Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 234/2018

Miðvikudaginn 12. september 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. júlí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. mars 2018. Með ákvörðun, dags. 11. maí 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júlí 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. júlí 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2018. Viðbótargreinargerð, dags. 16. ágúst 2018, barst frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. ágúst 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.     

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar bætur.

Í kæru er vísað í vottorð B […]læknis, auk fyrirliggjandi gagna hjá Tryggingastofnun en þar sé vel rökstutt hvers vegna endurhæfing kæranda sé fullreynd í bili. Kærandi hafi verið frá vinnumarkaði síðan X og hún hafi farið í gegnum stíft og langt endurhæfingarferli sem hafi ekki skilað mælanlegum árangri. Í þrígang hafi verið sótt um rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar en án svara. Kærandi hafi verið metin með 75% örorku hjá lífeyrissjóði og einnig hjá VIRK. Síðasta greiðsla kæranda frá Tryggingastofnun hafi verið […] 2018. Kærandi sé […] með X  börn. Þetta sé búið að vera erfitt ferli og hafi áhrif á þau öll.

Í athugasemdum kæranda gagnrýnir hún að Tryggingastofnun hafi ekki tekið afstöðu til læknabréfs B frá 24. júní 2018. Það sé mat B að rekja megi sjúkdómseinkenni kæranda til þekktra afleiðinga [...] aðgerðar sem hún hafi farið í árið X. B sjái ekki fram á bata.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 11. maí 2018.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Í ákvæðinu segi:

„Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðað heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans og þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi, sem hafi lokið X mánuðum á endurhæfingalífeyri hjá Tryggingastofnun, hafi sótt um örorkumat með umsókn þess efnis 12. mars 2018. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og hafi kæranda verið vísað á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd í tilviki kæranda.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga 11. maí 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 12. febrúar 2018, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 12. mars 2018, umsókn kæranda, dags. 12. mars 2018, sérhæft starfsgetumat frá D dags. 13. mars 2018, ásamt starfsgetumati VIRK endurhæfingar, dags. 13. mars 2018.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé fædd árið X, sé að glíma við fjölþættan heilsufarsvanda sem lýsi sér í magavandamálum og ofnæmi sem meðal annars virðist hafa komið til vegna […]. Þá séu kvíða- og þunglyndiseinkenni til staðar ásamt stoðkerfisverkjavanda sem virðist hafa komið til í kjölfar X […] kæranda. Á þeim forsendum og í samræmi við gögn málsins hafi kærandi ekki verið talin uppfylla skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið hafi verið að enn væri hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda sem hafi átt góða atvinnusögu áður en hún [...]árið X. Á grundvelli gagna málsins hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar þann 11. maí 2018 talið við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu enn átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sbr. synjunarbréf stofnunarinnar, dags. 11. maí 2018, sem hafi jafnframt innihaldið rökstuðning stofnunarinnar. Þar komi meðal annars fram að kærandi hafi einungis lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri og því væri ekki tímabært að meta örorku í hennar tilviki.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Jafnframt vilji stofnunin benda á að þrátt fyrir að starfsgetumat frá VIRK endurhæfingu hafi legið fyrir í málinu þá eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings bendi stofnunin á að í fyrsta lagi sé VIRK endurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé og í öðru lagi þá hafi VIRK ekki veitt kæranda raunhæfa endurhæfingu heldur hafi VIRK talið að kærandi ætti við fjölþættan vanda að etja og að endurhæfing á þeirra vegum væri ekki raunhæf. Þá komi fram í læknisvottorði C, dags. 12. febrúar 2018, að hann muni annast uppbyggingu á þreki og þoli, andlegri heilsu og almennri líkamsfærni í samvinnu við sérfræðilækna eins og E geðlækni og F ofnæmislækni, auk sjúkraþjálfara sem séu sérhæfðir til að taka á fjölkvillum þeim sem hrjái kæranda. Að því sögðu hafi verið bent á að kærandi hafi einungis nýtt X mánuði af þeim endurhæfingarlífeyri sem væri í boði hjá stofnuninni og því væri möguleiki í tilviki kæranda að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri. Einnig sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, sú ábyrgð sé lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taka mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkumat og vísa aftur í endurhæfingu hafi verið rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggt á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fara ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin vilji taka fram að við yfirferð kærumálsins hafi einnig verið höfð hliðsjón af læknisvottorði B sem hafi fylgt kæru. Aftur á móti hafi áfram verið talið við heildstætt mat á máli kæranda að endurhæfing væri ekki fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var vottorð C læknis, dags. 12. febrúar 2018. Þar kemur fram það mat að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni muni aukast með tímanum. Tilgreindar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar kæranda:

„Depressio mentis post traumatica

ADD

Fibromyalgia mrg

[…]

Ofnæmi, […]

Exhaustio“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Eins og sjá má í meðfylgjandi gögnum frá Virk hefur almenn endurhæfing hjá þeim ekki megnað að koma A í vinuhæft ástand. Hún er alvarlega haldin af […]ofnæmi og með vaxandi öndunarfæravanda/skerðingu af þeim sökum. Er undir hendi F sem metur veikindi A mjög alvarleg. Sama að heyra á sérfræðingum Virk, en þar hefur A verið í endurhæfingarmeðferð lengi undanfarið. […]

A hefurverið í meðferð vegna ADD vanda hjá E lækni G. Vandi A hefur versnað á öllum vígstöðvum, hún er […]. Er í stuttu máli algerlega að fótum komin – getur ekki meira, ræður engan vegin við construeraða endurhæfingu ss. […]

Ég mun annast uppbyggingu á þreki og þoli, andlegri heilsu og almennri líamsfærni, í samvinnu við sérfræðilækna eins og E, sjúkraþjálfara sem eru sérhæfðir til að taka á fjölkvillum eins og hrjá A. Hún þar að komst á tímabundna örorku, ½ ár til að byrja með a.m.k. og verður í þéttum tengslum við okkur E lækni ásamt F Vandi A er mikill og flókinn og mjög alvarlegur, hún að þrotum komin – þrotin að kröftum til líkama og sálar. Þarf hvíld og rólega uppbyggingu í samvinnu við fyrrgreinda lækna, A hefur sjálf þessar óskir.“

Í nánara áliti C á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni hennar segir:

„Alvarlega veik X ára […] móðir. Hefðbundinendurhæfingarúrræði hafa ekki dugað til að auka alm. vinnugetu. Þarf nú tímabundna örorku til að ná vopnum sínum, hvílast og endurskipuleggja líf sitt allt. Hefur til þess góðan vilja og er sátt við að vera undir hendi okkar læknanna E og F.“

Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 24. júní 2018, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar kæranda:

„Þunglyndi

Abnormal reaction or late complication […]

[…]

Iron deficiency anaemia (járnskortu e61.1), D50

Vitamin d deficiency E55

Vitamin b12 deficiency anameia, unspecified D51.9+

Fibromyalgia, M79.0

Other spondylosis with radiculopathy, M45.2+“

Þá segir einnig í vottorðinu meðal annars:

„Hefur einnig glímt við minnisskort og hefur sá verið þess valdandi að hún hefur ekki getað haldið meðferð með B12 sprautum sem nauðsynlegt er og sennilega fengið meiri einkenni þunglyndis og minnistruflana. Hefur vegna [aðgerðarinnar] og [...] eflaust skort á […]. Hún hefur því [...] ástand sem kemur fram í bæði stoðkerfis- og taugaverkum, síþreytu og svefnvandamálum og skertri hreyfigetu til daglegra athafna.

[…] Einnig kroniskt therapi resistent þunglyndi, Hún er fleiri daga í senn svo þjökuð af kvíða og þunglyndi að hún verður að fá aðstoð við að […].

Einkennin eru orsökuð af efnaskiptatruflunum og þess eðlis að hún getur ekki unnið vegna þeirra og ekki verður séð fram á bata.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 10. febrúar 2018, segir að starfsgeta kæranda sé 25%. Þá segir að starfsendurhæfing sé fullreynd og að unnið hafi verið markvisst með alla þætti færniskerðingar sem talið sé að hamli starfsgetu kæranda. Í klínískum niðurstöðum segir meðal annars:

„Með mikil einkenni í formi verkja og orkuleysis. Einnig að fá verkjaköst. Má við litlu álagi. Að auki átt í erfiðleikum vegna […]ofnæmis undanfarin ár. […] Að auki þróað með sér […]óþol sem gerir henni mjög erfitt fyrir í daglegu lífi. Á í dag erfitt með að […], þarf að [...] og [...].

Mikil kvíða- og þunglyndieinkenni einnig til staðar. Inn á milli að fá daga þar sem hún á erfitt með að sinna athöfnum daglegs lífs og er að mestu rúmliggjandi. […]

Staðan í dag og horfur:

Samanber ofan langt frá vinnumarkaði. Verið í þjónustu Virk síðan í X. Þrátt fyrir endurhæfingarúrræði langt frá vinnumarkaði. Hefur einnig á köflum átt erfitt með að nýta sér endurhæfingarúrræði vegna […]ofnæmisins og […]óþolsins. Að mati undirritaðs því ljóst að frekari starfsendurhæfing er ekki raunhæf á þessum tímapunkti og þarf að ná meiri stöðugleika varðandi einkennin.“

Í greiningu D, dags. X 2017, segir í samantekt á niðurstöðum:

„X ára kona sem hefur glímt við þunglyndi frá X en hélt ágætri vinnuvirkni og var oft dugleg í líkamshreyfingu á fullorðinsárum. Síðustu X árin hafa komið stoðkerfisverkir og þeir versnað talsvert frá um X en þá var A nýlega orðin X barna móðir. Síðustu ár hafa verkir, orkuleysi, svefnleysi og andleg vanlíðan dregið úr virkni A. Hún missti vinnu sína X [...] og hefur ekki komist aftur í vinnu, er nú í þjónustu hjá Virk. Mat nú hjá D staðfestir vefjagigt, svefn er mjög slakur, þol er þokkalegt, gripstyrkur aðeins skertur en jafnvægisstyrkur mjög slakur. Vöðvapenna er mikil. Þyngd er X. Geðrænt mat bendir til yfirstandandi geðlægðar með miklum einkennum og þá eru teikn um margar fyrri geðlægðarlotur. Einnig eru mikil kvíðaeinkenni og teikn um yfirstandandi felmtursröskun, [...] og mikla félagsfælni. Streitueinkenni eru  mikil og einkenni áfallastreitu talsverð. Verkjaaðlögun er slök, verkjakvíði mjög mikill. Þreytueinkenni eru mikil og einnig einkenni heilaþoku. Samkvæmt sjálfsmati eru lífsgæði afar slök og sjálfstraust lélegt.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og að hún hafi verið greind með alvarlegt þunglyndi, áfallastreituröskun, ofsakvíða, ADHD, nokkrar kvíðaraskanir og grun um persónuleikaröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrirliggjandi læknisvottorði C segir að kærandi sé óvinnufær og að hefðbundin endurhæfingarúrræði hafi ekki dugað til að auka almenna vinnugetu. Fram kemur að kærandi þurfi tímabundna örorku til að ná vopnum sínum, hvílast og endurskipuleggja líf sitt. Fram kemur að læknirinn muni annast uppbyggingu á þreki og þoli, andlegri heilsu og almennri líkamsfærni. Í vottorði B segir að einkenni kæranda séu orsökuð af efnaskiptatruflunum og séu þessi eðlis að hún geti ekki unnið vegna þeirra. Ekki verði séð fram á bata. Þá horfir nefndin til þess að í starfsgetumati VIRK segir að starfsendurhæfing sé fullreynd. Með vísan til framangreinds og með hliðsjón af eðli veikinda kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing með starfshæfni að markmiði sé fullreynd í tilviki kæranda að svo stöddu. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir