Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 227/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. maí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. mars 2021 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. febrúar 2021, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ítrekaðra ferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 17. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að einungis væri heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili nema þegar um alvarlega sjúkdóma væri að ræða. Þegar hafi verið samþykktar ferðir kæranda 2. júlí 2020 og 20. ágúst 2020. Einnig kemur fram að sjúkdómi kæranda verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. maí 2021. Með bréfi, dags. 4. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. maí 2021, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að fá bara greiðsluþátttöku í tveimur ferðum á ári í ferli sínu. Hún sé búin að fara fimmtán ferðir til Reykjavíkur frá því í júlí vegna þess að hún sé í fyrirbyggjandi ferli vegna BRCA2 gens. Að bera genið feli í sér að það séu yfir 80 prósent líkur á því að hún fái krabbamein. Í ferlinu hafi hún farið í viðtöl hjá læknum, fengið fræðslu og farið í skoðanir til að kanna hvort eitthvað sé komið. Einnig sé hún í áhættuminnkandi aðgerðum sem feli í sér brjóstaminnkun og brjóstnám. Þá sé hún komin með þenjara og þurfi að fara tvisvar sinnum í mánuði til að fylla á hann. Þegar búið sé að fjarlægja þenjarann og setja púða þurfi hún að fara í fitufyllingu. Kærandi greinir einnig frá því að hún hafi farið í eggjastokka- og eggjaleiðaranám, auk þess sem blettir hafi verið teknir vegna aukinnar áhættu á sortuæxli.

Að mati kæranda sé það klárlega mismunun á grundvelli búsetu að fá einungis tvær ferðir greiddar á ári. Að fara í þessar aðgerðir, sem kærandi greini frá, sé hreinn sparnaður fyrir ríkið þar sem krabbameinsmeðferð kosti mjög mikið.

Að mati kæranda sé einnig verið að mismuna sjúklingum þar sem einstaklingur sem greinist með gláku fái opið ferðavottorð þar sem sjúkdómurinn geti leitt til blindu og nauðsynlegt sé að fara í fyrirbyggjandi sprautur. Á sama tíma fái einstaklingur með stökkbreytt BRCA gen ekki opið ferðavottorð þar sem ríkið telji það val einstaklingsins að fá krabbamein. Kærandi spyrji því hvort það sé ekki einnig val glákusjúklinga að verða blindir. Þegar líkur séu yfir 80 prósent á því að fá krabbamein sé það ekki val. Kærandi sjái engan mun á því að fyrirbyggja krabbamein og blindu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá C lækni, dags. 15. febrúar 2021. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda í B til D, skurðlæknis á E, F, húðlæknis í Reykjavík og G, sérnámslæknis á Landspítalanum. Í skýrslunni sé óskað eftir fleiri ferðum þar sem kærandi þurfi fyrirbyggjandi meðferð vegna mikillar hættu á slæmu krabbameini. Með ákvörðun, dags. 17. mars 2021, hafi verið samþykkt að ferðir kæranda falli undir tvær ferðir á tólf mánuðum, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í ákvæðinu segi að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, tuttugu kílómetra eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingu.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar sótt var um greiðsluþátttöku vegna fleiri ferða með umsókn, dags. 15. febrúar 2021. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu H í B, dags. 15. febrúar 2021, vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands segir um sjúkrasögu kæranda:

„BRCA-gen, teknir eggjastokkar og leiðarar, brjóst hjá öðrum lækni, fyrirbyggjandi vegna mikillar hættu á slæmu krabbameini 21122020 og 30102020.

Blettatékk/greining hjá F. 12022021

Fór einnig 140920

Aðgerð ca. 16/3, brjóstnám, verður viku í Rvk.“

Samkvæmt vottorðinu er tilefni ferðar kæranda krabbameinsskoðun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er greiðsluþátttaka heimil vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins að kærandi hafi farið í nánari rannsóknir og fyrirbyggjandi meðferð vegna BRCA2 gens. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki um að ræða alvarlegan sjúkdóm í skilningi 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, heldur áhættuþátt fyrir sjúkdóm sem ekki er tilgreindur í reglugerðinni sem forsenda greiðsluþátttöku vegna ítrekaðra ferða. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson