Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 134/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. mars 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. mars 2021 á umsókn um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. febrúar 2021, var sótt um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2021, var umsókn kæranda um styrk til kaupa á aflbúnaði synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2021. Með bréfi, dags. 10. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. apríl 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. apríl 2021. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Umboðsmaður kæranda greinir frá því að hún hafi sótt um via mobil aflbúnað á hjólastól kæranda fyrir aðstoðarmann og fengið synjun. Stóllinn sem hún hafi sótt um sé Invacare Rea Azalea Max sem sé 54 kíló að þyngd. Kærandi sé X kíló þannig að það sé mjög þungt að keyra hana um í hjólastólnum og það sé ekki á allra færi. Kærandi keyri sig ekki sjálf en það bæti klárlega hennar lífsgæði ef það sé hægt að keyra hana um í stólnum, bæði innandyra og utandyra. Einnig verði auðveldara fyrir ættingja og umönnunaraðila að láta henni líða vel og njóta þeirra lífsgæða sem hún eigi klárlega rétt á að njóta þó að hún sé á hjúkrunarheimili. Því óski hún eftir því að umsókn um aflbúnaðinn verði samþykkt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki.

Í 2. gr. reglugerðar sé skilgreining á því hvað flokkist sem hjálpartæki. Þar segi: „Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun.“

Í rökstuðningi umsóknar um aflbúnað fyrir hjólastól segi: „A var með rafmagnsstól, en henni hefur farið mikið aftur og er hætt að geta keyrt sig sjálf. Hún sefur mestmegnis allan daginn og þarf alla aðstoð og því sæki ég um hægindastól til að það fari betur um hana. Stóllinn er það þungur með henni í að það er nauðsynlegt að hafa hjálparmótor fyrir aðstoðarmann til að hægt sé að fara með hana út í göngu.“

Í rökstuðningi með kæru kemur fram; „Hún keyrir sig ekki sjálf, en það bætir klárlega hennar lífsgæði ef hægt er að keyra henni um í stólnum, bæði innandyra og utan.“

Ekki sé að sjá að umrætt tæki „aflbúnaður“ sé til að auka sjálfsbjargargetu kæranda, en fram komi í kæru og einnig í umsókn að kærandi keyri sig ekki sjálf heldur sé verið að sækja um þennan aflbúnað til að auðvelda aðstoðarfólki að keyra hana um í stól. Almennt sé aflbúnaður eingöngu samþykktur fyrir einstaklinga til að gera þeim kleift að verða meira sjálfbjarga án utanaðkomandi aðstoðar. Bent skuli á að hjólastólar af þeirri gerð sem samþykktur hafi verið, séu til þess gerðir að keyra þunga einstaklinga þannig að þó svo að einstaklingur sé mjög þungur eigi ekki að vera tiltakanlega erfitt að keyra viðkomandi á milli herbergja innanhúss eða út á pall til að njóta útiveru.

Í 3. gr. reglugerðar segi að styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar, og sé það ákvæði einnig talið eiga við í þessu tilfelli, sbr. ofangreindan rökstuðning í umsókn.

Af ofangreindu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að sótt sé um umrætt hjálpartæki til að auðvelda aðstoðarmönnum að keyra hjólastól en ekki til að auka sjálfsbjargargetu kæranda. Einnig sé verið að sækja um tækið til að auðvelda útivist. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki heimilt, samkvæmt reglugerð, að samþykkja hjálpartæki á þeim grunni.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um hjólastóla í flokki 1221 í fylgiskjali reglugerðarinnar og í flokki 1224 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna aukahluta fyrir hjólastóla. Aflbúnaður fyrir hjólastóla kemur fram í lið 12.24.09. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti er ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Í umsókn um styrk til kaupa á hjólastól og aukahlutum, dags. 12. febrúar 2021, útfylltri af B iðjuþjálfa, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A var með rafmagnsstól, en henni hefur farið mikið aftur og er hætt að geta keyrt sig sjálf. Hún sefur mestmegnis allan daginn og þarf alla aðstoð og því sæki ég um hægindastól til að það fari betur um hana. Stóllinn er það þungur með henni í að það er nauðsynlegt að hafa hjálparmótor fyrir aðstoðarmann til að hægt sé að fara með hana út í göngu.“

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu segir meðal annars svo:

„Stjórnvöld hafa samkvæmt framangreindu svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiðir þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

[…]

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 eiga það sammerkt með ýmsum ákvæðum laganna að hið eiginlega inntak í réttindum hins sjúkratryggða til aðstoðar í formi hjálpartækis verður ekki fyllilega ráðið af orðalagi ákvæðisins einu og sér. Eins og áður er rakið er almenna skilgreiningu á hjálpartæki að finna í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Með vísan til orðalags ákvæðisins er ljóst að það hefur afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

[...]

Við túlkun á ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 í þessu sambandi er nauðsynlegt að horfa til þess að eitt markmiða laga nr. 112/2008 er, eins og áður sagði, að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra.

Samkvæmt því verður við nánari túlkun á 26. gr. laganna jafnframt að líta til annarra ákvæða þeirra lagabálka sem þarna er vísað til. Eins og endranær þarf við slíka lagatúlkun að beita þeim aðferðum sem eru almennt viðurkenndar og dómstólar hafa mótað hér á landi. Almennt er gengið út frá því við túlkun lagaákvæða að það verði með samræmisskýringu að horfa til annarra efnisreglna í lagabálknum sem þau eru hluti af og eftir atvikum efnisreglna í öðrum lagabálkum. Með öðrum orðum verður að túlka einstök ákvæði á þann veg að þau samrýmist öðrum efnisreglum í lögum sem kunna að hafa þýðingu í þessu sambandi.

Samkvæmt því sem að framan er rakið verður við túlkun á 26. gr. laga nr. 112/2008 að líta til þess að sérstaklega er fjallað um hvað felst í „heilbrigði“ í 1. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, sem vísað er til í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008. Í fyrrnefnda ákvæðinu kemur fram að meðal markmiða laga um heilbrigðisþjónustu sé að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem tök eru á að veita á hverjum tíma „til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði“.

Ákvæði 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 ber því með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, eins og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt áherslu á, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verður jafnframt að líta til þess að ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar, um skyldu löggjafans til að tryggja í lögum öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar vegna meðal annars sjúkleika og örorku og felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindum sjónarmiðum verður því að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

[…]

Í ljósi þeirrar afstöðu úrskurðarnefndarinnar að jafnframt beri að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 tel ég tilefni til að minna á að á síðustu árum hefur fötluðu fólki verið búin aukin réttarvernd á grundvelli fjölþjóðlegra samninga og í lögum sem meðal annars leggja áherslu á að virðing sé borin fyrir sjálfsákvörðunarrétti þess. Þannig er löggjöf sem snýr að réttindum fatlaðs fólks almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi, sbr. 1. mgr. 1. gr. laga nr. 59/1992, um málefni fatlaðs fólks, sem voru í gildi þegar atvik þessa máls áttu sér stað.

Ef tekið er mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hefur þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hefur verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Í ljósi alls framangreinds get ég því ekki fallist á þá þröngu túlkun sem úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt til grundvallar að þessu leyti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á aflbúnaði. Í umsókn, dags. 12. febrúar 2021, kemur fram að kærandi geti ekki án aðstoðar notað hjólastól og að hjálpartækið muni auðvelda umönnunaraðilum og ættingjum hennar að keyra hana um. Þá er tekið fram að það sé ekki á allra færi að keyra hana um í hjólastól vegna þyngdar og hjálpartækið muni þar með bæta lífsgæði hennar ef hægt sé að keyra hana um innandyra sem utandyra. Enn fremur er tekið fram að nauðsynlegt sé að hafa aflbúnað fyrir aðstoðarmann til að hægt sé að fara út með kæranda. Í kæru kemur einnig fram að aflbúnaðurinn muni auðvelda ættingjum og umönnunaraðilum kæranda að láta henni líða vel og njóta þeirra lífsgæða sem hún eigi rétt á.

Þar sem fram kemur í gögnum máls að aflbúnaðurinn myndi gera kæranda kleift að komast á milli staða og í göngu með aðstoðarmanni lítur úrskurðarnefndin til heimildar til að greiða fyrir aflbúnað sem hjálpartæki við flutning samkvæmt flokki 1224 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framgreint skilyrði sé uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Með hliðsjón af því sem fram kemur í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins má ráða að umrætt afltæki muni auðvelda umönnun kæranda, auk þess sem í umsögn iðjuþjálfa kæranda kemur fram að aflbúnaðurinn muni auka lífsgæði hennar þar sem ekki sé á allra færi að keyra kæranda um í hjólastól vegna þyngdar. Aflbúnaðurinn myndi gera aðstoðarmönnum og ættingjum kæranda kleift að keyra kæranda um í hjólastól innandyra jafnt sem utandyra.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem þar á meðal sé ætlað að auðvelda umönnun. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki séð að hið einstaklingsbundna og heildstæða mat sem 26. gr. laganna mælir fyrir um hafi farið fram hjá Sjúkratryggingum Íslands. Úrskurðarnefndin telur því mikilvægt að einstaklingsbundið og heildstætt mat fari fram á umsókn kæranda með hliðsjón af stöðu hennar og aðstæðum sem lýst er í umsóknargögnum.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á aflbúnaði felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um styrk til kaupa á aflbúnaði er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson