Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 445/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júlí 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 6. júlí 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2021. Með bréfi, dags. 2. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. október 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 20. október 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að endurhæfing sé fullreynd en að endurhæfing muni ávallt halda áfram. Hins vegar sé það kerfi, sem sé í boði fyrir slíka endurhæfingu fyrir kæranda sem einstakling, ekki hentugt. Læknar kæranda séu staðfastir í því að endurhæfing muni ekki skila sér í bættum hag fyrir hann, heldur afturför. Kærandi sé að stunda nám við B á starfsbraut og stefni á útskrift af myndlistarbraut.

Kærandi sé næstum X ára gamall og hafi sínar greiningar sem valdi því að hann virki ekki eins og „normið“ geri ráð fyrir. Kærandi sé í liðveislu sem hafi skilað árangri við að umgangast aðra. Skólinn hafi leitt kæranda áfram í að þróa hans félagsfærni. Kærandi eigi C hund sem sýni honum skilyrðislausa ást en kærandi sé hvorki fær um að sjá um sig sjálfur né að búa einn. Kærandi sé með andlegan þroska sem sé langt undir hans jafnöldrum. Kærandi eigi erfitt með að umgangast fólk, honum líði illa í margmenni og hávaða. Þessi atriði séu hluti af hans einkennum sem fylgi hans greiningu. Móðir kæranda keyri hann til og frá skóla þar sem ferðaþjónusta fatlaðra hafi verið of flókin og óáreiðanleg, sérstaklega í Covid. Kærandi sé algjörlega háður innkomu móður sinnar og hennar umhyggju. Grunnréttindi kæranda séu hér skert og tækifæri hans til þess að eflast vonandi meira og geta vonandi orðið virkur samfélagsþegn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 6. júlí 2021. Með örorkumati, dags. 15. júlí 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans vegna þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Gert hafi verið umönnunarmat vegna kæranda fram að 18 ára aldri og hafi þar verið um að ræða mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, til 31. desember 2019, sbr. umönnunarmat, dags.15. september 2017.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 15. júlí 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. júlí 2021, læknisvottorð D, dags. 29. júní 2021, og svör kæranda við spurningalista frá 1. júlí 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 29. júní 2021, og því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 1. júlí 2021.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja honum um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júlí 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð D, dags. 29. júní 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Obesity due to excess calories

Asperger‘s syndrome

Other pervasive developmental disorders

Asthma

Miðlungs geðlægðarlota]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„X ára piltur sem greindist via Greiningarstöð með Asperger syndrome. Er einnig með þroskaröskun og offituvanda með metabol syndromi. Er einnig með astma.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Ungur maður sem nú er X ára og hefur verið til meðferðar ýmissa barnalækna gegnum árin en þó einkum E barna- og unglingageðlæknis undanfarin amk 6 ár. Sjúkrasaga hans er í stórum dráttum sú að hann var greindur með einhverfurófs heilkenni á Þroska- og hegðunarstöð. Hann hafði alla tíð átt erfitt með að aðlagast félagslega og haft tilhneigingu til að einangra sig heima. Hefur einnig m.a. verið mjög viðkvæmur fyrir öllu áreiti og hávaða. Lengi glímt við þyngdarvandamál og einnig átt við tilfinningaerfiðleika að stríða. Verið til mefðf. hjá F barnalækni vegna ofþyngdarvanda og einnig G vegna efnaskiptavillu. Er því á Glucophage ásamt öðrum lyfjum. Mikið verið fjarverandi úr skóla vegna veikinda. Borið á andlegri vanlíðan, dpurð og er á Sertral og vegna þunglyndiseinkenna hefurlyfjaskammturinn aukinn upp í 100 mg með góðum árangri. Þyngdin enn vandamál.

Hans erfiðleikar hafa uppfyllt greiningarviðmið fyrir þunglyndi. Leitað hefur verið úrræða gegnum einhverfusamtökin og félagsþjónustu H.

Hann er með mjög skerta félagslega getu og ræður ekki við nein meiri samskipti við annað fólk þrátt f. að reynt hafi á ýmsa vegu að hjálpa til með það, þá hefur það ekki gengið og engar líkur á að slíkt muni ganga. Eini vinur hans er C hundurinn hans. Nánast ekkert getað komið nálægt vinnu. Reynt var að setja hann í afar einfalt starf [...] sem gekk engan veginn. Er á starfsbraut B í myndlist. Er nokkuð hagur í höndunum; teiknar og málar en ljóst að það verður honum ekki lífsviðurværi. Vantar mjög upp á alla dómgreind og félagsfærni. Móðir hefur nú fengið liðveislu f. hann hjá H og er í sjúkraþjálfun auk námsins á starfsbrautinni og það er það sem hann sýslar með nú.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Kemur afar sérstaklega fyrir. Nær ekki augnsambandi, forðast snertingu og fólk. Segir fátt. Ekkert frumkvæði í viðtali og endurspeglar vel hans forðunarmynstur þar sem hann dregur sig undan öllum félagslegum samksiptum sem hann getur. Eini vinur hans er C hundur sem hann á. Á enga vini.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Í athugasemdum segir:

„Fer eindregið fram á fulla örorku A til handa. Tel alfarið óraunhæft að reyna starfsendurhæfingu hjá þessum unga manni.

Hann myndi aldrei ráða við slíkt. Hann er á starfsbraut í framhaldsskóla og lýkur henni vonandi. Ef farið væri að pressa frekar á starfsendurhæfingu, t.d. VIRK er í mínum huga og þeirra er að standa augljóst að það traust og framgangur sem þó náðst hefur myndi allur tapast. Það myndi þýða að hann myndi einangra sig enn frekar en orðið er.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá Aspergerheilkenni, asthma, efnaskiptavillu, ofþyngd og þroskaröskun. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Einnig greinir kærandi frá vandamálum í tengslum við tal, sjón, heyrn, stjórn á hægðum og þvaglátum. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hann sé með þunglyndi, depurð og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði D kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir