Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 24/2020

Miðvikudaginn 6. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 13. janúar 2020 og var umsókninni synjað með bréfi, dags. 14. janúar 2020, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2020. Með bréfi, dags. 16. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2020. Með tölvubréfi 14. febrúar 2020 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2020, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Í athugasemdum kæranda frá 14. febrúar 2020 kemur fram að svör Tryggingastofnunar hafi ekki verið í samræmi við gögn málsins. Í greinargerðinni hafi til dæmis komið fram að starfsendurhæfing sé ekki fullreynd en í gögnum frá VIRK komi fram að endurhæfing sé fullreynd. Samkvæmt sálfræðingi VIRK hafi kærandi færst fjær vinnumarkaði og að endurhæfing sé ekki raunhæf eins og staðan sé nú, en sé möguleg í framtíðinni. Svo virðist sem Tryggingastofnun hafi ekki fylgt áliti sérfræðinga VIRK. Kærandi hafi verið í eitt ár hjá VIRK og ástæðan fyrir útskrift þaðan hafi verið sú að Tryggingastofnun hafi viljað sjá framför sem hafi ekki sést og þess vegna hafi stofnunin ekki stutt áframhaldandi starfsendurhæfingu.

Sérfræðingar mæli með að kærandi fari í frekari greiningu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins áður en reynt verði á frekari starfsendurhæfingu, en hún hafi ekki efni á því án aðstoðar Tryggingastofnunar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að stofnunin skuli kynna sér aðstæður umsækjenda en hafi samt sem áður bent henni á starfsendurhæfingu þegar hún sé fullreynd. Kæranda hafi verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri með heimilislækni og að sækja um fjárhagsaðstoð frá X sem hún hafi fengið síðustu mánuði.

Það sé augljóst að kærandi þurfi lengri tíma til endurhæfingar og það sé nauðsynlegt fyrir hana að komast á örorkulífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri, hafi sótt um örorkumat með umsóknum þann 3. október 2019 og 13. janúar 2020. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi verið talið af læknum Tryggingastofnunar að endurhæfingarúrræði hafi ekki verið tæmd. Hafi henni því verið vísað áfram á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og hafi kæranda verið ráðlagt að hafa samband við heimilislækni sinn til að fá aðstoð og ráðgjöf um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði.

Við mat á örorku eða synjun á örorkumati hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 14. janúar 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 2. október 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 3. október 2019, umsóknir um örorku, dags. 3. október 2019 og 13. janúar 2020, greinargerð VIRK endurhæfingar um þjónustulok, dags. 11. apríl 2018, sérhæft mat VIRK, dags. 21. maí 2019, og staðfesting sálfræðings kæranda, dags. 27. september 2019. Einnig hafi eldri gögn legið fyrir hjá stofnuninni vegna fyrri mata á endurhæfingarlífeyri.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé tæplega X  ára gömul kona, hafi meðal annars verið skjólstæðingur VIRK endurhæfingar síðustu ár vegna kvíða, áfallastreitu og þunglyndis. Þá sé saga um vefjagigt og astma einkenni. Í læknisvottorði, dags 2. október 2019, og í öðrum gögnum málsins komi fram að kærandi hafi lokið endurhæfingu hjá VIRK en einnig sé talið að færni geti aukist með tímanum, þrátt fyrir að einnig sé talið að kærandi sé óvinnufær. Hugsanlega séu talin merki um geðrof að mati læknis sem hafi einnig tekið fram að ekki hafi tekist að endurhæfa kæranda nægjanlega til að hún komist á vinnumarkað og því sé sótt um tímabundna örorku. Greinargerð VIRK sé nokkuð áþekk öðrum gögnum málsins en fari þó meira inn á erfiðar félagslegar aðstæður kæranda á uppvaxtarárum hennar. Heilsufarsvandi kæranda sé sá sami í þeim gögnum en meðhöndlandi sálfræðingur hjá VIRK hafi mælt með sérhæfðri þjónustu á geðsviði Landsspítalans vegna hugrofseinkenna.

Á grundvelli gagna málsins hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 14. janúar 2020 talið að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri gætu enn átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja áfram um endurhæfingarlífeyri.

Samkvæmt þeim forsendum, sem hér hafa verið raktar, telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa áfram í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, enda sé kærandi frekar ung og hafi einungis lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið hafi verið undir að Tryggingastofnun ríkisins hafi heimild samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Í því samhengi er vísað til úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019 og 260/2019.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2020, segir að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til annarra gagna málsins að nýju og telji ekki ástæðu til stórvægilegra efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður og staðreyndir málsins í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Jafnframt vilji stofnunin benda á að þrátt fyrir að starfsendurhæfingarmat frá VIRK endurhæfingu hafi legið fyrir í málinu eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Í fyrsta lagi sé bent á að VIRK endurhæfing sé ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé og í öðru lagi hafi VIRK ekki veitt kæranda raunhæfa endurhæfingu heldur hafi VIRK talið í ljósi þeirra aðstæðna sem kærandi sé í að endurhæfing á þeirra vegum væri ekki raunhæf að svo stöddu. Í því samhengi hafi sálfræðingur hjá VIRK mælt með sérhæfðri þjónustu á geðsviði Landsspítalans vegna hugsanlegra hugrofseinkenna hjá kæranda. Á þeim forsendum hafi læknar Tryggingastofnunar talið við heildarmat á aðstæðum ungs kæranda að hentugast væri fyrir hana að setja sig í samband við heimilislækni og fá ráðleggingar um önnur úrræði sem í boði séu til að geta einnig öðlast rétt til að sækja á ný um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni á grundvelli þeirrar endurhæfingaráætlunar sem aðlöguð yrði að læknisfræðilegum vanda kæranda.

Þá sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 2. október 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Fibromyalgia

Miðlungs geðlægðarlota

Asthma, unspecified]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] […] á við vefjagigt, þunglyndi og kvíða að stríða auk social phobiu og áfallastreitu. Henni var vísað í starfsendurhæfingu hjá Virk Starfsendurhæfingarsjóði, þar sem hún hefur verið til meðferðar í u.þ.b. ár, en niðurstaðan var sú að starfsendurhæfing kæmi ekki að gagni og meðhöndlandi sálfræðingur hjá Virk mælti með sérhæfðri þjónustu á geðsviði Landspítalans vegna hugrofseinkenna.

[…]

[Kærandi] hefur verið meðferðar hjá sálfræðingi og er svo enn og mælir sálfræðingurinn eindregið með að hún komist á örorkubætur meðan hún er að vinna betur úr sínum andlegu vandamálaum.

Með hliðsjón af framangreindu er óskað eftir hæstu leyfilegri örorku henni til handa.“

Læknisskoðun er lýst svo í vottorðinu:

„[…] yfirbragðið er fremur þunglyndislegt og hún tárast í viðtalinu. Hún kveðst upplifa mikil þunglyndiseinkenni. […] Hún segist oft fá sjálfsskaðandi hugsanir […].

Ung kona sem greinilega er bæði með þunglyndi og vefjagigt og þarfnast væntanlega frekari aðstoðar á geðsviði Landspítalans. […]“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Í áliti læknisins á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni segir:

„Hugsanlega má vænta þess að hún nái einhverjum bata með hjálp starfsmanna á geðsviði Landspítalans en hún yrði einungis fær um hlutavinna í vernduðu umhverfi til að byrja með.“

Fyrir liggur bréf C sálfræðings, dags. 27. september 2019, til B læknis. Í bréfinu segir meðal annars:

„Hjá mér hefur samtalsmeðferð [kæranda] gengið út á skoðun og viðtöl og sálfræðileg próf […] Viðtölin hafi byggst á hugrænni atferlismeðferð (HAM), núvitundar- (mindfulness) og samkenndarnálgun (self compassion).

Matstækið DASS […] greiningarprófið sýndi 221118 eftirfarandi niðurstöður:

Þunglyndi                   21

Kvíði                           19

Streita                         24

Niðurstaðan sýnir alvarlegt þunglyndi og alvarlegan kvíða [og] alvarlega streitu.

Kvíði og þunglyndi voru mjög sveiflukennd á Mind Over Mood Anxiety Inventory (Anx. Inv.) og Depression Inventory (Dep. Inv.) á tímabilinu 22/11/18 til 24/09/19:

                                                       27/11/18                      24/09/19

Anx. Inv.                                       31                                28

Dep. Inv.                                        22                                25

Niðurstaðan sýnir að kvíði og þunglyndi er enn mjög alvarleg. […] Staða hennar er enn mjög viðkvæm vegna vinnu með mjög alvarleg og erfið áföll í æsku, sem valda óbærilegri vanlíðan á stundum. Þess vegna er nauðsynlegt að hún fái viðeigandi stuðning frá TR og samhliða því einnig samtalsmeðferð þar til að henni tekst að ná tökum á þessum vanda sínum.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 10. ágúst 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri og þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum: Blandin kvíða- og geðlægðarröskun og fibromyalgia.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 21. maí 2019, kemur fram að líkamlegir og andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda. Þar eru tilgreindar eftirfarandi ástæður: Vefjagigt, aðlögunarvandi, áfallasaga og endurtekið þunglyndi. Í samantekt og áliti E sálfræðings, dags. 25. maí 2019, segir í matinu:

„Samantekt og álit

[…] kona sem kemur í mat sálfræðings eftir að hafa verið um ár í þjónustu VIRK. […] [Kærandi] á sögu um aðlögunarerfiðleika, þunglyndi og kvíða. Einnig vaxandi einkenni vefjagigtar. Hún er með takmarkaða vinnusögu og ekki náð að klára framhaldsskólanám. Í síðasta mati kom fram takmörkuð áhugahvöt fyrir starfsendurhæfingu en góð áhugahvöt til að komast í vinnu. Ekki komu fram þá alvarleg geðræn einkenni, væg þunglyndis- og kvíðaeinkenni en mælt með stökum úrræðum. […] Hefur hún á tímabilinu í raun færst fjær vinnumarkaði og er ekki á leið út á vinnumarkaðinn. Meðhöndlandi sálfræðingur metur ekki alvarleg þunglyndis- og kvíðaeinkenni en hamlandi áfallaeinkenni og mælir með sérhæfðri þjónustu á geðsviði LSH vegna hugrofseinkenna.

[…] Hún lýsir endurteknum áföllum s.l. árið, […]. Aðspurð hvað hamlar starfsgetu segir hún sambandsslitið, streita á heimili […]. Ekki er áhugi fyrir skóla og framtíðarstarf er að verða X. Hún lýsir í viðtali að hún þurfi núna tíma til að syrgja og telur sig ekki tilbúna í þá pressu sem VIRK setur á hana að fara í vinnu. Þar sem einstaklingur telur sig ekki tilbúna í meðferð núna mælir undirritaður með aðstoð félagsþjónustu.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði síðar en þó ekki víst að starfsendurhæfing sé viðeigandi úrræði. Mælt er með stuðningi félagsþjónustunnar og mögulega síðar atvinnu með stuðningi.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og dofa og auk þess sé hún með vandamála með sjón, tal og heyrn. Kærandi segir að hún eigi við geðræn vandamál að stríða og vísar til kvíða, þunglyndis, alvarlegrar streitu og áfallastreitu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að hún hefur verið í starfsendurhæfingu. Samkvæmt læknisvottorði B er kærandi óvinnufær en læknirinn telur að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum. Þá kemur fram að hún þarfnist frekari aðstoðar hjá geðsviði Landspítala. Í starfsgetumati VIRK frá 21. maí 2019 kemur fram að starfsendurhæfing sé talin óraunhæf. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af starfsgetumati VIRK að endurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf en ekki verður sú ályktun dregin af matinu að ekki sé möguleiki á frekari endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í endurhæfingu og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í níu mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2020 þess efnis að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir