Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 261/2015

Miðvikudaginn 6. febrúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með beiðni, dags. 7. janúar 2019, óskaði A, eftir endurupptöku máls nr. 261/2015 sem lokið var með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 7. september 2016.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins fyrir tímabilið X til X. Á þessu tímabili gekk kærandi með barn sem hún fæddi X. Með endurmati, dags. X, var kæranda synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem felldi hina kærðu ákvörðun úr gildi með úrskurði 12. febrúar 2015, kærumál nr. 210/2014, og vísaði málinu aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

Með endurmati, dags. X 2015, samþykkti Tryggingastofnun að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X en synjaði á ný um greiðslur fyrir tímabilið X til X. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. júní 2015. Kæra vegna framangreindrar ákvörðunar barst úrskurðarnefnd almannatrygginga 16. september 2015, kærumál nr. 261/2015, en úrskurðarnefnd velferðarmála tók þann 1. janúar 2016 yfir þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið X til X var staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála með úrskurði 7. september 2016.

Kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðar í kærumáli nr. 261/2015 og lauk hann máli sínu með áliti, dags. 28. desember 2018, mál nr. 9398/2017. Í niðurstöðu álits umboðsmanns Alþingis kemur fram að mælst sé til þess að úrskurðarnefndin taki mál kæranda til nýrrar meðferðar komi fram ósk þess efnis frá henni. Með beiðni, dags. 7. janúar 2019, fór kærandi fram á endurupptöku úrskurðarins með vísan til framangreinds álits umboðsmanns Alþingis. Með hliðsjón af framangreindu áliti fellst úrskurðarnefnd velferðarmála á þá beiðni kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli nr. 261/2015.

Í beiðni kæranda um endurupptöku kemur fram að umboðsmaður Alþingis hafi sérstaklega fjallað um þá endurhæfingaráætlun, sem kærandi hafi átt að fylgja, í áliti sínu nr. 9398/2017 frá 28. desember 2018. Eins og segi í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 261/2015 þá sé óumdeilt að umrædd endurhæfingaráætlun hafi verið óljós þar sem ekki hafi komið fram hversu þétt kærandi hafi átt að sækja endurhæfingarþætti. Í niðurstöðu sinni hafi úrskurðarnefnd velferðarmála tekið fram að kærandi yrði ekki látin bera hallann af þessu, enda hefði Tryggingastofnun borið að leiðbeina henni um þessa vankanta á áætluninni. Í ljósi þessa hafi úrskurðarnefndin tekið fram að það yrðu einungis gerðar „lágmarkskröfur“ til hennar um mætingu í þá endurhæfingarþætti sem hafi komið fram í endurhæfingaráætluninni. Um þetta segi umboðsmaður Alþingis í áliti sínu:

„Með þessu setti úrskurðarnefnd velferðarmála málið í þann farveg sem gert var og setti í reynd nýjar „lágmarkskröfur“ um mætingu án þess að þeim sem stóðu að gerð endurhæfingaráætlunarinnar væri leiðbeint og gefinn kostur á að bæta úr þeim göllum sem stjórnvöld töldu að væru á framlagðri áætlun eða málið væri rannsakað með fullnægjandi hætti um þau atriði sem talin var þörf á að leiðbeina um…Í þessu máli leiddi skortur á leiðbeiningunum til þess að aðili málsins, og þeir sem staðið höfðu að gerð endurhæfingaráætlunar í þágu hans, fengu ekki tækifæri til að bæta úr þeim göllum sem voru á innsendri áætlun. Þannig komu ekki fram þær upplýsingar um efni áætlunarinnar, þ.e. áformaða virkni við endur­hæfinguna, sem stjórnvöld þurftu til að geta með fullnægjandi hætti tekið afstöðu til þess hvernig umsækjandi uppfyllti skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris á því tímabili sem sótt var um. Þrátt fyrir að löggjafinn hafi falið Tryggingastofnun að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt…getur það ekki leitt til þess að stjórnvöld breyti þeim lögbundna matsgrundvelli sem unnið hefur verið eftir í endurhæfingu, þ.e. endurhæfingaráætlun, og geri eftir á auknar eða aðrar kröfur en þar hefur verið gengið út frá á meðan á endurhæfingu stendur ef umsækjandi hefur ekki fengið leiðbeiningar þess efnis.“

Það sé því ekki hægt að láta kæranda gjalda fyrir að hafa ekki mætt oftar í endurhæfingarþætti en hún hafi gert. Álitamálið sem þá standi eftir sé hvort kærandi hafi með einhverjum hætti hunsað fyrirmæli fagaðila sinna um hvernig hún ætti að stunda endurhæfingu sína, eða með öðrum orðum „skrópað“ í þá endurhæfingu sem hún hafi verið boðuð í af fagaðilum. Þegar umboðsmaður Alþingis hafi spurt úrskurðarnefndina með hvaða hætti mat fagaðila hefði verið lagt til grundvallar að niðurstöðu nefndarinnar í máli kæranda, hafi nefndin sagt að ekki hafi verið talið nauðsynlegt að kanna:

„hvort þátttaka [kæranda] á umræddu tímabili hafi verið í samráði við VIRK. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hafði það enga þýðingu fyrir niðurstöðu málsins enda er það mat nefndarinnar…að ekki sé heimilt að víkja frá þeim skilyrðum sem koma fram í 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.“

Það hafi því engin rannsókn farið fram af hálfu úrskurðarnefndar velferðarmála á því hvort kærandi hafi fylgt fyrirmælum fagaðila sinna. Í öðru svari úrskurðarnefndarinnar til umboðsmanns komi fram að nefndin telji að ákveðið orðalag í grunnmati VIRK frá X sýni að það hafi verið mat fagaðila að rof hafi orðið á endurhæfingu kæranda, og af þeirri ástæðu einni megi leggja mat fagaðila til grundvallar þeirri ákvörðun úrskurðarnefndarinnar að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna ónógrar ástundunar í endurhæfingu. Þessi rök feli í sér að kærandi hljóti að hafa sinnt endurhæfingu sinni á einhvern hátt í andstöðu við fyrirmæli fagaðilanna. Í framhaldi af þessum málflutningi úrskurðarnefndarinnar vilji umboðsmaður minna á að:

„stjórnvöld geta ekki komist hjá því að rannsaka mál á viðhlítandi hátt með því að beita sönnunarreglum í stað rannsóknar…Samkvæmt skýringum nefndarinnar fór hún þá leið að byggja alfarið á því orðalagi að um „rof“ hefði verið að ræða á endurhæfingu án þess að nánar lægi fyrir í hvaða merkingu það var notað eða um ástæður þess af hálfu ráðgjafa VIRK sem vann grunnmatið. Ég tek það fram að ég fæ ekki séð að það eitt að [kærandi] þurfti að undirrita umrætt skjal breyti því að hér var þörf á að kalla eftir nánari skýringum áður en hægt var að byggja á umræddri orðnotkun með þeim hætti sem nefndin lýsir að hún hafi gert.“

Þetta þýði að ef úrskurðarnefnd velferðarmála ætli að halda því fram að kærandi hafi hunsað fyrirmæli fagaðila sinna þurfi slík afstaða að vera niðurstaða af eiginlegri rannsókn. Það sé reyndar athyglisvert að á meðan úrskurðarnefndin hafi talið að álit fagaðila hefði „enga þýðingu fyrir niðurstöðu málsins“ hafi nefndin jafnframt enga ástæðu talið til að efast um málflutning kæranda varðandi fyrirmæli fagaðilanna um hvernig hún ætti að stunda endurhæfingu sína. Meint „skróp“ kæranda í endurhæfingarþætti hafi því einungis orðið álitamál eftir að úrskurðarnefndinni hafi orðið ljóst að taka þyrfti tillit til álits fagaðilanna í niðurstöðu málsins.

Eins og margoft hafi komið fram sé það málflutningur kæranda að hún hafi hætt að stunda sjúkraþjálfun seint á meðgöngu samkvæmt fyrirmælum sjúkraþjálfara og ljósmóður. Ástæðan fyrir því að stutt rof hafi komið í endurhæfingu kæranda sé tvískipt. Annars vegar sé um að ræða fyrirmæli fagaðila um hvernig beri að sinna endurhæfingu og hins vegar sé um að ræða heilsufarslegar afleiðingar meðgöngu og fæðingar. Bæði þessi atriði hljóti að koma til skoðunar þegar úrskurðarnefnd velferðarmála meti hvort greiða eigi kæranda endurhæfingarlífeyri.

Álit fagaðilanna hljóti að þurfa að liggja fyrir með skýrum hætti. Hafi rof á starfsendurhæfingu kæranda verið í samræmi við fyrirmæli fagaðilanna um hvernig kærandi hafi átt að stunda endurhæfingu sína geti úrskurðarnefndin ekki notað slíkt rof til að réttlæta synjun á endurhæfingarlífeyri til kæranda því að þar með sé úrskurðarnefndin að ganga gegn áliti fagaðilanna um hvernig haga skyldi endurhæfingunni.

Það tímabil sem deilt sé um nái frá X til X en kærandi hafi eignast barn X. Umrætt tímabil nái því nokkurn veginn yfir síðustu þrjár vikur meðgöngu og fyrstu sex vikur eftir fæðingu. Það sé því erfitt að líta fram hjá þeim áhrifum sem heilsufarslegar afleiðingar meðgöngu og fæðingar hafi haft á möguleika kæranda til að stunda endurhæfingu sína á þessu tímabili. Í niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 261/2015 sé þó farin sú leið að líta algjörlega fram hjá slíkum afleiðingum og í raun afgreiða málið eins og meðganga og fæðing hafi ekki haft nokkur minnstu áhrif á heilsu kæranda og því síður að meðganga og fæðing hafi tryggt kæranda ákveðin réttindi að lögum.

Í úrskurðinum komi fram að kærandi hafi ekki verið fær um að stunda sjúkraþjálfun í X og X vegna þungunar og barnsburðar og jafnframt að úrskurðarnefndin synji henni um endurhæfingarlífeyri í ljósi þess að kærandi hafi ekki stundað sjúkraþjálfun í X og X. Úrskurðarnefndin hafi því synjað kæranda um endurhæfingarlífeyri af því að kærandi hafi ekki gert það sem hún hafi verið ófær um að gera.

Í lögum sé að finna ýmis ákvæði sem miði að því að tryggja öryggi og heilbrigði kvenna á meðgöngu og eftir fæðingu sem hugsanlega komi til álita þegar meta eigi frammistöðu kæranda í endurhæfingu á þessu tímabili. Kærandi vísar til þess að í 3. mgr. 8. gr. laga nr. 95/2000 um fæðingar- og foreldraorlof komi fram að móðir skuli vera í fæðingarorlofi að minnsta kosti fyrstu tvær vikurnar eftir fæðingu barns. Af niðurstöðu úrskurðarnefndar í fyrrgreindu kærumáli megi ráða að gera eigi kröfu um fulla ástundun í endurhæfingu fyrstu tvær vikurnar eftir barnsburð. Með hliðsjón af framangreindu lagaákvæði hljóti úrskurðarnefndin að þurfa að skýra af hverju konur í starfsendurhæfingu eigi ekki að njóta þeirrar lögboðnu hvíldar eftir fæðingu sem konur á vinnumarkaði eigi að njóta.

Kærandi vísar einnig til 11. gr. laga um fæðingar- og foreldraorlof og segir að ákvæðið fjalli um stöðu óléttra kvenna og nýbakaðra mæðra á vinnumarkaði og setji ákveðnar skyldur á hendur vinnuveitanda að setja heilsu þeirra í forgang. Þegar þetta ákvæði sé heimfært upp á stöðu kvenna í starfsendurhæfingu hljóti það að þýða að ef endurhæfing sé á einhvern hátt til þess fallin að setja öryggi eða heilbrigði þungaðrar konu eða nýbakaðrar móður í hættu skuli gera nauðsynlegar ráðstafanir til að tryggja öryggi konunnar með því að breyta tímabundið skilyrðum endurhæfingar. Ef nefndin ætli að halda fyrrgreindu sjónarmiði til streitu um að kærandi hefði átt að mæta í sjúkraþjálfun hljóti að teljast eðlilegt að nefndin útskýri af hverju ákvæði 1. mgr. 11. gr. laga um fæðingar- og foreldraorlof eigi ekki við um konur í starfsendurhæfingu.

Kærandi vísar til þess að í 2. mgr. 26. gr. laga um jafna stöðu og jafnan rétt kvenna og karla komi fram að óheimilt sé að láta fæðingar- og foreldraorlof eða aðrar aðstæður tengdar meðgöngu og barnsburði hafa neikvæð áhrif á ákvarðanir. Ekki sé hægt að halda öðru fram en að niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 261/2015 feli í sér að aðstæður tengdar meðgöngu og barnsburði séu látnar hafa neikvæð áhrif á ákvarðanir.

Kærandi vísar til þess að samkvæmt úrskurði úrskurðarnefndarinnar geti nefndin synjað konum um endurhæfingarlífeyri ef þær geti ekki sinnt endurhæfingu sinni vegna meðgöngu og fæðingar af því að krafan um ástundun í endurhæfingu sé óháð kyni. Kærandi fer fram á að úrskurðarnefndin skýri hvaða veikindi eða aðrar aðstæður hamli endurhæfingu sem séu einungis bundin við karla sem geti talist sambærilegar við heilsufarslegar afleiðingar meðgöngu og fæðingar fyrir konur.

Kærandi greinir frá því að stjórnvöld verði að beita valdi sínu með hliðsjón af þeim afleiðingum sem slík valdbeiting hafi á borgarana. Kærandi vísar til meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 máli sínu til stuðnings. Fram kemur að þegar úrskurðarnefndin hafi staðið frammi fyrir því að taka ákvörðun í máli kæranda hafi nefndin staðið frammi fyrir hagsmunamati þar sem hljóti að hafa verið spurt hvort önnur og mildari leið hafi boðist en sú að svipta kæranda framfærslu. Ef slík leið hafi verið í boði hafi úrskurðarnefndinni verið skylt samkvæmt meðalhófsreglunni að velja hana fram yfir hina íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun. Tryggingastofnun hafi haft heimild frá löggjafanum til að taka tillit til kæranda vegna ástands hennar sem hafi komið í veg fyrir að hún gæti stundað fulla endurhæfingu, sbr. 3. mgr. 24. gr. laga um jafna stöðu og jafnan rétt kvenna og karla.

Í kæru vegna kærumáls nr. 261/2015 kemur fram kærandi hafi farið í eitt sálfræðiviðtal í X rétt eins og í X en að mati Tryggingastofnunar hafi virk starfsendurhæfing ekki hafist fyrr en þann mánuð. Að mati kæranda sé ekki hægt að gera þá kröfu að hún hefði átt að mæta í læknisviðtöl vikulega líkt og Tryggingastofnun virðist gera. Hennar læknir hafi ákveðið meðferðina og hvenær hún skyldi mæta í viðtöl. Hún hafi mætt samviskusamlega í þau viðtöl sem hún hafi verið boðuð í. Þá óskar kærandi eftir upplýsingum um hvort Tryggingastofnun hafi kannað hvort hennar fagaðilar hafi verið í [...] á umdeildu tímabili. Kærandi tekur undir með Tryggingastofnun að endurhæfingaráætlunin, sem ráðgjafi hennar hjá VIRK hafi sent inn, væri illa unnin og óljós. Því telji hún ekki málefnalegt af Tryggingastofnun að gera þá kröfu að hún hefði átt að fylgja þeirri áætlun. Stofnunin hefði átt, í samræmi við leiðbeiningarskyldu sína, að senda áætlunina aftur til ráðgjafans. Tryggingastofnun verði því að slaka á sínum ýtrustu kröfum um virka endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð, dags. 15. október 2015 vegna kærumáls nr. 261/2015, kemur fram að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt fyrir tímabilið X til X en ekki fyrir tímabilið X til X þar sem virk endurhæfing hafi ekki byrjað fyrr en í X.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé fjallað um greiðslu endurhæfingarlífeyris. Þar komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og umsækjanda sé skylt að taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í samræmi við úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 12. febrúar 2015 hafi Tryggingastofnun óskað eftir upplýsingum frá VIRK og endurhæfingaraðilum um virka endurhæfingu kæranda á tímabilinu X til X. Samkvæmt upplýsingum frá lækni hafi kærandi mætt í viðtal þann X og X. Samkvæmt upplýsingum frá sjúkraþjálfara hafi kærandi mætt í sjúkraþjálfun X, X, og X en þar á undan hafi hún mætt þann X. Þá hafi kærandi mætt í viðtal hjá sálfræðingi þann X og svo ekki fyrr en X. Því hafi ekki verið um neina endurhæfingu með starfshæfni að markmiði að ræða í X og X. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki sinnt sjúkraþjálfun þennan tíma eða vikurnar fyrir fæðingu barns síns samkvæmt læknisráði hefði hún getað sinnt öðrum endurhæfingarþáttum, þ.e. læknis- og sálfræðiviðtölum, þrátt fyrir fæðingu barnsins þann X. Ekkert sálfræðiviðtal hafi farið fram á framangreindu tímabili og einungis eitt læknisviðtal.

Með vísan til alls framangreinds hafi Tryggingastofnun litið svo á að kærandi hafi ekki tekið þátt í virkri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði í X og X og því hafi ekki verið uppfyllt skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir það tímabil. Stofnunin hafi talið ljóst að umsókn kæranda hafi verið afgreidd í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun hafi því ekki talið ástæðu til að breyta þeirri ákvörðun sinni.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2015, þar sem kæranda var synjað um greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið X til X.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. málsl. 1. mgr. nefndrar lagagreinar segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings, sem sé á aldrinum 18 til 67 ára, verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Í 2. málsl. sömu málsgreinar segir að greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og í 3. málsl. að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort skilyrði um það að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu X til X. Samkvæmt endurhæfingaráætlun VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. X, var áætlað að kærandi myndi stunda reglulega sjúkraþjálfun, fara í sálfræðiviðtöl til að vinna gegn kvíða og efla sjálfsmynd, vera í læknisfræðilegu eftirliti hjá heimilislækni og reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa VIRK. Í 2. mgr. í 2. lið áætlunarinnar segir svo:

„Þátttakandi skuldbindur sig til að taka þátt í ofangreindri áætlun frá upphafi til enda. Ef sérstakar ástæður koma í veg fyrir þátttöku skal hann gera ráðgjafa viðvart um þær strax. Í sameiningu þarf þá að leita leiða til að aðlaga áætlunina að breyttum aðstæðum þátttakandans. Ef þátttakandinn hættir einhliða þáttöku í ofangreindri áætlun fellur þessi samningur úr gildi og þar með stuðningur ráðgjafa og Starfsendurhæfingarsjóð við ofangreinda áætlun.“

Tryggingastofnun synjaði upphaflega umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris með bréfi, dags. X, á þeim forsendum að kærandi hefði ekki sinnt endurhæfingu nema að hluta á fyrra endurhæfingartímabili, endurhæfingaráætlun væri óljós og endurhæfingarlífeyrir væri ekki veittur á meðan kærandi ætti rétt á greiðslum úr fæðingarorlofssjóði. Úrskurðarnefnd almannatrygginga komst að þeirri niðurstöðu að Tryggingastofnun hefði ekki verið heimilt að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri á framangreindum forsendum, sbr. úrskurð nefndarinnar frá 12. febrúar 2015 í kærumáli nr. 210/2014. Úrskurðarnefndin taldi aftur á móti ljóst af gögnum málsins að stutt rof hefði orðið á endurhæfingu kæranda vegna meðgöngu og fæðingar. Þar sem ekki kæmi fram hvenær rof hefði orðið á endurhæfingu og hvenær hún hafi byrjað á ný taldi úrskurðarnefndin ekki nægjanlega upplýst hvort og þá hvenær á tímabilinu frá X til X4 kærandi hefði verið í virkri endurhæfingu. Hin kærða ákvörðun var því felld úr gildi og málinu vísað aftur til Tryggingastofnunar til rannsóknar á framangreindu, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í kjölfar úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 12. febrúar 2015 óskaði Tryggingastofnun eftir upplýsingum frá VIRK og endurhæfingaraðilum um virka endurhæfingu kæranda á tímabilinu X til X. Stofnunin fékk þær upplýsingar að á tímabilinu X til X hafi kærandi mætt í eitt viðtal hjá sálfræðingi, þ.e. þann X, og eitt viðtal hjá lækni X. Með hliðsjón af framangreindum upplýsingum var það mat Tryggingastofnunar að kærandi hefði ekki tekið þátt í virkri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði í X og X og því væru skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris ekki uppfyllt fyrir það tímabil.

Kærandi byggir á því að ekki sé málefnalegt af Tryggingastofnun að gera þá kröfu að hún hefði átt að fylgja endurhæfingaráætlun VIRK, dags. X, þar sem hún hafi verið illa unnin og óljós. Þá hafi kærandi mætt samviskusamlega í öll þau viðtöl sem hún hafi verið boðuð í. Einnig telur kærandi að taka eigi tillit til þess að hún hafi ekki verið fær um að sinna sjúkraþjálfun vegna heilsufarslegra afleiðinga meðgöngu og fæðingar.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 9398/2017 frá 2. janúar 2019 afmarkaði umboðsmaður athugun sína við það hvort rannsókn á efni endurhæfingaráætlunar og þátttöku kæranda í endurhæfingu á grundvelli 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi verið fullnægjandi. Í álitinu segir meðal annars svo um rannsókn málsins:

„Þrátt fyrir upplýsingabeiðni Tryggingastofnunar var staðan enn sú þegar stofnunin tók nýja ákvörðun í máli [kæranda] að ekki lágu fyrir upplýsingar um það hjá stofnuninni á hverju hefði verið byggt við gerð endurhæfingaráætlunarinnar um ástundun í sjúkra­þjálfun og tíðni viðtala. Þá lágu ekki fyrir upplýsingar frá meðferðar­aðilum um hvort atvik sem vörðuðu þá höfðu leitt til þess að áform áætlunarinnar gengu ekki eftir og þá jafnframt hvort reynt hefði á 2. mgr. í 2. lið áætlunarinnar. Það sama á við um afstöðu meðferðar­aðilanna til þess sem [kærandi] hafði haldið fram um ástæður þess að minna var um endurhæfingu og viðtöl í X og X og þá m.a. tengt meðgöngu og barnsfæðingu hennar X.

[…]

Ákvörðun um endurhæfingarlífeyri er stjórnvaldsákvörðun í merkingu 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og við undirbúning slíkrar ákvörðunar þurfa stjórnvöld að sjá til þess að málið sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Gagnvart Tryggingastofnun er sérstaklega hnykkt á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins í 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og tekið fram að stofnunin skuli sjá til þess að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Af gögnum málsins verður samkvæmt framangreindu ekki séð að þau gögn sem Trygginga­stofnun aflaði við rannsókn málsins hafi í reynd verið til þess fallin að varpa ljósi á efni endurhæfingaráætlunar [kæranda] eða af hverju endurhæfingu [kæranda] var á hinu umdeilda tímabili háttað með umræddum hætti. Upplýsingar um hvaða tíma VIRK hafði pantað annars vegar hjá sálfræðingi í X og hins vegar hjá sjúkra­þjálfara X veittu ekki upplýsingar um það hvernig gengið var út frá að [kærandi] nýtti þá í samræmi við áætlunina.

[…]

Ég bendi á að í umfjöllun stjórnvalda um mál [kæranda] er ekki að finna athugasemdir við áðurnefnda 2. mgr. í 2. lið endurhæfingaráætlunarinnar sem gerði ráð fyrir ákveðnu svigrúmi. Það stóð líka stjórnvöldum nær, áður en þau réðu máli hennar til lykta, að kanna nánar hvort meðferðaraðilar hennar samkvæmt áætluninni höfðu tekið faglegar ákvarðanir eða af öðrum ástæðum um endurhæfingu hennar byggt á því svigrúmi sem endurhæfingar­áætlun gerði ráð fyrir með hliðsjón af ástandi hennar og aðstæðum á þessum tíma. Af gögnum málsins verður jafnframt ráðið að í X og X hafi enn verið stefnt að endurkomu [kæranda] á vinnumarkað að endurhæfingu lokinni X samkvæmt þeirri áætlun sem gerð var X. Þótt Tryggingastofnun hafi afmarkað umfjöllun sína við tímabilið X til X verður, að því er reynir á túlkun á efni áætlunarinnar eins og það birtist í henni, að hafa lokatímamark hennar í huga. Við þá túlkun gat m.a. skipt máli að hvaða marki þeir fag- og meðferðaraðilar sem komu að endurhæfingunni töldu rétt að haga einstökum þáttum hennar og svigrúmi sem áætlunin gerði ráð fyrir innan tímabilsins með það markmið í huga að starfshæfni viðkomandi yrði náð við lok tímabilsins.“

Það er niðurstaða umboðsmanns Alþingis að rannsókn á efni endurhæfingaráætlunar og endurhæfingu kæranda í X og X hafi ekki verið fullnægjandi til að varpa ljósi á þátttöku hennar á grundvelli endurhæfingaráætlunar og þar með að heildstætt mat hafi verið lagt á atvik í máli hennar.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að Tryggingastofnun hafi borið að afla frekari upplýsinga frá meðferðaraðilum kæranda vegna tímabilsins X til X áður en hin kærða ákvörðun var tekin, sbr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Að því virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins X til X felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins X til X er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir