Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 591/2022

Miðvikudaginn 25. janúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 14. desember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurkröfu vegna ofgreiddra sjúkradagpeninga á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 13. júní 2022. Í sjúkradagpeningavottorði sem fylgdi umsókn, dags. 27. apríl 2022, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá 21. ágúst 2022 og að óvinnufærni væri áætluð til 31. október 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2022, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða honum fulla sjúkradagpeninga. Samkvæmt greiðsluskjali hófst greiðslutímabil 4. júlí 2022. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2022, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda að greiðsla sjúkradagpeninga hefði verið stöðvuð þar sem gögn frá Ríkisskattstjóra sýni að kærandi hafi fengið áfram laun í júlí, ágúst, september og október frá vinnuveitanda sínum. Jafnframt var óskað upplýsinga um eðli launagreiðslna í þessa mánuði. Með tölvupósti 16. nóvember 2022 greindi kærandi frá því að fyrrum vinnuveitandi hans hefði greitt honum samtals 25% af launum kæranda á mánuði og að um væri að ræða eins konar starfslokagreiðslu frá atvinnurekanda hans, án vinnuskyldu, aðallega vegna góðrar frammistöðu kæranda á undanförnum árum. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2022, endurkröfðu Sjúkratryggingar Íslands kæranda um ofgreidda sjúkradagpeninga á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. desember 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. janúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir leiðréttingu vegna ofgreiðslu með vísan til 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið óvinnufær og ekki sótt neina launaða vinnu á þessu tímabili, þ.e. júlí til október. Aftur á móti hafi fyrrum vinnuveitandi hans, B, greitt honum samtals 20% af launum hans, eða að upphæð X kr. á mánuði. Þessi launagreiðsla hafi komið honum algjörlega á óvart þar sem hann hafi ekki átt von á neinum aukagreiðslum eftir að veikindarétti hans hafi verið lokið. Þessi greiðsla sé eins konar starfslokagreiðsla frá atvinnurekananda hans og án vinnuskyldu, aðallega vegna góðrar frammistöðu kæranda á undanförnum árum. Eins sýni það að atvinnurekanda hans sé annt um starfsmenn sína sem verði fyrir alvarlegum veikindum. Tekið er fram að ekki hafi verið um að ræða neinn starfslokasamning á milli kæranda og atvinnurekanda hans.

Þá vitnar kærandi í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að því er varðar hlutfall sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu. Fullra dagpeninga njóti þeir sem felli niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóti þeir sem felli niður launaða vinnu sem nemi minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemi minna en hálfs dags starfi greiðist dagpeningar er nemi ¾ misstra launatekna, allt að hálfum dagpeningum. Launuð vinna merki í þessari grein alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 13. júní 2022. Einnig hafi borist vottorð launagreiðanda sem sé nauðsynlegur hluti umsóknar, dags. 1. júní 2022. Í málinu liggi að auki fyrir sjúkradagpeningavottorð C læknis, dags. 27. apríl 2022, framhaldsvottorð, dags. 19. júlí 2022, og framhaldsvottorð D læknis, dags. 30. september 2022.

Á grundvelli læknisvottorða, dags. 27. apríl 2022 og 19. júlí 2022, hafi kæranda verið ákvarðaðir sjúkradagpeningar fyrir tímabilið 4. júlí 2022 til 31. október 2022. 

Þegar framhaldsvottorð vegna sjúkradagpeninga, dags. 30. september 2022, hafi borist Sjúkratryggingum Íslands og réttindi til áframhaldandi dagpeninga hafi verið skoðuð hafi komið í ljós í staðgreiðsluskrá RSK að kærandi hafi fengið greiðslur frá fyrrum vinnuveitanda sínum, B ehf., í júlí, ágúst, september og október 2022. 

Með bréfi, dags. 15. nóvember 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir upplýsingum frá kæranda um eðli launagreiðslna í þessa mánuði. Í tölvupósti kæranda til stofnunarinnar þann 16. nóvember 2022 hafi meðal annars komið fram að fyrrum vinnuveitandi kæranda hefði greitt honum samtals 25% af launum hans á mánuði. Um væri að ræða starfslokagreiðslu frá atvinnurekanda og án vinnuskyldu.

Með bréfi, dags. 22. nóvember 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að dagpeningar hefðu verið ofgreiddir á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022 og að endurkrafa myndi fara fram.

Þá segir að skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu að einstaklingur sé óvinnufær, leggi niður vinnu og launatekjur falli niður. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða“.

Reglan komi einnig fram í 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga þar sem segi:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. [...]“

Það sé því skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður að fullu. Einstaklingar sem eigi rétt á launum á meðan þeir séu óvinnufærir eigi ekki rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem þeir uppfylli þá ekki skilyrðið um að launatekjur falli niður, sbr. 32. gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið laun frá vinnuveitanda á meðan hann var óvinnufær og samkvæmt upplýsingum frá kæranda muni hann halda áfram að fá laun frá vinnuveitanda út maí 2023.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga líkt og rakið hefur verið hér að framan á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022.

Með vísan í framangreint beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurkröfu vegna ofgreiddra sjúkradagpeninga á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga á framangreindu tímabili.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Þá segir í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Samkvæmt framangreindum ákvæðum er það skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins verður ráðið að á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022 hlaut kærandi launagreiðslur frá fyrrverandi vinnuveitanda sínum. Ljóst er því að skilyrði 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um að launatekjur falli niður voru ekki uppfyllt í tilviki kæranda á umræddu tímabili.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2022 um endurkröfu vegna ofgreiddra sjúkradagpeninga á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurkröfu vegna ofgreiddra sjúkradagpeninga A, á tímabilinu 4. júlí 2022 til 31. október 2022, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson