Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 276/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. apríl 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 6. mars 2019 sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna mistaka við [...] sem fór fram á Landspítala þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að á árinu X hafi kærandi [...]. Áætlaður hafi verið [...], enda hafi kærandi áður [...]. Í aðgerðinni, sem var framkvæmd X, hafi verið gerð mistök sem hafið valdið skemmdum á [...] og hafi kærandi verið upplýst um það X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 2. apríl 2019, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 2. júlí 2019. Með bréfi, dags. 29. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. ágúst 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 12. ágúst 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 3. september 2019, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 4. september 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki sérstaka kröfu í málinu en ráða má af kæru og greinargerð hennar að byggt sé á því að bótakrafa teljist ekki fyrnd og að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Í kæru kemur fram að í [...] hafi gerst þau mistök að [...]. Í kjölfarið hafi kærandi verið upplýst um að kalla þyrfti til annan lækni vegna þeirra mistaka. Eftir aðgerðina hafi kærandi spurt lækni um hugsanlega áhættuþætti eða aukaverkanir og henni hafi verið tjáð að erfitt væri að svara því núna, en það kæmi í ljós með tímanum. Kærandi bendir á að enginn á sjúkrahúsinu hafi upplýst hana um réttindi hennar samkvæmt lögum og um þá tímafresti sem kveðið sé á um í lögum um sjúklingatryggingu. Kærandi hafi aflað sér upplýsinga á Mannréttindaskrifstofu Íslands um löggjöf á þessu sviði. Kærandi kveðst ekki hafa fengið þar réttar upplýsingar sem snúi að tímafrestum en hafi verið sagt að þetta mál væri mjög kostnaðarsamt. Kærandi kveðst vita að mál hafi verið tekin til meðferðar að liðnum fjórum árum og vill að slíkt hið sama verði gert vegna sérstakra ástæðna í hennar máli.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að byggt hafi verið á því að fyrningarfrestur hafi verið liðinn, fyrningarfrestur sem kærandi hafði þó engan grun haft um að væri til staðar. Þetta hafi allt hafist í X þegar kærandi hafi átt að gangast undir [...].

Þegar kærandi hafi verið búin að jafna sig á þessari lífsreynslu og farið að hugsa um [...] þá hafi henni [...] vegna þeirra mistaka sem höfðu átt sér stað. Það gæti [...] vegna þessara mistaka. Þá fyrst hafi kærandi talið rétt að leita til sérfræðinga um möguleg málaferli vegna stöðunnar. Þetta hafði í raun miklu meiri áhrif í för með sér en kærandi gerði sér grein fyrir í upphafi.

Kærandi telur að leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi ekki verið framfylgt en kærandi hafi aldrei verið upplýst um möguleg afdrif og aldrei verið tilkynnt um þær fyrningarreglur sem virðist eiga við til að krefjast úrbóta. Kærandi telur að brotið hafi verið á réttindum hennar.

Kærandi fari fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála taki málið fyrir á réttum forsendum. Kærandi kveður framtíðarhorfur hennar hafi breyst svo um muni að því leyti að hún muni ekki [...] vegna þeirra mistaka sem hafi verið gerð [...].

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 6. mars 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna mistaka við [...] sem fór fram á Landspítala X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. apríl 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 19. gr.  laga um sjúklingatryggingu.

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í 19. gr. laganna sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að sjúklingur fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann/hún hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Í umsókn hafi komið fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X. Tilkynning kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 6. mars 2019 en þá hafi X ár og X mánuðir verið liðnir frá atvikinu. Með vísan til þess sem fram komi í umsókn og læknabréfi, dags. X, hafi það verið álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera ljóst um tjón sitt fljótlega eftir [...], eða í síðasta lagi X, þar sem í læknabréfi frá þeim degi segi að læknirinn hafi hitt kæranda og rætt við hana um það sem gerst hafi við [...].

Í ljósi þessa verði að líta svo á að fjögurra ára fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er umsóknin barst Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega. 

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi má vera ljóst að hann/hún hafi orðið fyrir tjóni og/eða þegar einkenni komi fyrst fram. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins, eða hugsanlega orsök, hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða. Í máli kæranda verði ekki hjá því komist að líta svo á að kæranda hafi verið, eða hafi mátt vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni fljótlega eftir [...] þar sem í læknabréfi, dags. X, komi fram að læknir hafi rætt við kæranda um það sem gerðist í [...]. 

Með vísan til ofangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að nefndin staðfesti hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst þann 6. mars 2019 tilkynning kæranda um meint tjónsatvik á Landspítala þann X þegar kærandi [...].

Kærandi byggir á því að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd þar sem hún hafi ekki fengið fullnægjandi leiðbeiningar um mögulegan rétt sinn úr sjúklingatryggingu þegar Landspítali hafi tilkynnt henni um mistökin. Kærandi telur, með vísan í 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að Landspítali hefði átt upplýsa um mögulegan rétt hennar til bóta úr sjúklingatryggingu og fyrningarfresti laganna.

Í 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga segir að stjórnvald skuli veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Í 1. gr. sömu laga kemur fram að lögin taki til stjórnsýslu ríkis og sveitarfélaga og gildi þegar stjórnvöld taki ákvörðun um rétt eða skyldu manna.

Samkvæmt 4. mgr. 22. gr. laga um réttindi sjúklinga nr. 74/1997 skal sjúklingur fá við útskrift af heilbrigðisstofnun, eftir því sem þörf krefur, leiðbeiningar um þýðingarmikil atriði er varða eftirmeðferð, svo sem lyfjagjöf, mataræði, þjálfun og hreyfingu. Ef þess er óskað skulu leiðbeiningarnar gefnar skriflega. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála felur framangreind leiðbeiningarskylda ekki í sér að Landspítali, að eigin frumkvæði, veiti þeim sem mögulega hafi orðið fyrir tjóni upplýsingar um mögulegan rétt til bóta.

Þá kemur til álita frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks. Kærandi telur að líkamstjón hennar megi rekja til mistaka [...] X á Landspítala.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt fljótlega eftir [...] X og í síðasta lagi þann X þegar hún fékk upplýsingar í læknabréfi um að [...] og læknir ræddi við hana um það sem gerðist í aðgerðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann 6. mars 2019 þegar liðin voru X ár og X mánuðir frá því að kærandi hefði mátt fá vitneskju um hið meinta tjón.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laganna kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson