Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 391/2018

Miðvikudaginn 30. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. september 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 21. mars 2018. Með örorkumati, dags. 15. maí 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2018 til X 2019. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 7. júní 2018. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. september 2018, var kæranda synjað á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en gildistími örorkustyrks var lengdur um tvö ár, þ.e. til X 2021. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti 25. september 2018 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 26. september 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. nóvember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði endurskoðuð á grundvelli staðreynda málsins og álita sérfræðinga.

Í kæru er greint frá því að líf kæranda hafi breyst verulega á árinu X en þá hafi hún ekki lengur getað unnið sem [...] vegna vaxandi og langvarandi sársauka. Frá árinu X hafi kærandi verið hjá B lækni sem hafi greint hana með vefjagigt og hafi reynt mismunandi meðferðir og ýmis lyf. Kærandi hafi tekið Gabapentín í nokkra mánuði og Sertral vegna þunglyndis. C gigtarlæknir hafi einnig greint kæranda með gigt og staðfest greiningu um vefjagigt og hafi gefið henni barkstera og lyf við gigtinni. Kærandi hafi einnig fengið hjálp hjá D sjúkraþjálfara.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu í X ár hjá VIRK. Á þeim tíma hafi hún verið í sjúkraþjálfun, leikfimi, verið á námskeiðum og auk þess hafi hún fengið sálfræðilega aðstoð. Sálfræðimeðferðin hafi hjálpað henni að takast á við þær gríðarlegu breytingar sem veikindin hafi leitt til og einnig hjálpað henni að sætta sig við og lifa með veikindunum og sjá jákvæðu hliðar lífsins. Þessi hjálp hafi verið henni mikilvæg.

Á meðan kærandi hafi verið hjá VIRK, hafi hún verið í X vikur á E og þá hafi hún tekið þátt í vinnuprófun hjá Sinnum til að sjá hverjir raunverulegir möguleikar hennar hafi verið til vinnu en ekki aðeins hugmyndir hennar sjálfrar. Eftir hvern vinnudag hafi kærandi þurft að leggjast fyrir og hvíla sig í nokkrar klukkustundir. Hún hafi ekki getað útbúið mat. Þó svo að kærandi hafi einungis unnið í X klukkustundir þá hafi það tekið hana heilan dag að jafna sig eftir vinnudaginn og hafi hún þá ekki getað gert neitt vegna þreytu og sársauka. Eftir X vikna vinnu, X klukkustundir annan hvorn dag, hafi sársaukinn aukist svo mikið að í X vikur hafi hún legið heima ófær um að framkvæma einföldustu verk, meðal annars hafi hún þurft aðstoð eiginmanns síns við að [...]. Eftir vinnuprófun í X hafi komið í ljós að hún hafi mjög litla vinnugetu.

Eftir X ára endurhæfingu hjá VIRK hafi niðurstaða starfsgetumats verið sú að endurhæfing hafi ekki skilað árangri þrátt fyrir viðleitni kæranda og að hún ætti að fá 75% örorku. Í kjölfarið hafi hún sótt um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar sem hafi veitt henni örorkustyrk þann 15. maí 2018.

Í kjölfar nýrrar umsóknar um örorku kæranda hafi hún farið í skoðun til F læknis. Flestar spurningar skoðunarlæknisins hafi ekki verið tengdar heilsuvanda hennar, heldur um fjölskyldu hennar, vinnu o.fl. Kærandi hafi verið mjög stressuð og hafi fundist læknirinn vera ýtinn í spurningum sínum. Að mati kæranda hafi læknirinn ekki verið hlutlaus og hafi hún farið í manngreiningarálit, sérstaklega í spurningum um [...].

Kærandi átti sig á að hún sé ung kona og að hún beri veikindi sín ekki utan á sér. Hins vegar sé líf hennar erfitt, hún eigi erfitt með að vera jákvæð og að halda í sjálfsvirðingu sína vegna takmarkaðrar getu. Kærandi búi við stöðugan sársauka sem verkjastillandi lyf virki ekki á og þá sé hún að berjast við þunglyndi. Að búa við slíkan sjúkdóm sé mjög erfitt. Enginn dagur sé eins, suma daga geti hún gert eitthvað en aðra daga geti hún ekki gert neitt. Kærandi berjist við þunglyndi en reyni þó að halda í jákvæðnina.

Tryggingastofnun hafi eingöngu veitt kæranda 50% örorku. Kærandi spyrji hvernig Tryggingastofnun geti tekið ákvörðun eingöngu byggða á áliti skoðunarlæknis en hunsað álit læknis hennar til margra ára, gigtarlæknis, sjúkraþjálfara, VIRK og niðurstöðu vinnuprófunar hjá Sinnum.

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi haft mikil áhrif á kæranda. Henni finnist hún hjálparvana, vanrækt og niðurlægð. Hún þjáist af sársaukafullum og hræðilegum sjúkdómi, hún sé X ára og til margra ára hafi hún lifað með stöðugan sársauka. Hún geti ekki unnið en geri allt sem hún geti til að halda líkama sínum í sem bestu ástandi. Hún fari í leikfimi, laugina, nýjar meðferðir og notist við verkjalyf. Þunglyndi kæranda hafi aukist í kjölfar ákvörðunar Tryggingastofnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsóknum 21. mars 2018 og 7. júní 2018. Örorkumat hafi farið fram 15. maí 2018 á grundvelli læknisvottorðs og starfsgetumats og svo að nýju 19. september 2018 í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar. Í báðum örorkumötunum hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Gildistími örorkustyrksins hafi í fyrra matinu verið frá X 2018 til X 2019 og í seinna matinu frá X 2018 til X 2021.

Við vinnslu málsins hafi hins vegar komið í ljós að greiðslur vegna örorkustyrks kæranda höfðu ekki verið settar af stað hjá Tryggingastofnun og beðist sé velvirðingar á því. Þau mistök hafi nú verið leiðrétt, sbr. bréf þess efnis, dags. 21. nóvember 2018.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga 15. maí 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2018, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn kæranda, dags. 21. mars 2018, ásamt greinargerð VIRK vegna starfsgetumats, dags. X 2018. Við örorkumat lífeyristrygginga 19. september 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2018, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn, dags. 7. júní 2018, greinargerð VIRK vegna starfsgetumats, dags. X 2018, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. X 2018. Einnig hafi verið hjá stofnuninni eldri gögn vegna fyrra mats á örorku. Þá hafi kærandi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og hafi gögn vegna þeirra mata einnig legið fyrir hjá stofnuninni.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við tíð stoðkerfisverkjavandamál hin síðari ár sem komi mest fram í mjúkpörtum, höndum og baki. Eftir ýmsar rannsóknir hafi kærandi verið greind með erfiða vefjagigt. Kærandi hafi á endurhæfingartímabili meðal annars stundað endurhæfingu hjá VIRK og farið á E ásamt vinnuprófun. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt. Kærandi hafi fengið sjö stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í andlega hluta matsins. Í samræmi við gögn málsins hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá X 2018.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem fylgi kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væri í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum hafi stofnunin ekki talið að um ósamræmi væri að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna afleiðinga sjúkdóms kæranda og afleiddra verkjavandamála hafi hún hlotið sjö stig í líkamlega þættinum. Nánar tiltekið komi fram að kærandi, sem sé X ára, hafi glímt við flökkuverki vegna vefjagigtar með tilheyrandi verkjum og óþægindum. Kærandi hafi á tímabilum verið með slæm verkjaköst sem hafi verið meðhöndluð með lyfjum og verkjalyfjum. Starfsendurhæfingu á vegum VIRK sé lokið og sé starfsgeta metin 25%. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar.

Í skoðunarskýrslu læknis með tilliti til staðals um örorku komi fram að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Þetta gefi sjö stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi hlotið fjögur stig í andlega þættinum vegna þunglyndis, kvíða, streitu og síþreytu.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og henni hafi þess vegna verið metinn örorkustyrkur fyrst frá X 2018 til X 2019 og í seinna skiptið frá X 2018 til X 2021.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í málinu hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. september 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé vefjagigt. Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[…] Fór að finna fyrir vaxandi verkjum í höndum og baki X, flosnaði upp úr vinnu v. þessa. Hef annast hana sem heimilislæknir frá X, […]

Varð óvinnufær X. Almennt heilsuhraust fyrir.

Hún hefur farið í gegnum öll þau endurhæfingarúrræði sem í boði eru, […] Var alls hjá VIRK í X ár en þeirri meðferð er nú nýlokið og ekki séð að það hafi skilað neinu.

Það hafði ekki örlað á undirliggjandi þunglyndi og kvíða fyrir heilsufarsbrest en er nú á Sertral þar sem þunglyndi og félagsfælni hafa gert vart við sig í kjölfar veikinda.“

Þá segir í læknisvottorðinu um sjúkrasögu kæranda:

„Lýsir miklum verk í höndum. Fjöldi aumra triggerpunkta yfir baki og yfir höndum. Niðurstöður rannsókna sem gerðar hafa verið vegna núverandi sjúkdóms / slyss: - Taugaleiðinipróf og myndgreiningar án ath. Sértæk gigtarpróf án ath. X ára endurhæfing hjá VIRK þar sem fram fór þverfagleg starfsendurhæfing sem miðaði að því að auka líkur hennar á að komast aftur á vinnumarkað. Fór í starfsreynslu í lágri % samhliða endurhæfingu en það gekk ekki heldur. X vikna dvöl á E X skilaði engum árangri, en hún var þar á vegum verkjateymis. Einnig var meðferð hjá sálfræðingum á vegum VIRK reynd. Álit taugalæknis og gigtarlæknis var að konan glímir við erfiða vefjagigt. Sprautumeðferð, m.a. í úlnlið var einnig reynd.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X til allra starfa, hún sé með 25% starfsgetu eftir endurhæfingarúrræði VIRK og að ekki megi gera ráð fyrir að kærandi geti snúið aftur til fyrra starfs eða hliðstæðs starfs.

Við örorkumatið lá einnig fyrir eldra læknisvottorð B, dags. X 2018, sem er samhljóða yngra vottorði.

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. X 2018, en þar segir að kærandi hafi verið greind með verki og vefjagigt. Í sögu segir meðal annars svo:

„Kona sem er að takast á við langdregið dreift verkjaheilkenni ásamt mikilli þreytu og svefntruflunum. Er að lýsa ýmiskonar verkjum, segist vera með minnst fjórar gerðir af verkjum ein verkjagerðin er alltaf til staðar um allan líkama, viðvarandi stöðugur verkur. Þá er hún að fá verki sem að klöstrera saman. […] Þá er hún með bruna- sviða verki […]. Þá er hún er með verki sem liggja í kringum liði og festur. Svefninn alltaf verið mjög grunnur og yfirborðskenndur. Þreytan er umtalsverð, hamlandi og ef hún ofgerir sér er hún nánast frá og getur lítið gert eða hreyft sig heima við.“

Varðandi virkni kæranda segir í starfsgetumatinu:

„Er að vakna um kl. X, fer þá jafnan út […] að ganga í X mín. Hún skúrar ekki og ryksugar ekki en þvær þvotta og eldar mat. Hún verslar, ekur bíl, getur lyft og borið. […] Hún kvartar undan minni og finnst það ekki eins og var áður og ekki athygli heldur. Sefur mjög grunnt og á tímabilum verið að vakna margoft á nóttu.“

Í niðurstöðu sérfræðings segir um stöðu kæranda í dag og horfur:

„Stefnir út á vinnumarkað, en starfsgeta virðist vera mikið skert miðað við vinnuprófun hjá Sinnum sem metur hana með 30% vinnugetu.“

Í niðurstöðu sérfræðings segir varðandi starfsendurhæfingu og starfsgetu að unnið hafi verið markvisst með alla þætti færniskerðingar sem taldir séu hamla starfsgetu. Í samantekt segir:

„Kona sem er að takast á við langvarandi þreytuheilkenni, dreift verkjaheilkenni og hefur farið í gegnum viðamikla starfsendurhæfingu. Starfsgeta miðað við ítarlega vinnuprófun er mikið skert og verður að telja vinnufærni 25%. Jafnframt hefur verið látið reyna á umtalsverða, langvarandi þverfaglega starfsendurhæfingu og telst hún fullreynd.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða vefjagigt (fibromyalgia), verki í höndum, þreytu og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þunga hluti vegna verkja í höndum og almennrar þreytu og kraftleysis í höndum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp og að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. […] Göngulag er eðlilegt. Hreyfigeta og kraftar eru eðlileg. Hún beygir sig vel saman í frambeygju með bein hné, og fer með fingurgóma nánast í gólf. Hún er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum, verst í herðum, niður armana og niður í hendur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„X kona sem hefur verið að glíma við vefjagigt í [n]okkur ár. Fékk síðan vaxandi þunglyndiseinkenni og var sett á þunglyndislyf, en lagaðist ekki. Fannst lyfið lítið hjálpa og aukaverkanir of miklar og hætti að taka það. Í viðtali er hún í góðu andlegu jafnvægi, er glaðleg, kemur vel fyrir, gefur góðan kontakt og góða sögu. Geðslag virðist ekki lækkað, og engar sjálfsvígshugsanir koma fram. Engar ranghugmyndir.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hún vaknar um k. X, og er mjög morgunstirð og lengi að komast í gang. Hún þarf stundum að fara í heitt bað til að komast í gang. […] Gerir heimilisverkin og fær sér gönguferð í um X mín. […] Þarf síðan að hvíla sig áður en hún fer í sjúkraþjálfun eða æfingar. Fer heim, fær sér snarl að borða, […] og gerir áfram heimilisverkin. Eldar oft heitan mat, […] Hún [...] á kvöldin. [...] fyrir svefninn í X mín. eftir dagsformi hennar. […] Hún [...], sem hobbí. Hún hefur líka verið að hjálpa [...] við að [...].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda henni of milli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn, meðal annars starfsgetumat VIRK þar sem hún var talin vera með 25% starfsgetu og læknisvottorð B þar sem hún var metin óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir