Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 105/2021

Miðvikudaginn 25. ágúst 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. febrúar 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. desember 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkustyrk var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkustyrk frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 6. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að örorkustyrkur sé ekki veittur lengur nema hægt sé að sýna fram á aukinn kostnað vegna sjúkdómsins. Með tölvubréfi 12. janúar 2021 var farið var fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 7. maí 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkustyrk verði felld úr gildi.

Greint er frá því í kæru að Tryggingastofnun hafi hafnað endurnýjun á örorkumati vegna mikils læknis- og lyfjakostnaðar vegna veikinda kæranda. Kærandi hafi verið í endurmati og sé enn í meðferð vegna veikinda sinna og verði áfram. Hún hafi síðast þann 28. janúar 2021 farið í aðgerð [...]. Kærandi sé einnig með sykursýki 1 og hafi fæðst með hjartagalla og sé í eftirliti vegna þess. Kærandi sé eingöngu að fara fram á örorkustyrk vegna mikil læknis- og lyfjakostnaðar eins og komi fram í læknisvottorði sem sent hafi verið til Tryggingastofnunar. Kærandi sé ekki sátt við þessa niðurstöðu þar sem staðallinn í líkamlega hlutanum sé ekki metinn til stiga eins og ekkert ami að henni þó að sjónin sé nær engin og að hún sé með hjartagalla, gigt og sykursýki. Kærandi óski þess að þetta verði endurmetið þar sem heilsu hennar hafi frekar hrakað frá síðasti mati þar sem hún hafi verið metin til örorkustyrks.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Einnig sé heimilt að veita þeim sem uppfylli skilyrði um að minnsta kosti 50% örorku og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. desember 2020. Með örorkumati, dags. 30. [desember 2020], hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumats hafi ekki verið uppfyllt. Í örorkumatinu hafi verið bent á að varðandi örorkustyrk vegna sykursýki sé slíkur styrkur ekki lengur veittur nema hægt sé að sýna fram á aukinn kostnað vegna sjúkdómsins. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 12. janúar 2021 sem hafi verið veittur 25. janúar 2021.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 30. desember 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. desember 2020, og læknisvottorð B, dags. 25. nóvember 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði B. Um óvinnufærni kæranda komi fram að hún sé vinnufær.

Í skoðunarskýrslu, dags 29. desember 2020, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins en hún hafi fengið þrjú stig í andlega hlutanum, þ.e. tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og eitt stig fyrir að hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Kærandi hafi þannig ekki uppfyllt skilyrði fyrir 75% örorkumat.

Ekki hafi verið talin ástæða til að meta örorkustyrk (50% örorku) þar sem auk fárra stiga í örorkumatsstaðlinum hafi verið upplýst að kærandi sé vinnufær og auk þess hafi ekki verið framvísað gögnum um verulegan aukakostnað.

Eftir að greiðsluþátttökukerfi hafi verið komið á þar sem kostnaði af heilbrigðisþjónustu sé sett mörk, sé almennt ekki lengur um það að ræða að einstaklingur beri verulegan aukakostnað af heilbrigðisþjónustu. Ekki séu því lengur rök fyrir því að meta einstakling með sjúkdóm sem áður hafi verið talinn hafa í för með sér verulegan aukakostnað, til dæmis sykursýki, til örorkustyrks af þeirri ástæðu einni að hann sé með slíkan sjúkdóm.

Í tengslum við þetta skuli einnig bent á að Tryggingastofnun hafi ekki aðgang að upplýsingum um kostnað einstaklings af heilbrigðisþjónustu þar sem Sjúkratryggingar Íslands sjái alfarið um þann málaflokk. Kæranda hafi því í örorkumati sérstaklega verið bent á að ekki sé lengur veittur örorkustyrkur vegna sykursýki nema hægt sé að sýna fram á aukinn kostnað vegna sjúkdómsins. Það hafi kærandi ekki gert. Ef kærandi myndi framvísa upplýsingum um verulegan aukakostnað væri hægt að endurupptaka mál kæranda og taka nýja ákvörðun um hvort grundvöllur sé til að meta örorkustyrk á breyttum forsendum.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði séu ekki uppfyllt, hafi verið rétt í þessu máli. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli á ekki lægju fyrir gögn um verulegan aukakostnað vegna sykursýki.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun veita einstaklingi á aldrinum 18-62 örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli skilyrði um búsetu. Samkvæmt 2. málslið 1. mgr. sömu greinar kemur fram að einnig skuli veita örorkustyrk þeim sem uppfylli skilyrði 1. máls. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 25. nóvember 2020. Í vottorðinu kemur fram sjúkdómsgreiningin insúlínháð sykursýki án fylgikvilla. Lýsing læknisskoðunar í vottorðinu er svohljóðandi:

„Sk: 139/80,88/min

69.4kg- 63.8kg- 62.4kg- 62.7kg- 61.4kg- 60.6kg- nokkuð stabil.

Fætur fínir, góð tilfinning f. monofilament. Neglur ok. Litlir blettir á sköflungum sem samræmast necrobiosis lipoidica.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé vinnufær. Í athugasemdum segir:

„Sæki um endurnýjun á örorkustyrk vegna tíðra læknisheimsókna. Hittir augnlækni á X-X vikna fresti. Einnig gigtlækni og innkirtlalækni amk árlega. Þessu fylgir mikill kostnaður f. A sem starfar á X.“

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 29. desember 2020. Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að takast á við hjartagalla frá fæðingu og er með sykursýki frá X, og missti sjón að all miklu leiti á öðru auga um það leiti. Væddist með lokaða ósæð. Er á giktarlyfjum vegna verkja í fingurm og hjám, metotrexati og hefur skánað á þeim. Hefur einnig áhrif á augn lithiminubólguna sem er í auganu. Augað vinstra er með lithimnubólgur annaðslagið. Einnig saga um kvíða frá barnsaldri. Lyf, metotrxat, insulin. Maxodex vegna vinstra auga. Áfengi: Hóf. Tóbak, Reyki ekki. Er í vinnu. Sérfræði læknisþjónusta..“

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar skal veita örorkustyrk þeim sem uppfylli skilyrði 1. máls. sömu greinar og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað. Fyrir liggur að kærandi er í fullri vinnu en krafa hennar er að fá samþykktan örorkustyrk vegna vegna mikils lækna- og lyfjakostnaðar. Í hinni kærðu ákvörðun er kæranda synjað um örorkustyrk þegar af þeirri ástæðu að slíkur styrkur sé ekki lengur veittur nema hægt sé að sýna fram á aukinn kostnað vegna sjúkdómsins.

Fyrir liggur að heimilt er að veita örorkustyrk til einstaklings í fullu starfi ef örorkan hefur í för með sér verulegan aukakostnað. Engin gögn liggja aftur á móti fyrir í málinu um kostnað kæranda vegna veikinda hennar. Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Af gögnum málsins verður ráðið að Tryggingastofnun hafi ekki gefið kæranda kost á að leggja fram gögn um aukinn kostnað vegna veikinda hennar áður en stofnunin tók hina kærðu ákvörðun. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála var mál kæranda því ekki nægjanlega upplýst áður en Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkustyrk felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til rannsóknar á aukakostnaði kæranda vegna veikinda hennar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkustyrk, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir