Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 440/2022

Þriðjudaginn 13. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. september 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. ágúst 2022 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var samþykkt að hluta.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2022, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2021 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 263.020 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu með umsókn, dags. 1. júlí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. ágúst 2022, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta samþykkt að hluta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. september 2022. Með bréfi, dags. 8. september 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. október 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. október 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 26. október 2022, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 27. október 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um niðurfellingu ofgreiðslukröfu verði endurskoðuð. Kærandi hafi beðið um að skuldin verði felld niður vegna veikinda. Í svari stofnunarinnar hafi einungis verði samþykkt að fella niður helming skuldarinnar en hún hafi vonast eftir fullri niðurfellingu vegna veikinda.

Í athugasemdum kæranda frá 26. október 2022 greinir hún frá því að í bréfi Tryggingastofnunar sé fjallað um að eignastaða kæranda sé góð. Það sé væntanlega vegna þess að samkvæmt skattskýrslu sé hún skráð sem eigandi tveggja bifreiða. Kærandi hafi átt bifreiðina XX, árgerð 2003, sem samkvæmt skattskýrslu sé 354.29 kr. virði. Þar sem sjálfskiptingin hafi verið farin að gefa sig hafi hún selt þá bifreið fyrir 120.000 kr. í janúar 2022. Fyrir þá sölu hafi hún keypt bifreiðina XX, árgerð 2012, og eigi hann í dag.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuársins 2021.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Krafa sú sem deilt sé um í þessu máli sé tilkomin vegna uppgjörs tekjuársins 2021. Á árinu 2021 hafi kærandi notið greiðslna endurhæfingarlífeyris og tengdra greiðslna allt árið. Kærandi hafi sent inn tekjuáætlun vegna ársins 2021 þann 23. febrúar 2021 þar sem gert hafi verið ráð fyrir því að hún hefði engar tekjur á árinu. Á grundvelli þessarar tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt allt árið 2021.

Við bótauppgjör ársins 2021 hafi komið í ljós að endanlegar tekjur kæranda á árinu 2021 hafi verið hærri en gert hafði verið ráð fyrir. Á árinu 2021 hafi kærandi verið með 531.730 kr. í greiðslur frá sveitarfélögum og 567.952 kr. í fjármagnstekjur. Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2021 hafi verið sú að kærandi hafi fengið ofgreitt í bótaflokkunum tekjutryggingu, sérstakri uppbót til framfærslu og orlofs- og desemberuppbótum. Kærandi hafi fengið 3.639.169 kr. greiddar á árinu en hefði með réttu átt að fá 3.255.479 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 263.020 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu

Tryggingastofnun hafi borist umsókn kæranda, dags. 27. júní 2022, um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna hafi tekið málið fyrir á fundi og hafi umsóknin verið afgreidd með bréfi, dags. 24. ágúst 2022. Við afgreiðslu á beiðni kæranda hafi ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu kæranda.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning tekjuársins 2021. Ekki sé deilt um að krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Eins og meðfylgjandi gögn beri með sér sé ljóst að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Í þessu tilfelli hafi verið um að ræða greiðslur frá sveitarfélagi og fjármagnstekjur sem hafi ekki komið fram á tekjuáætlun. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna.

Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum kæranda hafi verið ljóst að núverandi tekjustaða sé ekki mjög góð en eignastaða betri. Einnig hafi verið horft til þess hvernig krafan sé tilkomin. Tryggingastofnun hafi talið rétt að koma til móts við kæranda og fella niður helming kröfunnar og dreifa eftirstöðvunum á 43 mánuði frá 1. september 2022 vaxtalaust, en að jafnaði sé gert ráð fyrir að kröfur séu greiddar upp á 12 mánuðum. Í dag standi krafan í 125.394 kr. og greiði kærandi 3.058 kr. á mánuði.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um afgreiðslu á niðurfellingarbeiðni kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fallast ekki að fullu leyti á beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2021.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 3. júní 2022, var samþykkt umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 31. október 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 28. júlí 2022, var samþykkt umsókn kæranda um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til 30. apríl 2021. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2021 með bréfi, dags. 19. maí 2022. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 263.020 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að greiðslur frá sveitarfélagi, sem kærandi fékk greiddar fyrstu fimm mánuði ársins, og fjármagnstekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur að Tryggingastofnun féllst á að fella niður 50% eftirstöðva krafna sem höfðu myndast vegna ofgreiddra bóta áranna 2020 og 2021. Kærandi er ósátt við að Tryggingastofnun samþykkti ekki að fullu beiðni hennar um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að endurhæfingarlífeyrir og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður hefur verið greint frá gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hefði mátt vera kunnugt um að umræddar tekjur gætu haft áhrif á bótagreiðslur og því hafi henni borið að upplýsa um þær. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu 1. júlí 2022 kemur fram að ástæða beiðninnar séu erfiðar fjárhagslegar aðstæður og vísar kærandi einnig til veikinda. Þá kemur fram í umsókninni að mánaðarleg greiðslubyrði sé 115.900 kr. Samkvæmt staðgreiðsluskrá voru meðaltekjur kæranda 316.202 kr. á mánuði fyrstu sex mánuði ársins 2022. Af gögnum málsins verður ráðið að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2021 en þrátt fyrir það telur úrskurðarnefnd velferðarmála ljóst að fjárhagslegar aðstæður hennar séu nokkuð bágbornar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála leiðir það eitt og sér aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að allar kröfur séu felldar niður heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Eins og áður hefur komið fram er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Þá verður ráðið af gögnum málsins að kröfurnar séu tilkomnar vegna vantaldra tekna á framangreindu ári. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess að Tryggingastofnun felldi niður helming af eftirstöðvum kröfunnar, þ.e. 131.510 kr., vegna erfiðra fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna og hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 43 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginreglan er samkvæmt 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur því 3.058 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Að lokum lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til að fella niður að öllu leyti endurgreiðslukröfuna á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. ágúst 2022 um að fallast að hluta á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að samþykkja að hluta umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir