Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 501/2020

Miðvikudaginn 25. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni þann 8. október 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. september 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. október 2020. Með bréfi, dags. 9. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. október 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. október 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 23. október 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 27. október 2020. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 3. nóvember 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. nóvember 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorkubætur verði felld úr gildi. Kærandi fer fram á að umsókn hennar um örorkustyrk verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að eftir slys geti kærandi ekki unnið fullt starf vegna áverka sem hafi komið upp og taki sig reglulega upp, þrátt fyrir hreyfingu og eftirfylgni læknis. Hún sé með mikinn stoðkerfisvanda, klemmdar taugar og mikinn svima flesta daga svo að 100% starf sé eitthvað sem hún geti ekki staðið við gagnvart vinnuveitanda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 23. október 2020, segir að þann 3. mars 2020 hafi kærandi sótt um endurmat á 50% örorku sem hafi dottið út eftir endurhæfingu sem hafi lokið í september 2019. Kærandi hafi verið á 50% örorku síðan 2016 þar sem staðan hjá kæranda sé líkamlega og andlega þannig að hún geti ekki unnið fullt starf. Ef þessari umsókn hafi verið hafnað á þeim forsendum að kærandi hafi verið í námi við X þá hafi Tryggingastofnun ekki skoðað öll gögn sem kærandi hafi sent til þeirra því að í gögnum hennar sé staðfesting frá skólanum um að námi hafi verið hætt um áramótin 2019/2020.

Ef kærandi eigi rétt á að mæta hjá skoðunarlækni samkvæmt lögum sem meti stöðu kæranda, bæði andlega og líkamlega, með tilliti til örorku þá hafi verið brotið á rétti kæranda í þeirri skoðun. Í greinargerð frá Tryggingastofnun komi fram að ósamræmi sé í svörum kæranda í spurningalista og niðurstöðu skoðunarlæknis og sé auðséð, að mati kæranda, að skoðunarlæknir hafi ákveðið staðlað form til þess að skoða sjúklinga en það sem hafi átt sér stað í skoðun á kæranda sé alls ekki í samræmi við þann staðal því að flest upptalið að neðan hafi ekki átt sér stað í skoðuninni og því ekki skrítið að um ósamræmi sé að ræða.

Í niðurstöðu skoðunarlæknis komi fram að kærandi hafi ekki fengið nein stig í andlegum staðli, en engar spurningar hafi verið spurðar um andlega líðan. Niðurstaðan sé sú að kærandi fái engin stig fyrir skerðingu á andlegri færni, að hún hafi aldrei farið til geðlæknis eða sálfræðings. En staðreyndin sé sú að ef skoðuð séu gögn frá endurhæfingu og áætlun sem Tryggingastofnun hafi hjá sér komi skýrt fram að kærandi hafi mætt í lágmark 20 tíma hjá sálfræðingi í þeirri endurhæfingu. Því telji kærandi að þetta stemmi ekki.

Varðandi spurningu tvö í spurningalista, um að standa upp af stól, hafi svar kæranda verið á þá leið að það komi fyrir að hún eigi erfitt með að standa upp af stól vegna verkja í herðum. Einnig finni hún oft fyrir miklum svima, bæði við að standa upp og setjast niður.

Í svari skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð um þetta atriði: „Stendur upp af stól eftir viðtal vandræðalaust. Stendur upp af armlausum stól í skoðunarstofu þrisvar án vanda.“

Þessar endurtekningar hafi ekki átt sér stað í skoðun og alls ekkert ósamræmi sé að eiga sér stað þar sem dagamunur sé á ástandi líkama hennar. Suma daga sé auðveldara að standa upp og aðra daga sé hún mjög slæm og standi upp bogin vegna verkja og illa haldin af svima.

Í rökstuðningi skoðunarlæknis við þessu komi einnig fram að hún geti staðið á tám sem og á hælum og sest niður á hækjur sér, en hvergi komi fram að við þessa framkvæmd hafi hún þurft að halda sér í skoðunarbekk á stofunni hjá lækninum vegna svima á meðan þetta hafi verið reynt.

Við spurningu sex í spurningalista, um að ganga upp og niður stiga, sé svar kæranda á þá leið að hún eigi mjög erfitt með að fara niður stiga vegna svima, en upp stiga komi fyrir að hún geti það síður vegna verkja í hálsi. Hún verði að fara mjög rólega. Í svari skoðunarlæknis sé eftirfarandi skýring: „Stígur upp á pall á skoðunarstofu með fætur til skiptis þrisvar vandræðalaust.“

Þetta hafi ekki átt sér stað í skoðun, hún muni ekki eftir að hafa séð pallinn og hvað þá stigið upp á hann.

Kæranda langi til að benda á að skoðunin sem hún hafi farið í þennan dag hafi í mesta lagi tekið 12 múnútur og hafi mesti tíminn farið í að skoðunarlæknir hafi skrifað upplýsingar inn í tölvu. Þessar upplýsingar sem hann hafi tekið takmarkist við týpískan dag í lífi hennar og grundvallarspurningum um hana. Ekki hafi verið spurt neinna spurninga um andlega líðan. Þegar þessum spurningum hafi lokið hafi læknirinn spurt kæranda hvort „þetta væri ekki bara komið“ og hafi kærandi þá spurt hvort læknirinn þyrfti ekki að skoða hana neitt. Þessi líkamlega skoðun hafi samanstaðið af fjórum hreyfingum sem læknirinn hafi beðið kæranda að gera, setjast einu sinni á stól og standa upp, beygja sig fram, sem hún hafi ekki getað gert vegna svima, lyfta sér upp á tær og hæla, sem hún hafi reynt með því að halda sér í skoðunarbekkinn, og lyfta 2,5 kg lóði af skrifborðinu hjá lækninum. Þegar viðtalið hafi byrjað hafi komið í ljós að kærandi hafði gleymt skilríkjum sem sé skylda að framvísa í slíkum skoðunum og læknirinn því beðið kæranda að koma með það daginn eftir. Þegar þessari skoðun hafi verið lokið hafi kærandi spurt hvernig þetta færi og hans svar hafi verið: „að þetta væri nú bara gefið“. Daginn eftir þegar kærandi hafi komið með skilríkin hafi hún spurt lækninn hvað hann hafi átt með því og þá hafi hann ekki munað hvað hann hafði sagt, en sagt í kjölfarið að hann myndi klára þetta mat á næstu dögum. Bara það að hann hafi ekki munað hvað hann hafi sagt daginn áður segi kæranda að þessi skoðun hjá lækninum sé varla marktæk því að hann hafi ekki látið kæranda gera það sem hann hafi átt að láta hana gera og hafi svo bara giskað á getu hennar til þess.

Ef réttur kæranda samkvæmt lögum sé að fá réttláta meðferð og sanngjarna skoðun til að kanna rétt til 50% örorku þá hafi verið brotið á þeim rétti hennar.

Ef ekki sé horft til neins nema þess að skoðunarlæknir hafi staðfest að engin andleg vanlíðan væri út frá þessum áföllum og að kærandi hafi ekki leitað til sálfræðings þá ætti það að vera nóg til að efast um niðurstöðu hans í þessu máli því að sú niðurstaða sé hreinn tilbúningur.

Það að missa fulla vinnufærni eftir bæði slys og álag vegna vinnu sé mjög mikið áfall og hafi gríðarlegar afleiðingar á andlega líðan. En hvergi í þessari skoðun hafi kærandi verið spurð út í það og hafi hún ekki haft hugmynd um að það væri skoðað í svona viðtali.

Kærandi krefjist þess að fá nýja ástandsskoðun hjá nýjum lækni. Hún kæri sig ekki um að hún sé sökuð um lygar eða falskar upplýsingar vegna þessa og vilji að þetta verði leiðrétt. Ef í ljós komi að kæranda verði synjað á þeim nýju forsendum eftir sanngjarna skoðun og að hennar réttur sé virtur þá taki hún því.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. september 2020, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.  Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 15. september 2020, læknisvottorð, dags. 12. september 2019 og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 15. september 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. september 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Hafi um það efni verið vísað til niðurstöðu skoðunarlæknis, dags. 28. maí 2020, sem hafi verið gerð vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 19. maí 2020.

Einnig liggi fyrir í málinu umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 3. mars 2020, sem Tryggingastofnun hafi synjað með vísan til þess að hún væri byrjuð í fullu námi í Háskólanum í Reykjavík.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri árið 2017 og árið 2019 til loka ágúst. Hún hafi ekki endurnýjað umsókn um endurhæfingarlífeyri. Árið 2019 hafi hún fengið greiddan örorkustyrk.

Samkvæmt gögnum málsins, þ.m.t. skýrslu skoðunarlæknis, hafi kærandi verið viðkvæm í stoðkerfi eftir X slys 2011. Hafi hún verið mjög slæm í baki og óvinnufær um tíma. Hún hafi byrjað að vinna eftir endurhæfingu á árunum 2012 til 2013. Hún hafi svo farið að vinna í X seint á árinu 2015 og unnið við það í 8 mánuði og hafi þá verið orðin alverkja. Þá hafi hún farið í veikindaleyfi og byrjað að vinna á ný að því loknu. Fram komi að hún þreytist fljótt í baki við að sitja, hún hafi mikla verki í baki og finni fyrir svima. Árið 2017 hafi hún farið í VIRK, skráð sig í nám í […] og lokið því. Hún hafi síðan farið að vinna sem X á X en hafi svo verið atvinnulaus um tíma. Eftir námið hafi hún versnað í stoðkerfi og leitað aftur til VIRK 2018 til 2019. Hún sé í dag á atvinnuleysisbótum en hafi ekki fengið vinnu sem hún ráði við. Hún sé í sjúkraþjálfun í dag.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til lýsingar læknis á dæmigerðum degi kæranda.

Við mat á örorku umsækjanda sé stuðst við staðal sem skipt er í tvo hluta, líkamlegan og andlegan, sbr. reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis vegna skoðunar, sem fram hafi farið þann 19. maí 2020, hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og engin stig í þeim andlega. Hún hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku.

Því næst er lýst þeim þáttum sem kærandi hafi fengið stig fyrir í mati á líkamlegri færni, þ.e. að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund, kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað af gólfinu og rétt sig upp aftur. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um.

Kærandi hafi ekki fengið önnur stig í þessum þætti. Að öðru leyti vísi Tryggingastofnun til líkamsskoðunar skoðunarlæknis þar sem segi meðal annars að kærandi sé sæmilega lipur í hreyfingum, geti staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Stirðleiki sé við framsveigju en einnig við bolvindu og hallahreyfingu. Kærandi kvarti um verk í mjóbaki og brjóstbaki við þessar hreyfingar. Háls sé með skerta hreyfiferla og óþægindi séu í endastöðvum. Axlir séu með góða hreyfiferla, óþægindi lítil. Mjaðmir séu með eðlilega hreyfiferla og hné sömuleiðis.

Kærandi hafi ekkert stig fengið í mati á skerðingu á andlegri færni. Um það efni vísi Tryggingastofnun í lýsingu á geðheilsu kæranda í niðurlagi skýrslu skoðunarlæknis þar sem segi meðal annars að hún hafi almennt verið heilsuhraust á geði. Hún hafi aldrei notað geðlyf og aldrei farið til geðlæknis eða sálfræðings.

Kærandi hafi ekkert stig fengið fyrir þau atriði sem getið sé um í spurningum tvö og sex í spurningalista vegna færniskerðingar.

Við spurningu númer tvö, að standa upp af stól, borðstofustól, með baki en ekki örmum, sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Það kemur fyrir að ég á erfitt með að standa upp af stól vegna verkja í herðum, einnig finn ég oft fyrir miklum svima við bæði að standa upp og setjast niður.“

Í skýrslu skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð um þetta atriði: „Stendur upp af stól eftir viðtal vandræðalaust. Stendur upp af armalausum stól í skoðunarstofu þrisvar án vanda.“

Líta megi svo á að hér sé um ákveðið ósamræmi að ræða á milli svars kæranda annars vegar og umsagnar skoðunarlæknis hins vegar. Tryggingastofnun bendi aftur á móti á að umsögn skoðunarlæknis sé mjög afdráttarlaus að því er varði lýsingu á getu kæranda til að framkvæma umrædda líkamshreyfingu sem enn fremur hafi verið endurtekin þrisvar á meðan á viðtali stóð. Einnig sé til þess að líta að við líkamsskoðun komi fram að kærandi „geti staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér“. Tryggingastofnun líti því svo á að umsögn skoðunarlæknis varðandi þetta atriði sé vel rökstudd. Ákvörðun stofnunarinnar hafi því með réttum hætti verið byggð á henni. Einnig sé bent á að kærandi hafi ekki skráð athugasemd við þetta atriði þegar hún hafi sótt um örorkulífeyri, dags. 3. mars 2020

Við spurningu númer tvö, að ganga upp og niður stiga (í íbúðarhúsi) sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Ég á mjög erfitt með að fara niður stiga vegna svima, en upp stiga kemur fyrir að ég geti síður vegna verkja í hálsi. Ég verð að fara mjög rólega.“

Í skýrslu skoðunarlæknis er eftirfarandi athugasemd skráð um þetta atriði: „Stígur upp á pall á skoðunarstofu með fætur til skiptis þrisvar vandræðalaust.“

Hér megi einnig líta svo á að um ákveðið ósamræmi sé að ræða á milli svars kæranda annars vegar og umsagnar skoðunarlæknis hins vegar. Tryggingastofnun bendi enn og aftur á að umsögn skoðunarlæknis sé mjög afdráttarlaus að því er varði lýsingu á getu kæranda til að framkvæma umrædda líkamshreyfingu sem enn fremur hafi verið endurtekin þrisvar. Þá sé aftur vísað til þess að við líkamsskoðun komi fram að kærandi geti staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Tryggingastofnun líti því svo á að umsögn skoðunarlæknis varðandi þetta atriði hafi verið vel rökstudd. Ákvörðun stofnunarinnar hafi því með réttum hætti verið byggð á henni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunarinnar að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 3. nóvember 2020, segir að Tryggingastofnun bendi á að niðurstaða stofnunarinnar varðandi andlega þætti í örorkumati byggi á umsögn skoðunarlæknis og læknisfræðilegum gögnum. Í gögnum máls, þ.m.t. læknisvottorði, dags. 3. mars 2020, og eldri endurhæfingaráætlunum, komi ekkert fram sem hefði getað gefið skoðunarlækni eða Tryggingastofnun tilefni til að ætla að kærandi ætti við andleg veikindi að stríða í þeim mæli sem gefi stig samkvæmt örorkumatsstaðli. Af þeim sökum líti stofnunin svo á að ekki séu forsendur á þessu stigi til að breyta niðurstöðu örorkumatsins varðandi andlega þáttinn.

Um athugasemdir kæranda varðandi líkamlega þátt örorkumatsins vilji stofnunin taka fram að umsögn skoðunarlæknis byggi á viðtali og líkamsskoðun sem fylgi ákveðnu ferli svo að leiða megi í ljós hvort um skerðingu á líkamlegri færni viðkomandi sé að ræða. Af gögnum málsins, þ.m.t. fyrirliggjandi skoðunarskýrslu, verði ekki annað ráðið en að skoðunarlæknir hafi fylgt þeim verkferlum sem gildi um mat á líkamlegri og andlegri færniskerðingu samkvæmt þeim örorkumatsstaðli sem reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 vísi til. 

Tryggingastofnun geti tekið undir með kæranda að svimi, sem stundum sé illgreinanlegur, geti haft alvarleg áhrif á lífsgæði fólks. Fyrirliggjandi gögn beri hins vegar ekki með sér að um viðvarandi og alvarlegt vandamál sé að ræða sem kærandi hafi leitað læknismeðferðar við.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og henni ekki metinn örorkustyrkur. Af kæru verður ráðið að ágreiningur málsins lýtur fyrst og fremst að því hvort kærandi eigi rétt á örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur þó einnig rétt að taka til skoðunar hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 9. september 2020. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Cervicalgia

Coccygodynia

Bakverkur]“

Samkvæmt læknisvottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá 1. október 2018. Þá segir um fyrra heilsufar kæranda í vottorðinu:

„Saga um umferðarslys 2011. Verið viðkvæm í stoðkerfi eftir það.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknivottorðinu:

„[…] Hún var mjög slæm í baki og óvinnufær um tíma. Hún var alveg læst í hálsi og verkjuð í hálsi. Var í sjúkraþjálfun og átti lengi í verkjum. Hún byrjaði svo að vinna eftir endurhæfingu 2012 til 2013. Náði sér ágætri. Fór að vinna við X í 2-3 ár. Hún fór svo að vinna í X seint á árinu 2015, erfið vinna. Var í X fyrir X, þung vinna, mikill burður. Vann í 8 mánuð, var þá orðin alverkja, fór í veikindarleyfi. Hafði gengið þokkalega að sinna vinnu fram að þessu en var oft með eymsli í baki. Þreytist fljótt í baki við að sitja. Verkur frá herðum og niður í mjóbak. Finnur fyrir svima. Leiðir niður í aftanvert læri hægra megin. Fyrst og frems með verki í vinstri öxl, baki og hálsi.

Hún fór aftur í Virk 2017, fór í skóla, […]. Kláraði nám. Fór að vinna sem X á X. Var svo atvinnulaus um tíma. Eftir skólanám vernsaði henni í stoðkerfi og hún þurft enn á ný til Virk 2018 til 2019. Hún er á atvinnuleysisbótum, ekki fengið vinnu sem hún ræður við.

Er í sjúkraþjálfun. Er að læsast í hálsi, slæm í efri hluta baks. Einnig verið með verki í rófubeini, versnar ef situr mikið. Meiddist á X fyrir 12 árum. Fengið bólgueyðandi lyf og sterasprautu að beini. Henni hefur verið vísað á Virk nú í sumar en fékk ekki inni þar.“

Þá liggur fyrir eldra vottorð B vegna umsóknar um örorku, dags. 3. mars 2020, en þar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar: Cervicalgia, bakverkur. Í vottorðinu er heilsuvanda og færniskerðingu kæranda lýst á sambærilegan hátt og í fyrrgreindu vottorði. Óvinnufærni kæranda er tilgreind frá 1. desember 2011.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi stoðkerfisvanda, ásamt bak- og hálsmeiðslum, og að hún hafi mjög lítið úthald á þessu svæði. Í spurningalistanum svarar kærandi spurningu varðandi það hvort hún eigi erfitt með að sitja þannig að hún eigi mjög erfitt með að sitja lengi í stól, hún þreytist mjög fljótlega í bæði baki og mjöðmum, oft finni hún fyrir brunatilfinningu á milli herðablaða og sé fljót að fá verki niður í mjóbak. Kærandi svarar spurningu varðandi það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það komi fyrir að hún eigi erfitt með að standa upp af stól vegna verkja í herðum, einnig finni hún oft fyrir miklum svima, bæði við að standa upp og setjast niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti ekki beygt sig fram við að sækja hluti af gólfinu vegna svima, hún verði að fara niður á hækjur sér til þess. Einnig sé það of mikil hreyfing því að minnsta hreyfing geti gert það að verkum að hún festist í hálsinum eða baki. Kærandi svarar spurningu varðandi það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi oft í erfiðleikum með að standa lengi, hún verði að vera á einhvers konar hreyfingu, að vagga sér til hliðar eða labba um, og að standa kyrr hafi bæði áhrif á sjónina og svimann. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún eigi yfirleitt ekki erfitt með gang nema ef hún sé mjög slæm í mjöðmum eða mjóbaki, það komi fyrir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi mjög erfitt með að fara niður stiga vegna svima, en varðandi það að fara upp stiga segir kærandi það koma fyrir að hún geti það síður vegna verkja í hálsi. Hún verði að fara mjög rólega. Kærandi svarar spurningu varðandi það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi mjög erfitt með að beita höndum vegna náladofa og verkja í öxlum. Hún sé með klemmda taug í hægri öxl sem hafi þær afleiðingar að stundum myndist eins konar tennisolnbogi, hún sé rétthent svo að þetta hafi skapað vandræði fyrir hana. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sama gildi hér og varðandi spurningu um að beita höndunum, en hér komi stundum líka inn í að það að teygja sig eftir hlutum hafi áhrif á herðablöð hennar og hún fái verki niður fyrir herðablaðið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti ekki lyft neinu þungu eða borið þungt, ef hún neyðist til þess eigi hún von á slæmum dögum á eftir. Það hafi áhrif hvort tveggja á háls og niður hryggsúluna. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sjái ágætlega, en skært ljós, flúorlampar og mikil sól eða snjór hafi áhrif á mígreni og hún sjái stjörnur. Þetta hafi versnað með árunum. Í athugasemd segir kærandi að það sé mikill dagamismunur á sér, það þurfi mjög lítið til þess að hún festist í hálsi eða baki og þar fyrir utan sé hún með verki alla daga í baki og niður hrygg. Það séu gengnir til hliðar hryggjarliðir hjá henni sem mjög erfitt sé að laga og það valdi oft erfiðum dögum.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 19. maí 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund og hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir telur að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Ung kona. Meðalhá. Í meðalholdum. Hún er sæmilega lipur í hreyfingum. Getur staðið

á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Stirðleiki við framsveigju en einnig við bolvindu og hallahreyfingu. Kvartar um verk í mjóbaki og brjóstbaki við þessar hreyfingar. Háls með skerta hreyfiferla og óþægindi í endastöðvum. Axlir með góða hreyfiferla án óþægindi lítil. Mjaðmir með eðlilega hreyfiferla og hné sömuleiðis.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Almennt verið heilsuhraust á geði. Aldrei notað geðlyf. Aldrei farið til geðlæknis eða

sálfræðings. Ekki saga um neyslu.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl. 7-8. Fer að sofa milli 23 og 24. Sendir börn í skóla. Sefur vel yfirleitt. Fer út daglega, fer í göngur. Gerir æfingar heima. Er á leið í X, það er rúmt 6 mán. Engin handavinna, pússlar, horfir á sjónvarp, les bækur og blöð. Góð á tölvur. Helstu áhugamál eru útivera og samvera með fjölskyldu og vinum, hreyfing. Sinnir sínu heimili alveg sjálf. Virk félagslega.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, metin til níu stiga. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Því fær kærandi engin stig fyrir þann þátt örorkumatsins.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og engin stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat.

Tryggingastofnun fjallar hvorki í hinni kærðu ákvörðun né greinargerð um ástæður þess að kæranda var synjað um örorkustyrk, þrátt fyrir að ráða megi af kæru að ágreiningur lúti fyrst og fremst að þeirri niðurstöðu stofnunarinnar. Samkvæmt læknisvottorði B, dags. 9. september 2020, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur, hefur kærandi verið óvinnufær frá 1. október 2018. Aftur á móti kemur einnig fram í læknisvottorðinu að kærandi sé á atvinnuleysisbótum. Af 13. og 14. gr. laga nr. 54/2006 um atvinnuleysistryggingar verður ráðið að atvinnuleysisbætur séu ekki veittar nema umsækjandi sé að minnsta kosti með einhverja vinnufærni. Í ljósi framangreinds ósamræmis í læknisvottorði telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið sé ekki nægjanlega upplýst til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 38. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari rannsóknar á vinnufærni kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2020, um að synja A um örorkulífeyri, er staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi og þeim hluta málsins vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Rakel Þorsteinsdóttir