Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 195/2021

Miðvikudaginn 8. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. apríl 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. janúar 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 15. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Þann 15. janúar 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir synjuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. janúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. apríl 2021. Með bréfi, dags. 15. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. maí 2021. Með tölvubréfi, mótteknu dags. 17. maí 2021, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að Tryggingastofnun ríkisins hafi hafnað umsókn hennar um örorkulífeyri með ákvörðun, dags. 15. janúar 2021, á þeim forsendum að hún uppfyllti ekki skilyrði staðals.

Kæra byggi á þeim forsendum að kærandi uppfylli skilyrði staðals og að upplýsingar hafi ekki legið nægjanlega vel fyrir þegar staðli var svarað. Einnig að kærandi hafi ekki haft nægilega góðar forsendur til að svara með fullnægjandi hætti, þ.e. að mælingar hafi hvorki verið nákvæmar né upplýsingar til að svara í fljótu bragði. Enn fremur byggi kæra á því að nú séu komnar fram meiri upplýsingar um veikindi hennar úr nýlegum rannsóknum, sem hafi staðið yfir þegar ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið tekin, og að þær upplýsingar hafi vantað til að ákvörðun sé byggð á réttum forsendum. Þá vísar kærandi til þess að hugsanlega hafi Tryggingastofnun ekki fullnægt þeirri skyldu sinni að safna nægilega góðum gögnum, til dæmis frá þeim meðferðaraðilum sem kærandi leiti til og hafi þekkt hennar mál í mörg ár.

Kærandi gerir athugasemdir við skoðunarskýrslu. Í líkamlega hlutanum hafi verið merkt við að kærandi gæti ekki setið á stól í meira en tvær klukkustundir. Það rétta sé að hún geti ekki setið á stól nema í 30 mínútur án óþæginda. Verkir séu komnir eftir 30 mínútur sem aukist eftir því sem tíminn líði og setið sé lengur. Þegar komnar séu um 40 mínútur séu þessir verkir óbærilegir. Þegar kærandi hafi sótt skóla síðast hafi hún orðið að fá undanþágu hjá kennurum til að standa upp og ganga um því að hún hafi ekki getað setið út fullan tíma vegna verkja. Það séu því strax komin þrjú til sjö stig þar sem ekkert stig hafi fengist samkvæmt skoðunarlækni. Það fari eftir því hvernig á það mat sé litið. Það sé alveg öruggt að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund í einu. Síðan skrifi skoðunarlæknir samt að kærandi sé farin að finna mikið til eftir eina klukkustund og þurfi að standa upp fljótlega eftir það. Að mati kæranda hafi þar átt að merkja við í þann reit að hún gæti ekki setið í meira en eina klukkustund. Það hefði gefið þrjú stig. Að mati kæranda sé ósamræmi þar á milli. Þá gerir kærandi athugasemd við það að í skoðunarskýrslu komi fram að kærandi geti ekki staðið í 30 mínútur án þess að ganga um. Hið rétta sé að kærandi geti ekki staðið í tíu mínútur án þess að ganga um. Þetta hafi ekki verið metið af skoðunarlækni. Kærandi hafi ekki verið beðin að standa þegar matið hafi farið fram og þetta hafi því ekki verið mælt. Það sé búið að mæla þetta nákvæmlega núna og það sé alveg ljóst að kærandi nái ekki einu sinni að standa í tíu mínútur án þess að ganga um því að þá fái hún svo mikla verki í bak, mjaðmir og annars staðar. Þó að hún hafi verið enn verri einu sinni, sé hún ekki betri en þetta núna. Einnig gerir kærandi athugasemdir við það að skoðunarlæknir telji hana ekki eiga í neinum vandamálum með gang. Það hafi hins vegar ekki verið mælt hversu langt hún geti gengið áður en hún verði að nema staðar vegna verkja, svima og þreytu. Hún hafi stundum farið út að ganga og þurfi stuðning heim vegna verkja, svima og þreytu. Hins vegar hafi ekki verið mælt hversu langt hún geti gengið án verkja og það sé kannski einnig misjafnt eftir dögum. Enn fremur gerir kærandi athugasemdir við það að skoðunarlæknir telji hana hafa góða stjórn á þvagi og hægðum. Kærandi hafi átt við mikið vandamál að stríða við að geta ekki losað þvag og vísar þar til vottorðs frá B sérfræðingi í meðgöngu- og fæðingarsjúkraþjálfun sem meðfylgjandi er gögnum málsins. Þessir erfiðleikar hafi átt stóran þátt í því að kærandi hafi misst heilsuna og þetta sé enn mikið vandamál í dag. Að ná ekki að losa þvag sé álíka slæmt og að missa þvag, ef ekki verra þar sem þetta valdi miklum verkjum, kvíða og svefnleysi. Þegar þessi vandi sé sem verstur sé kærandi mjög bundin salerninu og geti til dæmis ekki losað þvag nema í heitu baði. Þetta hafi að sjálfsögðu mikill áhrif í starfi. Að mati kæranda ætti fremur að merkja við það að hún missi þvag að minnsta kosti mánaðarlega þar sem hún nái ekki þvaglosun að minnsta kosti mánaðarlega eða oftar þegar hún sé undir álagi. Þetta sé jafn slæmt og að missa þvag og hafi sömu áhrif á athafnir daglegs lífs.

Kærandi gerir athugasemdir við andlega hlutann í skoðunarskýrslu. Skoðunarlæknir hafi merkt við að kærandi kjósi ekki einveru sex tíma á dag eða lengur. Kærandi segi að hún kjósi ekki að vera ein í sex tíma á dag eða lengur vegna þess að hana langi til þess heldur af því að hún verði að vera ein í sex tíma á dag eða lengur til að jafna sig á öllu áreiti, hvort sem það heiti vinna eða samskipti, því að annars verði hún of þreytt. Hún ætti því að fá eitt stig fyrir þann lið. Kærandi gerir athugasemd við að skoðunarlæknir telji hana ráða við breytingar á daglegum venjum. Hún sé mjög háð úthugsaðri rútínu til að tapa ekki jafnvægi og vísar þar til vottorðs frá G sálfræðingi, dags. 14. febrúar 2021, sem meðfylgjandi er gögnum málsins. Ef rútínan raskist mikið valdi það henni kvíða og ójafnvægi eins og þreytu og verkjum. Í þessum lið ætti, að mati kæranda, að hafa fengist eitt stig. Kærandi gerir athugasemdir við að skoðunarlæknir hafi ekki talið hana hafa oft svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að mati kæranda gerist þetta ef álag verði of mikið eins og hafi verið raunin í október síðastliðnum þegar hún hafi verið í tveimur áföngum í skólanum og að vinna í tvær til fjórar klukkustundir á viku með. Þetta hafi reynst alltof mikið þannig að hún hafi sagt upp vinnunni og hafi fengið vikufrí frá hlutanáminu til að ná sér og vísar þar til vottorðs frá Menntaskólanum á L, dags. 28. janúar 2021, sem meðfylgjandi er gögnum málsins. Þetta sýni því að kærandi ráði bara við hlutanám eða hlutavinnu um tíu klukkustundir á viku, annars hrynji allt. Í þessum lið hafi, að mati kæranda, átt að veita eitt stig.

Það sé eðlilegt að í einu, stöku viðtali hjá lækni sem aldrei hafi hitt kæranda áður, verði ekki nákvæm úttekt á hvernig ástand hennar sé raunverulega, sérstaklega þar sem sjúklingur hafi tilhneigingu til að reyna að koma vel fyrir. Enda taki læknirinn það fram í skýrslunni að kærandi máli stöðu sína ekki verri en hún sé. Að mati kæranda hafi hún málað stöðu sína betri en hún raunverulega sé og kannski eins og hún gæti verið á sínum bestu dögum.

Eftir þessa yfirferð sé hægt að segja, að mati kæranda, að kærandi fengi tíu til þrettán stig í líkamlega staðlinum og ellefu stig í andlega staðlinum. Þá sé hægt að segja út frá því að það séu næg stig í andlega staðlinum einum og sér til að fara á 75% örorku og einnig nægileg stig úr hvorum staðli, það er meira en sex stig úr hvorum hluta til þess að fá 75% örorku.

Kærandi vísar til þess að það séu margar skýrslur og greiningar sem lýsi ástandi sínu. Hún hafi þjáðst af stoðkerfisverkjum, vöðvabólgu og kvíða síðan hún hafi verið barn og vísar þar til vottorðs frá C heila- og taugalækni, dags. 9. apríl 2021, og umsagnar frá D sjúkraþjálfara, dags, 1. febrúar 2021, sem meðfylgjandi eru gögnum málsins. Hún sé vel gefin og hafi gengið vel í skóla fyrir utan undanþágur sem hún hafi þurft vegna verkja, til dæmis varðandi sund og íþróttir. Kærandi hafi samt elskað íþróttir og hafi þráð að vera í fimleikum og boltaíþróttum en hafi alltaf þurft að hætta vegna verkja. Það hafi ekki verið vitað hvað væri að en ýmsar tillögur hafi verið um það eins og veikir ökklar, veik hné, vöðvabólga og magamígreni. Þegar kærandi hafi verið 18 ára, hafi mjaðmagalli komið í ljós sem hafi valdið því að hún átti mjög erfitt með gang og vísar kærandi þar til læknisvottorða E, dags. 11. desember 2020 og 5. janúar 2021, sem meðfylgjandi eru gögnum málsins. Hún hafi ekki getað gengið nema stuttan spöl og hafi þá þurft að setjast niður vegna verkja.

Á lokaári kæranda í menntaskóla þar sem hún hafi verið í fullu námi og vinnu, hafi orðið algjört hrun og hún hafi alveg misst heilsuna. Þvagrásarvandamálið hafi verið búið að vera í gangi í heilt ár og búið hafi verið að reyna aðgerðir, sýklalyf og fleira. Göngugetan hafi verið slæm, hún hafi haft mikla verki, síþreytu, heilaþoku og fleira. Þetta hafi í raun verið búið að safnast upp í mörg ár og kærandi hafi reynt að berja sig áfram og þetta hafi endað svona. Í kjölfarið hafi hún orðið að hætta öllu og endurhæfingarferli hafi hafist.

Því næst vísar kærandi til F og VIRK. Hún hafi lært mikið í endurhæfingunni og meðal annars það að lifa með því sem hrjái hana. Það sé vefjagift, taugaverkir, áfallastreituröskun, kvíði og síþreyta (e. ME). Kærandi sé með bólgusjúkdóma, vefjagigt og ME sem valdi bólgum um allan líkamann, meðal annars í vöðvum og innyflum, þvagblöðrunni og meltingarfærum. Hún fái og sé með taugaverki sem poppi upp hér og þar um líkamann og vari mislengi. Einnig séu krampar í vöðvum sem komi og fari. Við álag aukist verkir og bólgur. Þannig að til að lifa með því megi álag ekki fara yfir ákveðinn þröskuld, því að þá stefni allt í algjört hrun eins og á síðasta menntaskólaárinu. Það þurfi að hafa ákveðið jafnvægi sem hún hafi lært á F. Til að geta unnið tíu klukkustundir á viku þurfi að hvíla ákveðið á móti, það þurfi að gera æfingar og vera á ákveðnu mataræði. Þetta hafi kærandi gert samviskusamlega og vísar hún þar til áðurnefnds vottorðs G sálfræðings og umsagnar D sjúkraþjálfara. Kærandi hafi fundið sjálf hvar mörkin hennar liggi og geti þannig átt sæmilegt líf en aldrei eins og hana dreymdi um. Heldur hafi hún fundið annað sem hún geti gert og aðlagi sig að því.

Nýlega hafi kærandi verið í rannsóknum hjá C taugalækni vegna þess að hún hafi sett spurningarmerki við þessa miklu taugaverki og krampa í vöðvum sem kærandi hafi fengið. Niðurstaðan sé sú að kærandi sé með Tourette taugasjúkdóminn sem valdi henni miklum verkjum og mikilli þreytu til lengdar. Kærandi hafi áður, hjá heimilislækni, kvartað undan óstjórnlegum spenningi og kippum sem versni mikið eftir líkamlegt álag eða andlega spennu og stress en það hafi aldrei verið lögð mikil áhersla á þetta í endurhæfingu vegna þess að þreyta og verkir hafi truflað meira. Þreytan og verkirnir séu hins vegar líka afleiðingar sjúkdómsins svo að þetta sé allt samtvinnað. Almenn þekking á Tourette sjúkdómnum sé ekki nægilega góð og yfirleitt hugsi fólk um einhvern sem öskri blótsyrði eða standi upp og snúi sér í marga hringi upp úr þurru. Svoleiðis tilfelli teljist mjög alvarleg og byggi á svokölluðum „flóknum kækjum“. Tourette geti þó verið í mildara formi með svokölluðum einföldum kækjum og því minna áberandi hjá einstaklingum eins og kæranda. Kækir versni mikið við spennu, streitu og þreytu. Síendurteknar hreyfingar og spenna í vöðvunum (eða kækir eins og það kallist) valdi svo þessum miklu brunaverkjum sem kærandi verði fyrir. Verkir auki svo á kækina. Þar af leiðandi sé kærandi oftast verst á kvöldin og eigi erfitt með að sofna og ná slökun. Þetta útskýri líka af hverju verkirnir og líkamlega spennan vindi svo fljótt upp á sig þegar kærandi sé undir miklu álagi. Þetta hafi tekið langan tíma að greina sökum þess að kækir kæranda séu einfaldir og hún sé bæði lítil og nett, með fíngerðar hreyfingar. Hljóðkæki eins og þráhyggjukennt sniff eða ræskingar reyni hún að fela eða fara afsíðis ef þeir séu slæmir. Endurhæfing þar sem mikið hafi verið lagt upp úr að minnka streitu, hafi einnig haft þau áhrif að kækir séu minna áberandi en þó sýnilegir fólki sem kærandi umgengst daglega. Einnig hafi kærandi og aðstandendur hennar haft ranga hugmynd um Tourette sjúkdóminn og hefðu því ekki með nokkru móti getað vitað að um væri að ræða þennan tiltekna taugasjúkdóm fyrr en með hjálp sérfræðings.

Öll þessi langa saga um mikla stoðkerfisverki, miklar bólgur og vöðvakrampa, þreytu, þunglyndi, kvíða og örmögnun á tímabili, margar greiningar og niðurstaða endurhæfingar í kjölfarið, ættu að vera nóg til að kærandi færi á örorku. Kærandi sé búin að reyna aftur og aftur að láta reyna á hversu mikið hún geti unnið og starfað miðað við ástand sitt. Niðurstaða staðalsins sé ónákvæm hjá skoðunarlækni og ekki sé athugað nógu vel með færni hennar. Niðurstaðan eftir nákvæma yfirferð sem taki mið af hennar algengustu getu sé örorka, bæði ef farin sé leiðin að meta andlega færni til tíu stiga og eins með aðferðinni að meta meira en sex stig úr hvorum flokki andlegrar færni og líkamlegrar færni. Dagarnir séu mjög misjafnir og fari mjög mikið eftir því hversu mikið álagið sé og það sé alveg ljóst að kærandi þoli mjög takmarkað álag. Hún þurfi að hafa eitthvert öryggi til að geta stundað sína lífsnauðsynlegu sjúkraþjálfun, fengið sína hvíld og til að geta stundað þá vinnu eða nám sem hún ráði við. Hún geti eingöngu stundað nám eða vinnu upp að tíu klukkustundum á viku með þeirri hvíld og sjúkraþjálfun sem hún þurfi til að vera starfhæf og geta tekið þátt í lífinu almennt. Einnig þurfi hún öryggi til að hún geti haft það jafnvægi sem hún þurfi til að vera hreinlega ekki í stöðugum verkjum, vöðvaspennu, krömpum og ofsaþreytu og eins til að geta haft þvaglát og stundað athafnir daglegs lífs.

Af þeim sökum fer kærandi fram á fulla 75% örorku frá 1. febrúar 2021.

Þá gerir kærandi athugasemd við það að henni hafi ekki verið metinn örorkustyrkur. Hún hafi fengið átta stig í andlega hlutanum í staðli skoðunarskýrslunnar en það þurfi tíu stig í 75% örorku samkvæmt gögnunum. Miðað við útreikninga séu þá átta stig, 60% örorka. Örorkustyrkur miðist við 50% örorkumat og gerir kærandi því athugasemd við það að henni hafi ekki verið metinn örorkustyrkur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. janúar 2021, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat Tryggingastofnunnar þann 15. janúar 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. janúar 2021, spurningalisti, dags. 3. janúar 2021, læknisvottorð, dags. 18. desember 2020, læknisvottorð, dags. 5. janúar 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 15. janúar 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. janúar 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Í því efni hafi verið vísað til niðurstöðu skoðunarlæknis vegna læknisskoðunar sem hafi farið fram 14. janúar 2021 og annarra læknisfræðilegra gagna.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð í samtals 35 mánuði. Síðasta tímabili í endurhæfingu hafi lokið þann 31. janúar 2021.

Í læknisvottorði, dags. 11. desember 2020, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri komi fram að kærandi sé með áfallastreituröskun, hún sé sífellt þreytt og slöpp, með vaxandi einkenni síðan 2017 þegar heilsu hennar hafi hrakað nokkuð hratt og öll einbeiting til náms brostið. Fyrir þann tíma hafi hún verið mjög virk í skóla og félagslega virk. Hún hafi verið hjá sálfræðingi af þessum sökum. Kærandi hafi einnig átt við talsverð verkjavandamál að stríða, með festumeinabólgur og vandamál með mjaðmagrind sem hafi versnað í kjölfar sýkingar í legi eftir lykkjuuppsetningu. Liðhalli í mjaðmagrind hafi verið aðeins óeðlilegur en ekki hafi þótt ástæða til aðgerðar að mati bæklunarlækna.

Samkvæmt læknisvottorði sé almenn læknisskoðun eðlileg, vægur stirðleiki sé í mjöðmum. Eymsli séu paravertebralt í thoracal baki. Við geðskoðun sé kærandi kvíðin og óörugg. Hún hafi ekki djúp þunglyndiseinkenni en sé döpur í útliti. Hún hafi engin psychosu-merki. Fram komi að kærandi sé búin að vera núna í sautján mánuði hjá VIRK í endurhæfingu og samtals í 34 mánuði í endurhæfingarferli. Að mati læknis hafi kærandi verið óvinnufær síðan í október 2017 en að búast mætti við því að færni ykist með tímanum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir upplýsingum sem fram koma í skýrslu skoðunarlæknis.

Þá segir að á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færni og átta stig í mati á andlegri færni. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Því næst er lýst þeim þætti sem kærandi fékk stig fyrir í mati á líkamlegri færni, það er að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Þá er lýst þeim þáttum sem kærandi fékk stig fyrir í mati á andlegri færni, það er að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna, að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda.

Með netpósti, dags. 15. janúar 2021, hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi fyrir synjun Tryggingastofnunar. Í bréfi hennar segi meðal annars að hún ráði ekki við meira en um 25-30% starf yfir stutt tímabil í einu, án þess að hún brenni út vegna heilsuerfiðleika. Kærandi vísi um það efni til endurtekinna afleiðinga af vinnuprufum og hlutanámi síðustu þrjú ár í endurhæfingu. Þá spyrji hún hvort við meðferð máls hennar hafi verið haft samband við einhverja af þeim aðilum sem hafi komið að endurhæfingu hennar til að fá álit frá þeim. 

Í svari Tryggingastofnunar, dags. 25. janúar 2021, sé vísað til þeirra gagna sem niðurstaða Tryggingastofnunar byggi á, þar með talið læknisvottorð sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri og skoðunarskýrslu. Einnig liggi fyrir hjá Tryggingastofnun gögn frá þeim aðilum sem hafi komið að endurhæfingu kæranda, þar með talið starfsgetumat VIRK, dags. 29. maí 2019.

Í kæru sinni til úrskurðarnefndar geri kærandi ýmsar athugasemdir við niðurstöðu skoðunarlæknis og stigagjöf Tryggingastofnunar.

Í fyrsta lagi sé gerð athugasemd við niðurstöðu mats í þættinum að sitja. Í skýrslu skoðunarlæknis sé merkt við að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir með þeim rökum að það hafi verið vandamál en hafi lagast mikið. Hún sé farin að finna mikið til eftir einn klukkutíma og þurfi að standa fljótlega upp eftir það. Kærandi telji þetta ekki rétt og kveðist ekki geta setið nema í 30 mínútur sem aukist eftir því sem tíminn líði og lengur sé setið. Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis geti kærandi greinilega setið í klukkustund í stól en sé farin að finna til. Mat á þessum þætti örorkustaðals snúist um getu einstaklings til að sitja á stól en ekki hvort viðkomandi finnist það óþægilegt en líklega myndu margir hafa óþægindi af því að sitja í stól í klukkustund án þess að standa upp. Það séu því ekki skilyrði til að veita stig í þessum þætti málsins.

Þá geri kærandi athugasemdir við niðurstöðu mats í þættinum að standa. Tryggingastofnun hafi kynnt sér þær athugasemdir og bendi á að ekkert sé í gögnum málsins þeim til stuðnings. Að mati skoðunarlæknis geti kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um sem gefi þrjú stig. Við þennan þátt sé skráð sú athugasemd að unnið hafi verið með þá færni síðastliðin þrjú ár og að hún hafi náð betra þoli. Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt framlögðum læknisvottorðum sé almenn læknisskoðun eðlileg, talað sé um vægan stirðleika í mjöðmum og eymsli paravertebralt í thoracal baki. Þá sé talað um að búast megi við því að færni muni aukast með tímanum.

Kærandi geri einnig athugasemd við þáttinn að ganga á jafnsléttu. Í skýrslu skoðunarlæknis um þennan þátt segi að kærandi fari margsinnis í viku í gönguferðir, frá tuttugu mínútum upp í sextíu mínútur. Tryggingastofnun bendi á að mat á þessum þætti geti byggst á viðtali við viðkomandi einstakling en ekki sérstakri mælingu sama dag og viðtal og skoðun fari fram. Það séu því ekki skilyrði til að veita stig í þessum þætti örorkumatsins.

Tryggingastofnun bendi á að í þættinum stjórn á hægðum og þvagi sé stigagjöf miðuð við þvagmissi án stjórnar. Samkvæmt gögnum málsins sé ekki um slíkt að ræða í tilviki kæranda. Sé um það atriði einnig vísað til vottorðs B, sérfræðings í meðgöngu- og fæðingarsjúkraþjálfun, dags. 18. febrúar 2021.

Þá geri kærandi athugasemdir við umsögn skoðunarlæknis og stigagjöf í þætti tvö um álagsþol. Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hafi verið veitt stig í liðunum hvort umsækjandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis og hvort umsækjandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, þ.e. fyrir álagstengd atriði sem tengist breytingum á daglegum venjum eða skipulagi. Ekki þyki ástæða til að veita viðbótarstig sérstaklega í liðunum hvort umsækjandi ráði við breytingar á daglegum venjum og hvort umsækjanda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis þar sem líta verði svo á að þessi atriði hafi þegar verið metin nægjanlega undir liðunum hvort umsækjandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis og hvort umsækjandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.

Að síðustu vilji Tryggingastofnun benda á að lyfjameðferð sem kærandi gangist nú undir, sbr. læknisvottorð C heila- og taugalæknis, dags. 9. apríl 2021, í framhaldi af greiningu á Tourette sjúkdómi, gefi tilefni til að ætla að meðhöndlun á heilsufarsvanda hennar sé í réttum farvegi.

Með hliðsjón af framansögðu séu ekki forsendur til að bæta við stigum í þessu örorkumati og úrskurða kæranda með 75% örorku til langframa í skilningi 18. gr. laga um almannatryggingar vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Eins og fram komi í niðurlagsorðum skoðunarlæknis geti hins vegar komið til þess að ástand hennar verði endurmetið síðar.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunarinnar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. janúar 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 11. desember 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„NEURALGIA AND NEURITIS, UNSPECIFIED

BENIGN MYALGIC ENCEPHALOMYELITIS

FIBROMYALGIA

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

ALMENN KVÍÐARÖSKUN“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Vandamálin koma fram í sjúkrasögu, ekkert markvert þar fyrir utan. Greind reyndar við neðri mörk B12-vítamíns í serum og fengið substituion að ráði taugasérfræðings, C.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Greind með áfallastreituröskun. Sífellt þreytt og slöpp , vaxandi einkenni. Verið hjá sálfræðingi. Áður en núverandi veikindi komu upp var hún félagslega aktíf og sterk,þó visst kvíðavandamál, en allt einhvernvegin hrunið fyrir um 3,5 árum síðan. .Sérstaklega núna í sept.- okt 2017. Faðir er bandarískur og býr í H og hún varð fyrir miklu áfalli þegar hún kynntist meira hans ferli. Hann í fangelsi eða allavega fengið núna fangelsisdóm. Búið hjá einstæðri móður sinni.

Var í Menntaskólanum í I en treysti sér ekki að halda áfram þar, gafst upp í október 2017. Var líka að vinna með skóla eitthvað en gat það ekki heldur.

Hefur lengi átt í vandamálum vegna óþæginda í stoðkerfi, hefur að hluta til verið kennt um að sé vegna meðfædds snúnings á lærleggshálsi og er með skekktan liðhalla í báðum mjöðmum, antevertion vinkillinn er 25° vi megin og 20° hæ megin . .Verið hjá bæklunarsérfræðingum vegna þess. þó ekki "absolút" að það þurfi að vera orsök, ekki einhlýtt. Hefur samt langvinnt verkjavandamál, og kvíða fyrir verkjum og aukið verkjanæmni samkv athugun á F Var þar 05.02.2018 - 06.04.2018. Eftir því sem liðið hefur á endurhæfingarmeðferðina sem hún hefur verið í síðan á F og sjúkraþjálfun hér heima og á J hafa vísbendingar orðið um að sé líklega meira og minna vefjagigt sem hefur þróast upp hjá henni ,og nær nú orðið skilmerkjum fyrir þá greiningu. Hefur komið við hjá K Vísast í athugun þar , sjá

Búin að vera núna í 17 mán hjá VIRK í endurhæfingarprogrammi.og svo alls 34 mán totalt í endurhæfingarferlinu öllu og endurhæfingarlífeyri.

Óvinnufær hvenær: 05.10.2017

Vinnufærni: allt að 30 % samkvæmt mati Virk. Sjá loka-þjónustuskýrslu þeirra og starfshæfnismatsskýrslu. Ekki metið að áframhaldandi þjonusta hjá Virk skili henni fyrr til starfsvirkni. Mun reyna að klára Menntaskólann með því að taka 30% nám næstu 3ár. Möguleikar (vinnufærni): Lauk námi við einkaþjálfun síðasta vor en hefur ekki getu við að vinna við það nema í hlutastöðu og ekki gerlegt núna meðan hún vill reyna að klára menntaskólann.

Samantekt: Verið með áfallastreituröskun. Sífellt þreytt og slöpp , vaxandi einkenni 2017 og hrundi svo nokkuð hratt og öll einbeiting til náms brast. Áður mjög virk í skólanum. . Verið hjá sálfræðingi. Áður var hún félagslega aktíf og sterk,þó visst kvíðavandamál, en allt einhvernvegin hrunið fyrir rúmlega 2 árum . Áður átt við talsverð verkjavandamál að stríða , með festumeinabólgur og sérstaklega vandamál með mjaðmagrind sem versnaði i kjölfar sykingar í legi eftir lykkjuuppsetningu. Liðhalli í mjaðmagrind verið aðeins óeðlilegur, en ekki ástæða til aðgerð'ar að mati bæklunarlækna.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Almenn læknisskoðun er eðlileg , vægur stirðleiki í mjöðmum. Eymsli paravertebralt í thoracal baki. Við geðskoðun, kvíðin og óörugg í samtali. Ekki djúp þunglyndiseinkenni en döpur í útliti. Engin psychosu-merki.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 29. október 2017.

Þá liggja fyrir læknisvottorð E, dags. 3. desember 2019 og 22. september 2020, vegna eldri umsókna um endurhæfingarlífeyri. Enn fremur liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 5. janúar 2021, vegna endurmats örorku þar sem kemur fram að endurhæfing sé fullreynd. Einnig liggur fyrir bréf G sálfræðings, dags. 14. febrúar 2021.

Þá liggur fyrir læknisvottorð C heila- og taugalæknis, dags. 9. apríl 2021. Þar er meðal annars tekið fram :

„A kom fyrst til mín 13.07.2020 og hafa verkir verið aðal einkennið en orsökin verið óljós. Nú hefur komið í ljós og um er að ræða erfiðan Tourettes sjúkdóm.

[...]

Haft mikla tilhneigingu til að fá vöðvaspennu í mismunandi vöðva breytilegt í tíma. Stundum á háls og axlarsvæðum og stundum á bol, milli herðablaða sérlega hæ megin og á vinstri síðu og höndum og handleggjum sérlega hæ megin. Fingurnir hafa tilhneigingu til að kreppast. Hefur einnig hljóðkæki, þeir voru þó meiri á yngri árum. Hreyfingunum getur hún í stuttan tíma haldið niðri. Versnar mikið við álag. Þegar kækirnir hafa staðið lengið verður hún mjög verkjuð á því svæði sem er verst það tímabilið með einnig bruna/sviðatilfinningu í húðina sem þá kallar á meiri hreyfingar til að létta á skyntruflunum. Hefur einnig innvortis vöðvakæki og hefur það áhrif á losun þvags vegna mikillar vöðvaspennu. Gabapentin hefur létt á einkennum það er bætt svefntruflanir sem hafa háð henni lengi. Þarf nú að prófa lyf við Tourettes og einnig til að minnka kvíða sem því fylgir. Einnig er von á að hún þurfi að þola þó nokkrar aukaverkanir eins og þreytu. Byrjar nú á Nitoman Einnig þarf hún viðameiri verkjameðferð til að meðhöndla afleiðingarnar af þessum erfiðu kækjum.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 21. maí 2019, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og þar er vísað til mikilla daglegra verkja og svefnvanda sem magni mjög orkuleysi. Það verði til þess að hún komi litlu í verk og þurfi iðulega að hvíla sig. Enn fremur kemur fram að andlegir þættir hafi einnig mikil áhrif á færni kæranda og þar er vísað til mikils lækkaðs mótlætis- og álagsþol ásamt einkennum áfallastreituröskunar sem auki enn á orkuleysi og dragi úr afköstum, auk þess sem hún forðist ýmsar aðstæður vegna lækkaðs mótlætisþols. Í matinu kemur jafnframt fram að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Markvisst hafi verið unnið með þessar færniskerðinar, án þess að hún hafi færst neitt teljandi nær atvinnuþáttöku eða fullri námsgetu. Ekki sé talið að áframhaldandi starfsendurhæfing muni flýta því að kærandi nái aftur fullri starfsgetu og því sé lagt til að hætta starfsendurhæfingu í bili. Ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Fyrir liggur umsögn D sjúkraþjálfara, dags. 1. febrúar 2021. Þar er meðal annars tekið fram:

„[...] Helstu einkenni sem skerða lífsgæði A eru síþreyta, heilaþokueinkenni, skert úthald til daglegs lífs, útbreiddir verki, bólgur í kviðarholi og stífleiki í kviðvöðvum. A glímir einnig við mikinn svefnvanda og hefur gert frá barnsaldri. Felur sá valdi í sér að hún á erfitt með að ná slökun fyrir svefn, stífnar upp í líkama og nær sér þar af leiðandi ekki niður í ástand sem hægt er að festa svefn í. Af þeim sökum þjáist A af viðvarandi svefnskorti sem hefur ótvíræð neikvæð áhrif á heilsu hennar.

[...]

A hefur lagt sig gríðarlega fram í sinni endurhæfingu; fyrst á vegum Virk og síðar á vegum heimilislæknis, til að aðlaga sig að þeim veikindum sem hún glímir við. [...] Engu að síður er hún langt í frá fær um að afkasta jafn mikið og manneskja með eðlilega starfsorku getur.“

Þá liggur fyrir umsögn B, sérfræðings í meðgöngu- og fæðingarsjúkraþjálfun, dags. 18. febrúar 2021. Þar er meðal annars tekið fram:

„[...] Hún kemur upphaflega með sjúkdómsgreininguna „dysuria“ sem þýðir erfiðleikar við að pissa, sársauki, sviði á þvagrásar/kynfærasvæði. Hún hefur einnig fengið greiningu um „antevert“ stöðu mjaðmaliða sem setur mikið álag á mjaðmasvæði og hefur hún þurft að þjálfa mjaðmavöðva sérstaklega til þess að halda þeirri stöðu góðri. Ekki er ólíklegt að staða mjaðmaliða hafi áhrif á spennuuppbyggingu í grindarbotni með hugsanlegum áhrifum og spennuaukningu við þvagrás.

Auk þvagfæraeinkenna glímir A við vaginismus, sem er mikil spenna í grindarbotnsvöðvum með erfiðleikum við að stunda samfarir og jafnvel nota túrtappa, mál sem er af sama meiði og dysuria. Aldrei hefur fundist nein sýking né annað sem útskýrði grindarbotnseinkennin, annað en vandamál frá grindarbotnsvöðvum.

Upphafleg skoðun mín leiddi í ljós mikla viðkvæmni bæði grunnt leggangnaop og djúpt í grindarholi, í grindarbotnsvöðvum. A var á sama hátt með mikla spennu í djúpum vöðvum sem liggja í kvið og yfir mjaðmir, s.s. iliopsoas sem vinnur yfir mjaðmir og einnig obturator internus vöðvum sem eru djúpir snúningsvöðvar mjaðmaliðar og liggja djúpt og eru anatómískt nátengdir grindarbotnsvöðvum.

[...]

Hennar aðalvandi er að þegar hún er slæm á hún í miklum erfiðleikum við að losa þvag. Það er raunverulegt vandamál sem hún þarf að upplifa mörgum sinnum á dag þegar hún er í slæmum fasa. [...]“

Í greiningu og endurhæfingarmati K, dags. 9. janúar 2019, var meðal annars tekið fram:

„[...]Mat hjá K sýnir aðeins aukna verkjanæmingu, svefn er misgóður en í heildina séð viðunandi. Þol er við neðri normal mörk, gripstyrkur viðunandi og jafnvægisviðbrögð eðlileg. Geðrænt mat bendir til tímabila geðlægða frá 14 ára aldri, felmtursröskun og áfallastreitu. Einkenni depurðar, kvíða og áfallastreitu eru lítil í dag. Verkjaaðlögun er góð en verkjakvíði er talsvert mikill. Þreytueinkenni eru nokkru, einnig einkenni heilaþoku.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020.

Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með ótilgreindan taugasjúkdóm, vefjagigt eða ME. Enn sé verið að reyna að greina úr um það. Heilsuskerðing hafi helst að gera með óeðlilega verki, þreytu, ofurnæmi og ýkt viðbrögð taugakerfis við áreiti og álagi. Einnig hafi verkir út frá mjöðmum valdið miklum óþægindum og erfiðleikum í vinnu en það hafi verið rakið til meðfædds mjaðmagalla en hrjái hana þó mun minna en taugaeinkennin. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hlutir hreyfist stundum þegar hún horfi á þá en líklega sé það bara mígrenieinkenni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í vandræðum vegna hægða- eða þvagmissis þannig að hún glími ekki við hægðamissi en fái rosalega kviðverki í kringum hægðir og að hún hafi átt erfitt með þvaglát vegna krónískrar bólgu í þvagrás og yfirspennts grindarbotns. Þetta hafi skánað með endurhæfingu síðastliðið ár en versni þó alltaf aftur þegar álag aukist og eftir líkamsrækt og göngutúra. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar þar til kvíða og hormónaójafnvægis.

Skýrsla M skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 14. janúar 2021. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún gæti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Þá gæti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur einnig að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Almenn læknisskoðun er eðlileg , hún stendur upp af stól án vanda. Hreyfir hrygg án vanda. Beygir sig og teygir - allt eðlilegt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg og vel klædd ung kona. Kemur vel fyrir. Glaðvær í viðtali en tvívegis beygir skyndilega af og grætur. Hún er blátt áfram og opinská, kannski eilítið naive. Hefur velt einkennum sínum vel fyrir sér og hugsar mikið um orsakir og afleiðingar og hefur sínar skoðanir á því. Minnist tvívegis á að hún sé mjög vel greind og skemmtileg. Hafi mikla þörf f að vera innan um fólk. Myndar ágætan kontakt, geðslag sveiflast en ekki að sjá að heildarstemmningin sé þunglyndi eða kvíði. Ekki merki um geðrof, engar lífsleiðahugsanir koma fram.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Saga: Er greind með vefjagigt, áfallastreituröskun og síþreytu (ME eða chronic fatigue). Svefnvandi. Glímir við ýmis líkamleg vandamál tengd þessu, svima, meltingartruflanir, truflanir varðandi þvaglát. Segist vera hjá C taugalækni sem fylgir þessu eftir. Þá er hún með meðfætt vandamál frá mjöðmum. Snúningur og halli á liðflötum mun vera rangur og veldur vandamáli. Mun ekki vera þörf f aðgerð. Hún leggur áherslu á að þessi einkenni hafi verið lengi til staðar, frá því að hún var barn. Afleiðingar: verkir við að standa og ganga (líklega tengt mjöðmum), hefur lagast af þessu. Á erfitt með að pissa og mikil þvaglátaþörf (segir tengt spennu í grindinni). Hefur líka lagast mikið. Aðalvandi hennar er þreyta og slappleiki, og síðan verkir sem koma í köstum. Segir þetta mjög álagstengt, segist geta allt upp að ákveðnu marki, fari hún yfir strikið fái hún versnun tilbaka. Ef hún missir úr sjúkraþjálfun þá versnar henni. Nýkomin á gabapentin sem hjálpar mikið. Glímir líka við kvíða og afleiðingar áfallastreituröskunar. Er líka hjá sálfræðingi. Segir þetta hafa lagast verulega í starfsendurhæfingunni. Ferlið: Verið óvinnufær frá október 2017. Hættir þá í skóla og vinnu. Fer þá inn í Virk og svo á F. Var í K jan 2019. Er í endurhæfingu í alls 36 mán. Fyrri hluta tímabilsins á vegum Virk. Fram kemur að Virk hafi gert starfsgetumat og metið hana með 30% vinnufærni en ekki talið að meðferð þar gæti aukið þetta hlutfall. Síðan þá hefur hún klárað menntaskóla. Heimilislæknir sótti svo um framhald á endurhæfingu sem lýkur nú í jan 2021. Segist hafa náð jákvæðum árangri í starfsendurhæfingu en að jafnframt þegar hún geri e-ð þá versni henni. T.d. að klára menntaskólann - sem var í fjarnámi sl haust - hafi valdið henni versnun. Hún segist verða að stýra álagi á sér. Hana langar á vinnumarkað en segir vinnumagn ekki mega vera mikið og að hún verði að fá að stýra því. Hún er að prufa um þessar mundir að þjálfa fólk með verki og fær að nota stofu móður sinnar til þess. Er þannig að vinna 7-9 tíma á viku. Þarf að passa mjög vel upp á næringu, hvíld, sjúkraþjálfun og fleira til að þetta gangi. Lyf: cymbalta, gabapentin, indometacin, parkódin forte (pn).“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar milli 9 og 10. Er með prógram sem hún hefur gert f sig. Sinnir starfi sínu sem einkaþjálfun í 2-3 tíma 3 daga vikunnar. Tekur þá 2 tíma í einu á morgnana og 1 tíma e hádegi. Vinnur ekki á miðvikudögum. Sinnir þá ýmsu eo heimilisstörfum og þvær þvott. Stundum þarf að hvíla sig. Hreyfir sig sjálf annan hvern dag. Gerir styrktaræfingar ekki þol æfingar. Teygjur og slökun. Rúllar, boltar. Fer í sund. Fer í stuttar gönguferðir, frá 20 min og upp í 60 min. Nokkrum sinnum í viku. Fer í sjúkraþjálfun x1 í viku og svo aðra hverja viku hjá sérstökum sjúkraþjálfara út af grindarbotni. Nudd 1-2svar í mánuði. Sálfræðitímar. Segist dugleg að hitta fólk, er félagsvera. Reynir að lesa. Er á samfélagsmiðlum en eru ekki í símanum. Er ekki mikið í sjónvarpinu. Fer að sofa fyrir miðnætti. Les á undan og reynir að slaka sér niður. Segist ekki sofa vel og oftar er hún ekki úthvíld að morgni þrátt f nægan svefn.Gabapentin hefur hjálpað hér. ”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að umsækjandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að það muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og átta stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. janúar 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilega örorku, eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati E hefur kærandi verið óvinnufær frá 5. október 2017, sbr. læknisvottorð hans, dags. 11. desember 2020. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. janúar 2021, um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir