Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 269/2018

Miðvikudaginn 10. október 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. júlí 2018, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar [...] með þeim afleiðingum að hún fór úr axlarlið. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 18. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júlí 2018. Með bréfi, dags. 30. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X 2018, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið [...] með þeim afleiðingum að hún hafi farið úr axlarlið. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júní 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D læknis.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Greint er frá því að eftir slysið hafi kærandi leitað til heilsugæslustöðvarinnar á E og kvartað undan eymslum og stirðleika í [...] öxl en við skoðun þann X hafi komið í ljós töluverð hreyfiskerðing í axlarliðnum. Kærandi hafi þá verið send í röntgen sem hafi sýnt að axlarkúlan virtist sitja eðlilega í lið en svolítið lágt.

Kærandi hafi aftur leitað til heimilislæknis þann X og hafði þá hafið störf á ný en hafi við minnsta álag fundið að það smylli í öxlinni með miklum sársauka. Við skoðun hafi hún átt erfitt með að lyfta [...] handlegg. Hún hafi því í framhaldinu verið send í segulómskoðun á [...] öxl sem hafi sýnt áverka á liðskál þar sem beinbiti hafi verið laus frá framkanti liðarins en einnig hafi verið skemmd á liðhöfði að aftan og hafi hún verið greind með Bony Bankart og Hill-Sachs áverka sem hafi staðfest að hún hefði orðið fyrir liðhlaupi í slysinu. Það hafi virst vera trosnun í herðablaðsgrófarvöðvasin og svolítill bjúgur. Ofan- og neðankambsvöðvasinar hafi verið heilar en vökvasöfnun í axlarliðnum.

Þann X hafi verið gerð tölvusneiðmynd af öxlinni sem hafi sýnt grunna skemmd aftan í liðhöfða og hafi verið staðfest áðurnefnd greining, þ.e. Bony Bankart og Hill-Sachs áverka. Hún hafi samdægurs farið í skoðun hjá F bæklunarskurðlækni í G sem hafi talið nauðsynlegt að framkvæma aðgerð á öxlinni.

Þann X hafi verið framkvæmd aðgerð af þeim H og I. Við speglun á [...] axlarlið hafi komið í ljós stór skaði á fremri liðbrún með broti á beini. Liðbönd hafi verið laus frá en sinar og brjósk hafi verið að öðru leyti í lagi. Í aðgerðinni hafi liðkanturinn verið lagaður og liðpoki þrengdur.

Þá segir að kærandi hafi komið í endurkomu eftir aðgerð þann X og hafi H skrifað upp á beiðni um sjúkraþjálfun. Í annarri endurkomu til H þann X hafi kærandi verið tekin til skoðunar og hún send í taugaleiðnipróf sem hafi verið framkvæmt þann X en þar hafi ekki verið sýnt fram á taugaskaða. Í lokavottorði H hafi hann talið að kærandi hefði orðið fyrir alvarlegum áverka á [...] öxl með beináverka og liðhlaupi. Hann hafi talið að kærandi mætti búast við því að fá slitgigt í öxlina fyrr en ella vegna þess að áverki hennar bryti upp hluta af liðskál og brjóski.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu og meðferð hjá sjúkraþjálfara í G og á E síðan slysið varð.

Fram kemur að kærandi [...] og hafi unnið samhliða því sem [...] á J og á E. Þá hafi hún klárað nám í [...] við K vorið 2018 sem sé aðalstarf hennar nú auk [...]. Þau verkefni sem hún vinni við sem [...] séu margvísleg en hún þurfi að […] mestallan daginn. Sumum verkefnum geti kærandi ekki sinnt vegna verkja frá öxl og handlegg, til dæmis að [...]. Þá eigi hún erfiðara með að stunda ýmis störf á [...] sem hún hafi verið vön að gera og ekki getað sinnt áhugamálum sínum eins og áður, til dæmis að [...]. Hún eigi erfitt með að vinna upp fyrir sig og fái verki í öxl og niður í handlegg við minnsta álag. Þá sé öll seta mjög slæm fyrir einkenni hennar og hafi einkennin eftir slysið haft áhrif á svefn hennar. Af framangreindu sé ljóst að afleiðingar slyssins hafi haft veruleg áhrif á daglegt líf og lífsgæði kæranda. 

Bent er á að í niðurstöðukafla matsgerðar D tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi verið metin með 8% varanlega læknisfræðilega örorku og hafi miskatöflur örorkunefndar verið hafðar til hliðsjónar við matið. Þar hafi verið talið að einkenni kæranda væru best talin samrýmast liðum VII.A.a.2. í töflunum. Með vísan til þess hafi matsmaður talið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið hæfilega metin 8% (átta af hundraði). Hins vegar hafi matsmaður misritað fyrir neðan að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri 5% og hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið mið af þeirri prósentutölu við ákvörðun sína. Kærandi gagnrýni verklag Sjúkratrygginga Íslands við ákvörðunartöku í málinu þar sem bersýnilega hafi ekki verið farið yfir umrædda matsgerð heldur hafi ákvörðunin eingöngu verið byggð á feitletraðri prósentutölu sem matsmaður hafi gefið upp aftast í matsgerð sinni.

Þrátt fyrir að tekið sé mið af heimfærslu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands til miskataflna örorkunefndar, þ.e. 8% varanlega læknisfræðilega örorku, þá telji kærandi að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hún finni fyrir í dag. Kærandi telji að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands geri of lítið úr einkennum hennar eftir umrætt slys með því að heimfæra einkenni hennar undir lið VII.A.a.2. Hún finni fyrir daglegum verkjum frá [...] öxl með töluverðri hreyfiskerðingu og þrálátum seiðingi, kláða og náladofa sem hún telji benda til taugaskemmda. Þá bendi kærandi á að þótt hún hafi stundað sjúkraþjálfun frá slysi með nokkrum árangri þá sé sá árangur ekki til langtíma því að hún falli alltaf í sama farið. Þá hafi matsmaður ekki gert ráð fyrir því í niðurstöðu sinni að kærandi gæti þurft að gangast undir frekari aðgerðir vegna snemmbúins slits frá öxl vegna þeirra áverka sem hún hafi hlotið í slysinu.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar hjá vátryggingafélagi en með matsgerð C læknis, dags. X 2018, hafi kærandi verið metin með 15% varanlega læknisfræðilega örorku og matsmaður hafi heimfært undir lið VII.A.a.8. í miskatöflum örorkunefndar. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið alvarlegan áverka á [...] öxl þar sem brotið væri inn í liðskálina sem auki líkur á sliti í öxlinni. C hafi þá miðað læknisfræðilega örorku við að gera þurfi í framtíðinni aðgerðir vegna slits í liðnum. Þá hafi hann bent á að kærandi hafi nú talsverð einkenni frá öxlinni. Kærandi telji að matsgerð C komist mun nær því að lýsa þeim einkennum sem hún búi við í dag. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð sem kærandi telji betur til þess fallna að notast við við mat á læknisfræðilegri örorku sinni, þ.e. 15%.

Með vísan til framangreinds krefjist kærandi að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Þá segir að í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af bæði matslækni og tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi vísi til þess að misritun hafi átt sér stað í matsgerð D læknis um miskastig, dags. X 2018, þar sem í niðurstöðukafla matsgerðarinnar komi fram að læknisfræðileg örorka sé metin 8% (átta af hundraði) en þar fyrir neðan sé að finna feitletraðan texta þar sem segi að varanleg læknisfræðileg örorka sé 5%.

Þó telji kærandi að þrátt fyrir misritun í matsgerð sé læknisfræðileg örorka kæranda of lágt metin. Til stuðnings þessu vísi kærandi til matsgerðar C læknis, dags. X 2018, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka sé metin 15%. Kærandi telji að miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram koma í matsgerð C læknis.

Í viðtali við D matslækni komi meðal annars fram að kærandi hafi lent í slysi X við vinnu sína þegar hún hafi [...]. Hún hafi við slysið fengið  áverka á [...] öxl og gengist undir aðgerð vegna hans þann X.

Viðtal og læknisskoðun hafi farið fram þann X. Aðspurð um einkenni sín hafi kærandi lýst að hún búi við verki og hreyfiskerðingu í [...] öxl. Hún geti gert flesta hluti en hafi þó ekki fulla færni. Þá hafi hún lýst dofa á axlarsvæðinu og pirringi og hafi verið í sjúkraþjálfun hjá G og á E. Þá hafi komið fram að hún hafi ekki [...] eftir slysið. Viðtali sé lýst á þann hátt að kærandi komi vel fyrir og hafi gefið greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess. Um verkjasvæði hafi hún bent á [...] öxlina. Um skoðun í kjölfar viðtalsins hafi komið fram að ekki væri að sjá neinar rýrnanir eða aflaganir á axlarliðum og ör vel gróið. Kærandi hafi getað haldið höndum fyrir aftan hnakka. Um hreyfiferla hafi komið fram:

Þá hafi verið væg eymsli yfir lyftihulsu og axlarhyrnulið […] megin og álagspróf verið neikvætt beggja vegna.

Matslæknir hafi talið ljóst að ekki væri að vænta neinna breytinga á einkennum í framtíðinni svo að heitið gæti. Þá hafi matslæknir talið að fyrri saga ætti ekki þátt í þeim einkennum sem kærandi búi við í dag og lýst hafi verið í skoðun. Það hafi verið álit matslæknis miðað við eðli áverkans og afleiðingar að hann samrýmdist lið VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar.  

Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, hafi komið fram í viðtali þegar kærandi hafi verið spurð um einkenni sín að hún finni fyrir vægum verkjum og þreytu í [...] öxl. Þá geti hún ekki legið lengi á öxlinni og eigi erfitt með alla vinnu ofan axlarhæðar. Þá sé hún með dofa á axlarvöðvasvæði í húðinni og reki það til aðgerðarinnar. Þá eigi hún erfiðara með [...] af hræðslu við að fá nýjan áverka.

Viðtal og skoðun læknisins hafi farið fram X 2018. Við skoðun hafi komið fram að kærandi væri aðeins rýrari um [...] axlargrind. Þá hafi [...] upphandleggur mælst X cm en sá [...] X cm og virtist sem meiri bjúgur væri á [...] handlegg. Þá hafi komið fram að kærandi nái 180⁰ lyftu handleggs fram á við og 150⁰ út á við. Innsnúningur sé skertur í [...] öxl miðað við [...] og muni 10 cm hvað hún kom [...] þumli lakar upp á bak að aftan. Þá hafi útsnúningur verið skertur en að hún hafi komið hendi aftur fyrir höfuð. Þá hafi komið fram að kærandi hafi lýst óþægilegri tilfinningu á svæði ca. 10x9 cm yfir axlarvöðvum og hafi læknirinn talið að um of mikla tilfinningu (hyperesthesiu) væri að ræða.

Matslæknir hafi talið að kærandi hafi orðið fyrir áverka á [...] öxl við slysið. Við það hafi hún fengið áverka á liðskál sem aðgerð hafi verið gerð á þann X. Búi hún við væga hreyfiskerðingu og ofurnæmi í húð í kjölfar þess. Þá hafi komið fram að læknirinn hafi talið áverkann alvarlegan að því leyti að brotið hafi verið inn í liðskálina og að það muni auka líkur á sliti í öxlinni. Þá hafi komið fram í samantekt og áliti læknisins að við mat á miska miði hann við að gera þurfi aðgerðir í framtíðinni vegna slits í liðnum og telji því lið VII.A.a.8. eiga við í miskatöflum um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda.  

Þá segir að við samanburð á mati D læknis og C læknis sé lýst svipuðum einkennum og skoðun hafi farið fram með sambærilegum hætti. Skoðun D læknis hafi farið fram X 2018 en skoðun C læknis hafi farið fram X 2018, eða tæpum mánuði síðar. Þegar komi að samantekt og áliti læknanna um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins sjáist að þeir séu ósammála. Í lið VII.A.a.2. sé lýst einkennum með daglegum verk með vægri hreyfiskerðingu en í lið VII.A.a.8. sé miðað við að afleiðingarnar séu gerviliður í öxl. Mismunur þessi virðist ráðast af því að í matsgerð C læknis sé gert ráð fyrir að kærandi þurfi í framtíðinni að gangast undir frekari aðgerðir vegna slits í öxlinni. 

Í kjölfar kæru hafi Sjúkratryggingar Íslands haft samband við D matslækni þar sem óskað hafi verið eftir skýringu á misræmi í matsgerð hans um ritun á miskastigi í niðurstöðukafla matsgerðarinnar. Í matsgerðinni hafi komið fram í niðurstöðukafla að varanlegar afleiðingar slyssins yrðu metnar til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku (átta af hundraði) með vísan í lið VII.A.a.2. en fyrir neðan línu þess kafla hafi verið ritað með feitletrun að varanleg læknisfræðileg örorka væri 5%. Með tölvupósti 23. ágúst 2018 hafi D læknir staðfest að um misritun hefði verið að ræða og að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna afleiðinga slyssins væri metin 8% eða átta af hundraði. Það sé og hafi verið afstaða Sjúkratrygginga Íslands að forsendum matsgerðar hafi verið rétt lýst og því séu Sjúkratryggingar Íslands sammála um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé hæfilega metin 8% (átta af hundraði) og að þau einkenni sem kærandi búi við nú séu rakin til slyssins X.         

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á það með kæranda að niðurstaða stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku sé röng að öðru leyti. Það hafi verið mat stofnunarinnar að forsendum matsins hafi verið rétt lýst í matsgerð D læknis frá 26. febrúar 2018 en þar segi að kærandi búi við hreyfiskerðingu og daglega verki. Í miskatöflum örorkunefndar séu útlimaáverkar á axlir og upphandlegg tilgreindir í lið VII.A.a. Þar séu áverkar flokkaðir eftir alvarleika. Sá liður er D læknir vísi til sé liður 2 þar sem daglegur verkur með hreyfiskerðingu sé metinn til 8 stiga miska. C læknir vísi hins vegar í matsgerð sinni til liðs 8 þar sem gerviliður í öxl sé metinn til 15 stiga miska. Áverkar kæranda séu, eins og áður hafi komið fram, daglegir verkir frá [...] öxl auk hreyfiskerðingar sem samrýmist lið VII.A.a.2. í áðurnefndum miskatöflum. Sjúkratryggingar Íslands hafni því að miða eigi við lið 8 þar sem um framtíðarspá læknisins sé að ræða og engin fullvissa um að kærandi muni fá gervilið í öxl. Þá sé kærandi ekki með áverka sem samrýmist því að setja þurfi gervilið í öxl í nánustu framtíð og engum slíkum ábendingum sé lýst í skoðun hjá lækni á matsfundi. Sjúkratryggingar Íslands hafni einnig fullyrðingu í kæru um að taugaskemmdir hafi verið vanmetnar af tryggingalækni en kærandi hafi gengist undir taugaleiðnipróf hjá L að beiðni H aðgerðarlæknis kæranda þann X og hafi niðurstöður þess verið eðlilegar og ekki sýnt fram á neina taugaskaða.

Þá sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku eða 8% (átta af hundraði). Við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku. Að öllu virtu beri að staðfesta ákvörðun stofnunarinnar að öðru leyti. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 17. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%. Í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar kemur fram að um misritun hafi verið að ræða í matsgerð D læknis, sem sé grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, og að rétt mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda sé 8%. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var ákveðið að bíða eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar varðandi uppgjör.

Í læknisvottorði M heilsugæslulæknis, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„A hafði strax sambanda við mig á vakt slysdag, X:

„Var að [...]. Mjög slæm af verk í [...] öxlinni og grunar að hún hafi farið úr liði. Kom sér inn í bíl og fann sér stellingu sem hún var þolanleg í.

Ég gat ekki séð hana þarna strax þar sem ég var í útkalli og hringi í hana klst. seinna og var þá orðin mikið betri og gat lyft handlegg yfir höfuð. Ákv. að sjá hvernig hún verður á morgun. Ráðl. bólgueyðandi og verkjalyf fyrir nóttina.“

Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„A gefur upp að hún sé X cm á hæð og X kg að þyngd og að hún sé rétthent. Hún kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hún er aðeins rýrari um [...] axlargrindina en [...]. Hún er með X cm skurð framan á [...] öxl. [...] upphandleggur mælist X cm en sá hægri X cm og virðist vera aðeins meiri bjúgur á [...] handlegg. Hún nær 180° lyftu handleggs fram á við og 150° út á við. Innsnúningur er skertur í [...] öxl miðað við [...] og munar 10 cm hvað hún kemur [...] þumli lakar upp á bak að aftan. Útsnúningur er skertur en hún kemur hendi aftur fyrir höfuð. Hún lýsir óþægilegri tilfinningu á svæði ca. 10x9 cm yfir axlarvöðvanum og virðist um hyperesthesiu þ.e.a.s. of mikla tilfinningu að ræða.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„A varð fyrir áverka á […] öxl þegar [...] handlegginn. Í ljós kemur áverki á liðskál og var framkvæmd opin aðgerð vegna þess þann X. Var A síðan í meðferð hjá sjúkraþjálfurum. Hún er í dag með talsverð einkenni frá öxlinni. Við skoðun er hún með væga hreyfiskerðingu og ofurnæmi í húð utan á axlarvöðva. Áverkinn alvarlegur í eðli sínu að því leyti til að brotið er inn í liðskálina og eykur það líkur á sliti í öxlinni. Miðast læknisfræðileg örorka (miski) við að gera þurfi í framtíðinni aðgerðir vegna slits í lið.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 15% (15 miskastig). Er þá miðað við lið VIIAa liður 8 í miskatöflu Örorkunefndar.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Hún er í meðalhæð og meðalþyngd. Göngulag er eðlilegt. Situr eðlilega í viðtalinu. Kveðst vera rétthent. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Aðspurð um verkjasvæði bendir hún á [...]öxl.

Við skoðun á axlarliðum er ekki að sjá neinar rýrnanir eða aflaganir. Sjö cm langt vel gróið ör er í yfir axlarliðnum. Hún getur haldið höndum fyrir aftan hnakka.

Væg eymsli eru yfir lyftuhulsinni [...] megin sem og axlarhyrnulið. Álagspróf er neikvætt beggja vegna.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli axlarliðhlaup [...] megin en einnig skemmd í liðskál. Hún gekkst undir opna aðgerð þar sem þetta var sett saman. Eftir aðgerðina var hún í sjúkraþjálfun um alllangt skeið með góðum árangri. Meðferð og endurhæfingu telst hins vegar lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.2. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að [...] með þeim afleiðingum að hún fékk áverka á axlarlið. Myndgreiningarrannsóknir leiddu í ljós áverka á liðskál, sem talinn er ummerki um liðhlaup, og þurfti að lagfæra hann með skurðaðgerð. Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, kemur fram að kærandi sé með talsverð einkenni frá [...] öxl, væga hreyfiskerðingu og ofurnæmi í húð utan á axlarvöðva. Brotið sé inn í liðskálina, sem auki líkur á sliti í öxlinni, og við mat á miska miðar C við að gera þurfi í framtíðinni liðskiptaaðgerð vegna slits í lið. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X 2018, hlaut kærandi axlarliðhlaup [...] megin í slysinu en einnig skemmd í liðskál.

Lýsingum beggja matsmanna á ástandi kæranda ber að því leyti saman að báðir lýsa daglegum verkjum kæranda en hreyfigetu í axlarliðnum með vel yfir 90° fráfærslu (abduction). Um það ástand á við liður VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar, daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu, sem metinn er til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Næstu liðir töflunnar fjalla um ástand með meiri hreyfiskerðingu sem ekki á við í tilfelli kæranda. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi hvorki þurft að gangast undir ísetningu gerviliðs í öxlina né að slík aðgerð sé fyrirhuguð á næstunni. Því á ekki við að nota þann lið töflunnar sem fjallar um gervilið í öxl, enda telur úrskurðarnefnd velferðarmála að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku eigi að miða við núverandi stöðu. Komi til þess síðar að gera þurfi liðskiptaaðgerð getur kærandi farið fram á endurupptöku málsins, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi hefur einkenni frá húðtaugum en taugaleiðnipróf hefur ekki leitt í ljós skaða á taugum að því marki að metið verði til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku samkvæmt töflum örorkunefndar. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 8% með hliðsjón af lið VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kæranda áður verið metin 10% varanleg læknisfræðileg örorka vegna áverka er hún hlaut í slysi árið Y. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna fyrra slyss var 10% var kærandi því 90% heil þegar hún lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 8% varanleg læknisfræðileg örorka af 90% til 7,2% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 7%.

Með bréfi, dags. 18. júní 2018, var kæranda tilkynnt um þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%. Eins og fram hefur komið upplýstu Sjúkratryggingar Íslands undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni um að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teldist rétt metin 8%. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var ákveðið að bíða eftir niðurstöðu úrskurðarnefndar varðandi uppgjör og ný ákvörðun hefur því ekki verið tekin. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hennar telst hæfilega ákveðin 7%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hennar telst hæfilega ákveðin 7%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir