Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 605/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 11. nóvember 2021, kærðu B og C, f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. ágúst 2021 um að synja beiðni kæranda um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 19. ágúst 2014, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Fram kom í bréfinu að samþykktin gilti á tímabilinu 7. júlí 2014 til 7. ágúst 2015. Með umsókn, dags. 27. ágúst 2015, var sótt um framlengingu á samþykkt Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga kæranda. Með bréfi, dags. 1. september 2015, var gildistími samþykktarinnar framlengdur til 31. desember 2016. Með beiðni, dags. 28. nóvember 2016, var sótt um áframhaldandi greiðsluþátttöku vegna tannréttinga kæranda og með bréfi, dags. 9. desember 2016, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku til 31. desember 2019. Óskað var áframhaldandi framlengingar í eitt ár með beiðni, dags. 12. febrúar 2020, og féllust Sjúkratryggingar Íslands á það. Með beiðni, dags. 27. september 2020, var sótt um framlengingu og kom fram í umsókninni að meðferð yrði lokið snemma árs 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. október 2020, var gildistími samþykktarinnar framlengdur til 1. apríl 2021 og var tekið fram í bréfinu að hann yrði ekki framlengdur frekar. Með beiðni, dags. 15. júlí 2021, var sótt um áframhaldandi framlengingu á samþykkt um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar kæranda. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu þeirri beiðni með bréfi, dags. 12. ágúst 2021, með vísan í fyrra bréf þar sem fram kom að gildistíminn yrði ekki framlengdur frekar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. janúar 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. janúar 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um áframhaldandi greiðsluþátttöku verði endurskoðuð og að greiðsluþátttaka til að ljúka meðferð hennar verði samþykkt.

Í kæru er greint frá því að D tannréttingasérfræðingur hafi verið í samskiptum við fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands hingað til og hafi unnið að því að ljúka tannréttingameðferð kæranda. Öll meðferð hennar hafi verið í samræmi við upphaflegar forsendur og með fullri greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji að fullar forsendur séu fyrir því að þessi lokaskref sem D leggi til séu eðlilegur frágangur eða rétt verklag við að ljúka þessu langa og flókna verki sem hafi verið mikið álag fyrir barnið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talinna tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar:

„1.     Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2.       Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3.       Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4.       Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Líta beri til þess að heimild í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt til samræmis við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar þeirra sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi ítrekað fjallað um mál kæranda á fundum sínum, síðast 16. júlí 2021 og 5. janúar 2022.

Fram kemur að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 15. júlí 2021, um áframhaldandi þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í umsókn segi meðal annars:

„Föst tæki hafa verið fjarlægð að mestu. Stúlku hefur verið vísað til  E (tannlæknis, innskot SÍ) til að bæta á horn 13 og 23 til að líkja eftir hliðarframtönnum (kærandi er með meðfædda vöntun á m.a. efri hliðarframtönnum og hafa efri augntennur, 13 og 23, verið færðar í stæði þeirra, innskot SÍ)...  Þegar E hefur lokið sínu þá verður gómplantabúnaður fjarlægður – stoðplata gerð og stoðbogi í neðri góm endurlímdur... Eftirstöðvar nú í lokafasa: 264.879 (kr., innskot SÍ) (sjá meðfylgjandi yfirlit aðgerða)“ 

Umsókninni hafi verið synjað þann 12. ágúst 2021 með vísan í svarbréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. október 2020, um lokaframlengingu til og með 1. apríl 2021.

Umsókn um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar kæranda hafi fyrst borist þann 7. ágúst 2014. Umsóknin hafi verið samþykkt þann 19. ágúst 2014.  Samkvæmt röntgenmynd frá 13. maí 2015 sé kærandi með meðfædda vöntun allra hliðarframtanna, 12, 22, 32 og 42 og eigi því rétt samkvæmt 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. 

Þann 28. nóvember 2016 hafi borist umsókn um áframhaldandi greiðsluþátttöku vegna tannréttinga. Í umsókn segi:

„Agenesis (meðfædd tannvöntun, innskot SÍ)... og smáar tennur.  Er komin með gómplantann og tengibúnað ásamt því að föst tæki hafa verið sett í báða góma. Mesialfærum nú tennur beggja góma og lokum þannig bilum og forðum ísetningu implanta. Þetta mun taka a.m.k. 3 ár og verður kostnaður frá deginum í dag 1.800.000.- “

Þann 19. desember 2016 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt áframhaldandi greiðsluþátttöku í þrjú ár, frá og með 28. nóvember 2016.

Þann 12. febrúar 2020 hafi enn borist umsókn um áframhaldandi greiðsluþátttöku í eitt ár. Í umsókninni segi meðal annars „Búið að... loka tannlausum bilum. Er í lokafrágangi á framtannasvæði.“ Í umsókninni hafi kostnaður við lok meðferðar verið áætlaður 800.000 krónur. Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt áframhaldandi greiðsluþátttöku til 31. desember 2020.

Þann 27. september 2020 hafi enn borist umsókn um framlengingu. Í henni segi meðal annars að meðferð muni ljúka snemma árs 2021. Þann 7. október 2020 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt áframhaldandi greiðsluþátttöku til og með 1. apríl 2021 og hafi jafnframt bent á að þar með lyki þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar kæranda.

Þann 15. júlí 2021, þremur og hálfum mánuði eftir að Sjúkratryggingar Íslands hafi hætt þátttöku í kostnaði við tannréttingameðferð kæranda, hafi borist enn ein umsókn um áframhaldandi þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað frekari greiðsluþátttöku með vísan í bréf stofnunarinnar frá 7. október 2020. Þessi afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá segir að það sé rétt, sem fram komi í kæru, að réttingatannlæknir kæranda hafi sent Sjúkratryggingum Íslands umsóknir vegna tannréttinga kæranda sem fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannmál hafi fjallað um og samþykkt til og með 1. apríl 2021. Það sé einnig rétt að Sjúkratryggingar Íslands hafi áður hafnað áframhaldandi greiðsluþátttöku í sambærilegri meðferð annars umsækjanda á þeim forsendum að meðferðin hafi ekki verið nauðsynleg í skilningi reglugerðar nr. 415/2013. Sjúkratryggingar Íslands séu því samkvæmar sjálfum sér í afgreiðslu beggja málanna.

Það veki hins vegar athygli Sjúkratrygginga Íslands að í kærunni sé fullyrt að meðferðin hafi verið kæranda að kostnaðarlausu. Allar samþykktir Sjúkratrygginga Íslands hafi verið á þá leið að Sjúkratryggingar Íslands myndu greiða 95% kostnaðar við nauðsynlega meðferð, sbr. 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt 95% kostnaðar við tannréttingar kæranda, alls 2.700.372 kr. (sem sé umtalsvert hærri kostnaður en stofnunin hafi greitt að meðaltali fyrir önnur börn með meðfædda vöntun tanna hjá öðrum réttingatannlæknum). Kærandi hefði því átt að greiða um 135.000 kr. samkvæmt samþykktum Sjúkratrygginga Íslands en hafi ekki gert það miðað við það sem fram komi í kærunni.

Þá er tekið fram að meðferð kæranda hafi byrjað með forréttingum árið 2012 og hafi lokið níu árum síðar. Á meðferðartímanum hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsóknir um greiðsluþátttöku og framlengingar umfram upphaflega áætlun árin 2014, 2015, 2016 og 2020. Einnig hafi verið samþykkt hækkun á meðferðarkostnaði úr 1,8 m.kr. í 3 m.kr.  Lokasamþykktin, sem hafi gilt til 1. apríl 2021, hafi verið í fullu samræmi við óskir tannlæknisins, en þegar enn ein umsókn um framlengingu og hækkun upphæðar, dags. 17. júlí 2021, hafi borist hafi henni verið hafnað þann 12. ágúst 2021. 

Kostnaður vegna meðferðar kæranda sé orðinn mun meiri og meðferðartíminn umtalsvert lengri en Sjúkratryggingar Íslands hafi að meðaltali samþykkt samkvæmt reglugerð nr. 451/2013 fyrir önnur börn með meðfædda vöntun tanna. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun byggist þó ekki síður á því að samkvæmt gögnum tannlæknisins sjálfs hafi meðferðinni verið lokið árið 2021. Myndir af lokagögnum sjúklingsins, teknar 23. júní 2021, sýni ótvírætt að þá hafi nauðsynlegri meðferð verið lokið, ekkert hafi verið athugavert við bit og tannstöðu og öllum bilum í tannbogunum hafi verið lokað.

Samkvæmt framansögðu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands, stutt af fagnefnd stofnunarinnar um tannmál, að nauðsynlegri tannréttingameðferð kæranda samkvæmt 1. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 451/2013, hafi verið eða hafi mátt vera lokið fyrir 1. apríl 2021.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Gildistíma samþykktarinnar var þrisvar breytt en með hinni kærðu ákvörðun frá 12. ágúst 2021 synjaði stofnunin beiðni um frekari framlengingu í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á rétt kæranda til að njóta áframhaldandi greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð sinni.

Í umsókn kæranda, dags. 7. ágúst 2014, er tannvanda hennar lýst svo:

„Agnesis 2+2 og 1-1. Undirbit. Settum upp álímda þensluskrúfu og framtogsbeisli í október 2012. Festingar límdar á 1+1 til að færa þær saman (gliðnaði við þenslu). Síðar er stefnt að því að leiða augntennur að miðju og nota þær sem hliðarframtennur. 13.08.13 föst tæki límd í neðri góm til að færa 2-2 saman og forðast þannig tannplanta á framtannasvæði neðri góms. Látum 3-3 svo skila sér mesialt. Límdar festingar á 03+03 til að geta lagfært 1+1 betur. Ekki hefur verið sótt um áður þar sem stúlka hefur verið búsett í F. Kostnaður frá því að hún var skráð á ný inn í landið er 93.690.-

Kostnaður við þennan hluta tannréttinga 400.000.-“

Í umsókn um áframhaldandi greiðsluþátttöku vegna tannréttinga kæranda, dags. 27. ágúst 2015, er tannvanda hennar lýst svo:

„Agnesis 2+2 og 1-1. Undirbit. 1+1 eru komnar í góða stöðu. Er með bitkubba á 1+1 til að halda bithæð. Er með festingar á 1+1 og 1-1 og vír á milli til að forða gleiðstöðu. 3+3 að skila sér. En bíðum frekari tannuppkomu. Skoða stúlku á ný eftir 3 mánuði og geri ráð fyrir að hefjast handa á ný eftir u.þ.b. 1 ár. Umsókn er útrunning og óskað er eftir framlengingu. Kostnaður frá síðustu umsókn er 242.124.- og geri ég ráð fyrir að fyrri áætlun standist og að kostnaður við þennan hluta verði 400.000.-“

Í beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 28. nóvember 2016, segir:

„Agenesis 2+2 og 1-1 og smáar tennur. Er komin með gómplantann og tengibúnað ásamt því að föst tæki hafa verið sett í báða góma. Mesialfærum nú tennur beggja góma og lokum þannig bilum og forðum ísetningu implanta. Þetta mun taka a.m.k. 3 ár  og verður kostnaður frá deginum í dag 1.800.000.-.“

Fram kemur í beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 12. febrúar 2020:

„Agenesis 2+2 og 1-1 og smáar tennur. Búið að mesialfæra allar tennur í báðum gómum og loka tannlausum bilum. Er í lokafrágangi á framtannasvæði. Er enn með opið bit og verið er að ganga frá rótaruppréttingu. Er með nokkuð flatan vangasvið, mun líklega ekki þarfnast kjálkaaðgerðar en meta á það þegar nær dregur lokum á frágangi framtanna. Foreldrar og stúlka vilja fyrst sjá hvernig ti ltekst með bróður hennar, […], en hann fór í framfærsluaðgerð í byrjun janúar 2020.

Tímabil umsóknar: 1 ár (án kjálkaaðgerðar)

Viðmiðunarupphæð: 800.000.- (án kjálkaaðgerðar)“

Í beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 27. september 2020, segir:

„Agenesis 2+2 og 1-1 og smáar tennur. Meðferð gengur vel og lítur allt út fyrir að henni ljúki innan tímamarka sem áður hafa verið gefin upp. Settar voru tungufælur á 11 og 21 v. opna bitsins og hafa þær skilað sýnu, bit hefur lokast. Til stendur að setja upp stoðtæki á bakhlið efri góms framtanna í byrjun nóvember. En neðri gómur er ekki alveg jafn langt kominn. En við munuð ljúka meðferð snemma árs 2021.

Viðmiðunarupphæð virðist hins vegar vera uppurin og er hér með óskað eftir hækkun þar á. Kostnaður til loka meðferðar 600.000“

Þá segir í beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 15. júlí 2021:

„Föst tæki hafa verið fjarlægð að mestu. Stúlku hefur verið vísað til  E til að bæta á horn á 13 og 23 til að líkja eftir hliðarframtönnum. Tekist hefur að loka öllum bilum með mesialfærslu með því að nota gómplanta sem móttak og losna þannig við alla implantagerð. Þegar E hefur lokið sínu þá verður gómplantabúnaður fjarlægður – stoðplata gerð og stoðbogi í neðri góm endurlímdur, en hann er nú límdur til bráðabirgða.

Eftirstöðvar nú í lokafasa: 264.879.-“

Með kæru fylgdi bréf D tannréttingasérfræðings til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2021, í kjölfar synjunar Sjúkratrygginga Íslands á frekari framlengingu, en þar segir:

„Álitaefnið var hvort nauðsynlegt væri að taka tillit til þess að barnajaxlar í stæði 75 og 85 eru yfirleitt töluvert stærri mesiodistalt en forjaxlar sem eiga koma í staðinn eftir tannskipti. Yfirleitt er þessi munur það lítill, ef fullorðinstennur eru í fullri stærð, að það kemur ekki að sök þegar implönt eru sett niður og er þá hægt að stækka krónuhlutann mesio-distalt svo ekki verði bil við snertifleti mesiodistalt.

Í aplasiutilfellum eru oftast nær aðrar aðstæður. Tennur eru oft smávaxnar. Smávaxnar tennur mynda mjög rýrt alveolarbein og þegar búið er að fjarlægja 05-ur og láta úrdráttarbil gróa þá segja mér vanir tannplantatannlæknar að erfitt sé að koma fyrir normal stærð af tannplanta í stæðið og velja þurfi grennri planta. Við það verður ómögulegt að fylla út í tannlausa bilið nema með risatönn sem byggð er á grannt implant. Í slíkum tilfellum hef ég boðið viðkomandi starfsfélögum að ef þeir komi tannplantanum fyrir í mesialhluta 05 úrdráttarbilsins og síðan þegar græðslu er lokið er komið fyrir bráðabirgðatönn á tannplantann, geti ég minnkað údráttarbilið með því að toga í jaxla, t.d. sexur og sjöur í neðri góm fram á við mesialt með tannplantanum. Við það verður bilið hæfilega stórt fyrir loka gervitönnina sem er smíðuð á implantið. Starfsfélögum mínum sem ég hef átt samskipti við hefur fundist þessi lausn á vandamálinu snilldarbragð til að losna við ofurvaxna gervitönn á grönnu implanti sem hættara er við broti og viðvarandi periovandamáli undir extenderuðum snertiflötum. Þessi viðbót við heildartannréttingameðferðina er oftast nær ekki nema nokkurra mánaða verk eftir að implantið er gróið, bráðabirgðatönnin er komin á sinn stað og tannréttingatækin eru oftast nær til staðar.

Sem varpar upp þeirri spurningu, er þetta nauðsynlegur aukaleggur í meðferðinni? Ég tel svo vera til að bjóða upp á besta mögulega frágang á tannréttingu og gervitannasmíði sem á að duga ungum eintaklingi ævilangt. Fagnefndin tók ekki undir sjónarmið mitt í meðferð […] og neitaði frekari aðstoð.

Ég er með fleiri slíka einstaklinga sem þarfnast slíkrar aðstoðar við frágang á 05-u bilum í neðri góm. Vildi senda ofangreindar línur til þess að fagnefndin vissi hvaða forsendur lægju að baki þessarar „auka“ tannréttingameðferðar. Í þeirri von um að fá jákvæðari viðbrögð í framtíðinni.“

Þá liggja fyrir í gögnum málsins röntgenmyndir af tönnum kæranda og ljósmyndir.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð kæranda. Hins vegar synjaði stofnunin um framlengingu á gildistíma samþykktarinnar þegar þess var óskað í fimmta sinn og kemur því til skoðunar hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja beiðninni.

Hvorki er í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar né í reglugerð nr. 451/2013 kveðið á um tímamörk á greiðsluþátttöku í tannréttingum. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemd við það að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í tannréttingum sé ekki ótímabundin. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin að meta verði sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hver gildistíminn skuli vera eftir því hversu umfangsmikil og tímafrek tannréttingameðferðin er hverju sinni.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga kæranda, dags. 7. ágúst 2014, er tímabil umsóknar ekki tilgreint en fram kemur að meðferð hafi byrjað í október 2012. Í samþykkt Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í tannréttingum kæranda, dags. 19. ágúst 2014, var gildistími samþykktarinnar 7. júlí 2014 til 7. ágúst 2015. Í umsókn um áframhaldandi greiðsluþátttöku, dags. 27. ágúst 2015, segir að beðið sé frekari tannuppkomu og gert ráð fyrir að hefjast handa á ný eftir um eitt ár. Sjúkratryggingar Íslands framlengdu gildistíma samþykktarinnar til 31. desember 2016. Í beiðni um framlengingu, dags. 28. nóvember 2016, er tekið fram að meðferðin muni taka að minnsta kosti þrjú ár og var þá gildistíminn framlengdur til 31. desember 2019. Með beiðni, dags.12. febrúar 2020, var óskað framlengingar um eitt ár og framlengdu þá Sjúkratryggingar Íslands gildistíma samþykktarinnar til 31. desember 2020. Enn var óskað framlengingar með beiðni, dags. 27. september 2020, og tilgreint að meðferð myndi ljúka snemma árs 2021. Sjúkratryggingar Íslands framlengdu gildistímann til 1. apríl 2021 og tóku fram að hann yrði ekki framlengdur frekar og kostnaðaráætlun réttingatannlæknis yrði ekki hækkuð frekar. Með beiðni, dags. 15. júlí 2021, var óskað framlengingar á gildistíma. Í beiðninni kemur fram að föst tæki hafi verið fjarlægð að mestu og tekist hafi að loka öllum bilum. Kæranda hafi verið vísað til tannlæknis til að bæta á horn tanna 13 og 23 til að líkja eftir hliðarframtönnum og að því loknu yrði gómplantabúnaður fjarlægður, stoðplata gerð og stoðbogi í neðri gómi endurlímdur. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu þeirri beiðni með vísan í fyrra bréf þar sem fram kom að gildistíminn yrði ekki framlengdur frekar.

Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda hafi byrjað með forréttingum árið 2012 og lokið níu árum síðar. Á meðferðartímanum hafi verið samþykkt hækkun á meðferðarkostnaði úr 1,8 m.kr. í 3 m.kr. og framlengingar að fullu í samræmi við óskir tannlæknis þar til beiðni, dags. 17. júlí 2021, hafi verið hafnað. Kostnaður vegna meðferðar kæranda hafi verið mun meiri og meðferðartíminn umtalsvert lengri en Sjúkratryggingar Íslands hafi að meðaltali samþykkt samkvæmt reglugerð nr. 451/2013 fyrir önnur börn með meðfædda vöntun tanna. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun hafi þó ekki síður byggt á því að samkvæmt gögnum tannlæknisins sjálfs hafi meðferðinni verið lokið árið 2021 og sýni myndir af lokagögnum sjúklingsins óvírætt að nauðsynlegri meðferð hafi verið lokið. Sjúkratryggingar Íslands hafi því talið að nauðsynlegri tannréttingameðferð kæranda samkvæmt 1. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 451/2013, hafi verið eða hafi mátt vera lokið fyrir 1. apríl 2021.

Í bréfi D tannréttingasérfræðings til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. febrúar 2020, gerir hann grein fyrir viðbótartannréttingameðferðinni. Hann telji þá meðferð nauðsynlega til að bjóða upp á besta mögulega frágang á tannréttingu og gervitannasmíði sem eigi að duga ungum einstaklingi ævilangt.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi verið með meðfædda tannvöntun allra hliðarframtanna 12, 22, 32 og 42 og smáar tennur sem hafi þarfnast mikillar tannréttingameðferðar. Tennur beggja góma hafa verið færðar og bilum lokað með notkun gómplanta, tengibúnaðar og fastra tæka. Í beiðni um framlengingu frá september 2020 kemur fram að meðferð verði lokið snemma árs 2021 og í beiðninni frá júlí 2021 segir að föst tæki hafi verið fjarlægð að mestu og að tekist hafi að loka öllum bilum. Þá liggja fyrir lokagögn frá tannlækni, dags. 23. júní 2021, þar sem myndir sýna að bit og tannstaða sé góð og öllum bilum í tannbogum hafði verið lokað. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála ljóst að nauðsynlegri tannréttingameðferð sé því lokið hjá kæranda.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála, í ljósi þess að nauðsynlegri tannréttingameðferð hafi verið lokið hjá kæranda þegar beiðni um framlengingu barst, dags. 15. júlí 2021, að ekki hafi verið heimilt að framlengja frekar samþykkt á greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni kæranda um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni A um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson