Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 358/2018

Miðvikudaginn 16. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðunTryggingastofnunar ríkisins frá 12. september 2018, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 4. júlí 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. ágúst 2018, var samþykkt endurhæfingartímabil frá X 2018 til X 2018. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 10. september 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. september 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærumál þetta varðar þá ákvörðun stofnunarinnar. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri að nýju með umsókn, dags. 16. október 2018, sem Tryggingastofnun ríkisins samþykkti með ákvörðun, dags. 24. október 2018, fyrir tímabilið X 2018 til X 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. október 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. október 2018, fór Tryggingastofnun ríkisins fram á frávísun málsins. Frávísunarkrafan var kynnt kæranda með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 22. október og 2. nóvember 2018. Með tölvupósti 15. nóvember 2018 hafnaði kærandi frávísunarkröfu stofnunarinnar. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um greiðslu örorkulífeyris verði endurskoðuð og að örorkulífeyrir verði veittur.

Í kæru kemur fram að þar sem fyrir liggi ítarlegt læknisvottorð og niðurstaða frá VIRK þá eigi Tryggingastofnun að samþykkja umsókn hans. Í læknisvottorði B, dags. X 2018, sé staðfest að hann sé með öllu óvinnufær og endurhæfing sé ekki tímabær. Samkvæmt niðurstöðu starfsgetumats VIRK, dags. X 2018, sé starfsendurhæfing hjá VIRK óraunhæf en lagt hafi verið til að sótt yrði um endurhæfingu á C eða D samhliða umsókn um örorku, fyrst og fremst til að ná betri heilsu og líðan. C hafi hafnað beiðni kæranda um endurhæfingu þar sem samkvæmt mati læknis sé hann í raun of veikur til að endurhæfing sé raunhæf.

Í athugasemdum kæranda við frávísunarkröfu Tryggingastofnunar ríkisins segir að allir þeir læknar sem kærandi hafi farið til, heimilislæknir, sérfræðingar og læknar hjá VIRK telji að endurhæfing sé ekki rétta úrlausnin fyrir hann heldur örorka þar sem starfsgeta hans sé engin.

Ástæða þess að kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri sé sú að endurhæfingartímabil hafi verið að renna út og honum hafi verið synjað um örorkumat. Þar sem kærandi viti að starfsgeta hans sé engin óski hann eftir því að beiðni hans um örorkumat verði aftur opnuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. október 2018, kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar um örorkulífeyri þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kærandi sé núna á endurhæfingarlífeyri og hafi verið á tímabilinu X 2018 til X 2018.

Í kjölfar kæru vegna ákvörðunar stofnunarinnar um synjun örorkumats hafi kærandi sótt um framhald á endurhæfingarlífeyri, dags. 16. október 2018, og hafi hann skilað inn læknisvottorði vegna endurhæfingarlífeyris, dags. X 2018, og yfirliti meðferðar hjá sjúkraþjálfara, dags. X 2018. Tryggingastofnun hafi tekið umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri til efnislegrar meðferðar og hafi nú óskað eftir endurhæfingaráætlun frá honum.

Þar sem kærumál þetta varði synjun um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd og að umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri sé nú til meðferðar hjá Tryggingastofnun sé farið fram á að málinu verði vísað frá úrskurðarnefnd að svo stöddu. Rétt sé að hafa í huga að einungis sé tímabært að meta örorku í þeim tilfellum þar sem endurhæfing sé fullreynd og að greiðslur örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar fari ekki saman með greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Telji úrskurðarnefnd ástæðu til þess að taka málið til efnislegrar meðferðar þá muni Tryggingastofnun skila inn efnislegri greinargerð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. desember 2018, segir að um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 48. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að enginn geti samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum og lögum um slysatryggingar almannatrygginga vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil nema annað sé þar sérstaklega tekið fram.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingu þann 4. júlí 2018 og hafi umsóknin verið samþykkt með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. ágúst 2018. Sú samþykkt hafi verið í gildi frá X 2018 til X 2018. Kærandi hafi svo sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 9. september 2018. Með bréfi, dags. 12. september 2018, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi ekki talið endurhæfingu fullreynda í tilfelli kæranda.

Kærandi hafi sent inn umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 16. október 2018 sem hafi verið samþykkt þann 24. október 2018, með gildistíma frá X 2018 til X 2019.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við afgreiðslu umsóknarinnar hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 10. september 2018, læknisvottorð, dags. X 2018, og starfsgetumat frá VIRK, dags. X 2018. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn hjá Tryggingastofnun, meðal annars meðfylgjandi endurhæfingargögn.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi verið að takast á við ýmis heilsufarsvandamál og sé vísað til meðfylgjandi læknisfræðilegra gagna hvað þau varði. Í gögnum, meðal annars læknisvottorðum og starfsgetumati VIRK, komi einnig afdráttarlaust fram að endurhæfing sé ekki fullreynd og að hún sé í gangi á þeim tímapunkti og einnig sé bent á frekari endurhæfingarúrræði sem Tryggingastofnun hafi samþykkt. Í gögnum frá VIRK sé meðal annars tekið fram að raunhæft sé að stefna að þátttöku á vinnumarkaði og kæranda sé leiðbeint um að koma sér upp sambandi við sálfræðing og sækja um á C og D. Talað sé um að starfsendurhæfing hjá VIRK geti svo verið raunhæf síðar.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. september 2018, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda. Vísað hafi verið til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hans. Sé þá horft meðal annars til greininga kæranda. Hann sé í endurhæfingu í dag og til standi að reyna frekari úrræði. Því hafi kæranda verið veittur endurhæfingarlífeyrir til X 2019.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Að lokum sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga. Kærandi njóti núna greiðslna endurhæfingarlífeyris og muni gera að minnsta kosti til X 2019.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. september 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Insúlínháð sykursýki með ótilgreindum fylgikvillum

Diabetic polyneurapathy (e10-e14+ with common fourth character 4)

Depressio mentis

Svefntruflun

Lumbago nos

Andleg vanlíðan“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„X ára karlmaður sem greindist með sykursýki X […] Var upphaflega greindur með […] og var meðhöndlaður með töflum. Hafði slaka blóðsykurstjórn, hætti að taka lyfin og var að lokum lagður inn á LSH í X. Hafði þá í raun öll einkenni og sögu sem samrýmdist sykursýki af tegund 1. Hefur verið á insúlínmeðferð síðan. […]

Í síðasta mánuði sótti hann um endurhæfingarlífeyri, sem hann er kominn á, en honum þó jafnframt sagt að hann sé í raun of veikur til að endurhæfing sé raunhæf á þessu stigi. Honum ráðlagt að sækja um örorkulífeyri, en að jafnframt verði send beiðni um endurhæfingu á C og D. […]“

Í vottorðinu kemur fram álit læknis á vinnufærni og horfur kæranda, þar segir:

„[Kærandi] er ennþá með öllu óvinnufær, en reikna verður með að hann komist í eitthvað betra líkamlegt ástand með bættri sykurstjórnun og betra mataræði. Augljóst er að hann þarfnast umtalsverðrar endurhæfingar, sem ekki er þó alveg tímabær ennþá. Bæði þarfnast hann meðferðar vegna sinna langvarandi verkja og hann þarfnast stuðnings og utanumhalds er varðar blóðsykurstjórnunina. Hann þarf einnig almenna styrkingu og þjálfun til að geta mögulega endurheimt eitthvað af starfsgetu sinni. Lyfjameðferð vegna þunglyndis og kvíðavandamála.

Beiðnir eru nú sendar bæði á C og D.“

Einnig liggur fyrir annað læknisvottorð B, dags. X 2018, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri og eru þar tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar, auk framangreindra sjúkdómsgreininga: […], anemia, unspecified og insúlínháð sykursýki með taugakvillum. Í samantekt segir:

„[Kærandi] hefur verið óvinnufær frá X, frá því hann lagðist inn á sjúkrahús vegna mjög slæmrar og illa kontroleraðrar sykursýki, […]. Hann er með talsverða fylgikvilla sykursýkingar, verst er þó neuropathia í ganglimum. Hann hefur heldur verið að braggast og ætti nú að geta farið í raunhæfa endurhæfingu.

Honum hefur fram að þessu verið synjað um bæði endurhæfingarlífeyri og örorkubætur, en ljóst er að hann er með öllu óvinnufær, en enduhæfing er nú orðin raunhæfur möguleiki.“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X 2018, segir að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf. Þá segir í matinu að það sé þó raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í almennum ráðleggingum varðandi vinnufærni segir:

„Halda áfram að sinna heilsunni og vinna að bata og koma sér upp sambandi við sálfræðing. Sækja um á C og D samhliða umsókn um örorku. Vera meðvitaður um Virk ef hann telur starfsendurhæfingu getað stutt hann á vinnumarkað síðar.“

Í tengslum við umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur lagði hann fram spurningalista vegna færniskerðingar þar sem hann svaraði spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og orkuleysis. Þá greinir kærandi frá því að hann hafi verið þunglyndur en hafi fengið lyf og sé því betri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki. Þá liggur fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri til X 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af fyrirliggjandi mati frá VIRK og læknisvottorði B, dags. X 2018, að starfsendurhæfing sé ekki fullreynd og að hún sé raunhæf í tilviki kæranda. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. september 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir