Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 392/2018

Miðvikudaginn 30. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. nóvember 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 23. ágúst 2018. Með örorkumati, dags. 1. nóvember 2018, var umsókn kæranda synjað. Kærandi hafði áður sótt um [...] með rafrænni umsókn 21. júlí 2018. Undir meðferð þessa kærumáls tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun, dags. 18. desember 2018, og samþykkti að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2018, barst krafa Tryggingastofnunar ríkisins um frávísun málsins með þeim rökum að stofnunin hafi tekið til efnislegrar meðferðar umsókn kæranda um [...], dags. 21. júlí 2018. Frávísunarkrafan var kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. nóvember 2018, og var óskað eftir afstöðu hans til kröfunnar. Með tölvupósti 4. desember 2018 bárust athugasemdir frá kæranda. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2018. Með tölvupósti 10. janúar 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. janúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Í kæru segir að kæranda hafi fundist að skoðunarlæknir hafi eingöngu spurt hann um andlega líðan en ekki hvernig skrokkurinn sé en kærandi hafi fengið mikil svimaköst eftir [...] í X. Hann sé alltaf með máttleysi og þreytu. Hann hafi verið [...] í X ár og annarri [vinnu] í X ár.

Í tölvupósti frá kæranda 4. desember 2018 kemur fram að kærandi hafi verið að hugsa um að sækja um [...] þar sem hann hafi talið sig hafa verið [...] í X ár en hann hafi hætt við [...]. Hann hafi haldið áfram með umsókn sína um örorku og hafi ekki verið sáttur við neitun stofnunarinnar. Heimilislæknir kæranda hafi komið honum að hjá B lækni á C og eftir þá skoðun hafi kæranda verið ráðlagt að sækja um örorku og endurhæfingarlífeyri þar sem hann hafi verið óvinnufær síðan í X [sic]. Læknir Tryggingastofnunar hafi eingöngu spurt kæranda um andlega líðan sem sé í lagi en það sé líkaminn sem sé að gefa sig. Verstur sé sviminn sem hann fái með mikilli ógleði. Kærandi hafi unnið síðustu X ár við [...] en hafi verið hættur að treysta sér að [...]. Kærandi hafi verið lagður inn á [sjúkrahús] í X í X en sé ekkert skárri. Einnig hafi hann farið í aðgerð á [...] en hann sé ekkert skárri eftir hana heldur. Þá hafi hann einnig farið í meira en X tíma hjá sjúkraþjálfara og sé sífellt þreyttur.

Í athugasemdum kæranda, sem bárust í tölvupósti 10. janúar 2019, kemur fram að það sé rétt með andlega hlutann, en líkaminn sé að gefa sig og verst sé þetta með svimann sem fari versnandi. Kærandi sé oft það slæmur að hann þurfi að ganga meðfram veggjum, sérstaklega þegar hann sé þreyttur. Kærandi sé hættur að þora að [...] og hafi það verið aðalástæðan fyrir því að hann hafi hætt að vinna. Kærandi sé alltaf þreyttur og þurfi að leggja sig einu sinni til tvisvar á dag. Kærandi hafi unnið í yfir X ár.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 27. nóvember 2018, segir að á meðan umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið til meðferðar hjá stofnuninni hafi þann 21. júlí 2018 borist umsókn hans um [...].

Eftir að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri hafi umsókn hans um [...] verið tekin til meðferðar og hafi nú verið óskað eftir frekari upplýsingum frá kæranda svo að hægt sé að ljúka þeirri meðferð.

Þar sem í gangi sé meðferð á umsókn kæranda um [...], sem ekki fari saman með greiðslu örorkulífeyris, fari stofnunin fram á að málinu verði vísað frá úrskurðarnefnd að svo stöddu með tilliti til 2. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Telji úrskurðarnefnd ástæðu til þess að taka kæruna til efnislegrar meðferðar áskilji stofnunin sér rétt til þess að skila inn efnislegri greinargerð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 18. desember 2018, kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar. Rétt sé að taka fram að við vinnslu greinargerðarinnar hafi verið farið yfir fyrirliggjandi gögn. Við ítarlegri skoðun gagna hafi það verið mat tryggingalæknis að þó að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þá uppfylli hann skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Mati stofnunarinnar hafi því verið breytt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótti um örorku og hafi niðurstaða örorkumats verið sú að synja honum um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í þessu tilviki hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2018, skoðunarskýrsla, dags. X 2018, og umsókn kæranda um örorku, dags. 23. ágúst 2018.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í þessu tilviki hafi kærandi fengið sjö stig í líkamlega hlutanum og eitt stig í þeim andlega og hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X árs gamall maður, [...]. Kærandi hafi veikst upp úr X þar sem hann hafi orðið [...]. Kærandi hafi fengið [...] greiningu. Einhver [...] hafi verið og hann verið meðhöndlaður með [...]. Kærandi kannist ekki við [...].  

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti ekki setið án óþæginda í meira en 30 mínútur og að hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og hafi honum því verið synjað um örorkulífeyri.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Engin ný gögn hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat, sem byggi á þeirri skýrslu, hafi verið í samræmi við gögn málsins. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru.

Í líkamlega hlutanum hafi kærandi einungis fengið stig fyrir að geta ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Önnur stig hafi kærandi ekki fengið fyrir líkamlega hlutann. Mat skoðunarlæknis sé í hverju tilviki fyrir sig mjög ítarlega rökstutt og í samræmi við gögn málsins. Miðað við skoðunarskýrslu sé kærandi nokkuð langt frá því að fá stig fyrir önnur atriði.

Í andlega hlutanum hafi kærandi fengið eitt stig stig fyrir það að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Í lið 1.1. sé reyndar hakað við nei, þar sem haka hafi átti við já. Um sé að ræða mistök, eins og sjá megi á rökstuðningi skoðunarlæknis og í samræmi við önnur atriði í andlega hlutanum. Í ljósi greininga og læknisvottorðs kæranda hafi verið farið sérstaklega yfir andlega hlutann í matinu af skoðunarlækni. Hvert og eitt atriði sé ítarlega rökstutt af skoðunarlækni. Geðheilsu kæranda sé lýst stuttlega þannig að hann hafi verið andlega hraustur og eigi mikil samskipti við fólk. Tryggingastofnun hafi farið vel yfir andlega hlutann í ljósi læknisvottorðs og telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ekki hægt að horfa fram hjá vel rökstuddu mati skoðunarlæknis.

Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 1. nóvember 2018, til grundvallar við örorkumatið. Stofnunin hafi farið ítarlega yfir skýrsluna í ljósi gagna málsins og telji hana í samræmi við þau, líkt og fram komi hér að framan. Ljóst sé að kærandi uppfylli ekki skilyrði örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda um að synja honum um örorkulífeyri hafa verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð hafi verið hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Rétt sé að minna á að kæranda hafi nú verið veittur örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. nóvember 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Undir rekstri málsins féllst Tryggingastofnun á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks frá 1. september 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Tryggingastofnun óskaði í upphafi eftir því að kæru yrði vísað frá þar sem stofnunin væri með til meðferðar umsókn kæranda um [...]. Frávísunarkrafan var borin undir kæranda og óskaði hann eftir að nefndin myndi úrskurða í málinu þar sem hann ætti ekki rétt á [...]. Á þessum tíma lá fyrir kæranleg ákvörðun í málinu, þ.e. synjun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri og örorkustyrk. Þá er réttur kæranda til að fá ákvörðunina endurskoðaða af úrskurðarnefnd velferðarmála skýr, sbr. 13. gr. laga um almannatryggingar og 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, og kærandi hefur lögvarða hagsmuni af því að fá úrlausn um þá ákvörðun. Með hliðsjón af framangreindu féllst úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfu Tryggingastofnunar og tók ákvörðunina til efnislegrar endurskoðunar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[...]

Háþrýstingur

Vítamín b12 deficiency

Dizziness and giddiness“

Þá segir í læknisvottorðinu um sjúkrasögu kæranda:

„Maður sem að veikist X þar sem hann [...] fær [...] greiningu, […]

Athafnir daglegs lífs:

Ekur bíl þokkaleg göngugeta sefur vel sinnir öllum heimilisstörfum eins og að skúra ryksuga elda. Kvartar undan [...].“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X og að vinnufærni muni ekki aukast. Í nánara áliti læknis á vinnufærni kæranda segir:

„[Kærandi] fær [...] tegund, skánar af meðferð, en er enn að fá köst þar sem hann er [...]. […]

[…] [M]iðað við einkenni algjörlega óvinnufær og í slysahættu bæði […]fellur á Romberg hér í skoðun. Miðað við menntun og aldur […] er það mitt mat að starfsendurhæfing sé óraunhæf .“

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema í 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra og að hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera X cm að hæð og um X kg að þyngd. Situr í ca 20 mínútur og þarf þá að standa upp og hreyfa sig. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Eðlilegar hreyfingar í öxlum en aðeins stirðleiki í þeirri hægri . Kemur þó hægri hendi aftur fyrir hnakka en fær þá verki Allt í lagi með þá vinstri. Handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vankvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vankvæða. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vankvæða. Eðlilegt göngulag og gengur á eðlilegum hraða. Gengur upp og niður stiga í viðtal án þess að halda sér í þó hann vilji helst styðja sig við en getur það auðveldlega án þess.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið hraustur og mikil samskipti við fólk.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrri saga um háan blóðþrýsting , hjartslættartruflanir, axlarmeinsemd bakverki og misst sjón á [...] auga […] Veiktist X með [...]. Greinist með [...]. […] Kvartar um [...]. […] Svimi máttleysi og þreyta að hefta hann mest. Andlega verið hraustur og mikil samskipti við fólk.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra. Augljóst er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála að um mistök skoðunarlæknis hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir: „Umsækjandi telur sig færan um það.“ Kærandi fær því ekki stig samkvæmt þessum lið samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. nóvember 2018, um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir