Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 144/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. mars 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hún rann í bleytu á gólfi, féll og lenti illa. Tilkynning um slys, dags. 2. apríl 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 18. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. mars 2020. Með bréfi, dags. 26. mars 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. apríl 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. apríl 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að úrskurðarnefndin taki mið af matsgerð C læknis og D lögmanns við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í bleytu á gólfi, fallið og lent illa á hægri síðu og öxl. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 18. desember 2019, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E læknis.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar í umræddu mati Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar en með matsgerð C bæklunarskurðlæknis og D lögmanns, dags. 13. desember 2018, hafi kærandi verið metin með 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið slæman tognunaráverka á hægri öxl.

Í niðurstöðu matsins segir eftirfarandi: ,,Varanlegur miski er metinn 15 stig vegna slæms tognunaráverka á hægri öxl sem leitt hefur til verkja bæði í hvíld og við áreynslu. Höfð aðallega hliðsjón af VII.A.a.3 en einnig höfð hliðsjón af VII.A.a.4 þar sem frásveigjugeta er eingöngu 60°.“

Með matsgerð E bæklunarskurðlæknis, dags. 18. október 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 8% og hafi sjúkdómsgreining E læknis verið mar á öxl. Í niðurstöðu matsins segi að hér vísist í töflur örorkunefndar, kafli VII.A.a.3. Þá noti E reikningsreglu vegna fyrri slysa og fái út að vegna umrædds slyss sé kærandi metin með 8% varanlega læknisfræðilega örorku. Í lok matsins segi eftirfarandi: ,,Áverkamekanismi er þannig að þau miklu einkenni sem til staðar eru í dag geta ekki á neinn hátt samrýmst þeim mekanisma og telur því undirritaður að undirliggjandi verulegar slitbreytingar í öxlinni eigi að hluta til orsök á slysinu eða því hve afleiðingar urðu miklar.“

Kærandi telji niðurstöðu mats E læknis ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin og mótmæli einnig beitingu reikningsreglu til lækkunar á mati vegna umrædds slyss. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 13. desember 2018.

Í mati E læknis telji hann að undirliggjandi verulegar slitbreytingar í öxl kæranda séu að hluta til orsök slyssins. Hins vegar komi fram í matsgerð C læknis og D lögmanns að slitbreytingar í öxl kæranda virðist ekki hafa háð henni fyrir umrætt vinnuslys.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu E læknis. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis og D lögmanns við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 15%, en um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 24. apríl 2017 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 29. maí 2017, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 18. desember 2019, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi fallið á hálu gólfi á hægri hlið við vinnu sína X og fengið við byltuna verk í síðu, hægri handlegg og hægri öxl. Gert hafi verið að áverka með axlaraðgerð X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E bæklunarlæknis, dags. 18. október 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu E bæklunarlæknis, dags. 18. október 2019. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð þeirra C bæklunarlæknis og D hrl., dags. 13. desember 2018, þar sem varanlegur miski kæranda samkvæmt 4. gr. laga nr. 50/1993 sé metinn 15 stig og varanleg læknifræðileg örorka 15%.

Í örorkumatstillögu E séu einkenni kæranda af völdum slyssins talin best samrýmast lið VII.A.a.3. í miskatöflunum, Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður, 10%. Með hlutfallsreglu sé niðurstaðan 8%.

Í mati C bæklunarlæknis og D hrl. á varanlegum miska kæranda sé höfð hliðsjón af lið VII.A.a.3. í miskatöflunum, daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður, 10%, og lið VII.A.a.4., daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, með virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður, 25%. Niðurstaðan sé eins og áður segi 15 stiga miski og 15% varanleg læknisfræðileg örorka.

Þá eru talin upp eftirfarandi atriði til skoðunar vegna slyssins X: Í fyrsta lagi tognunaráverki á axlarlið og trosnun ofankambsvöðva. Þetta valdi slæmum verkjum og hreyfiskerðingu í hægri axlarlið. Í öðru lagi slit í axlarlið (glenohumeral lið) og axlarhyrnulið. Slitið sjáist í myndrannsóknum eftir slysið X en slíkt slit þróist á mörgum árum og sé því ekki afleiðing slyssins. Þar að auki þolist slit í axlarlið vel vegna stöðu liðarins eins og F bæklunarlæknir bendi á í vottorði og ekki sé víst að verkir kæranda tengist slitinu neitt. Kærandi hafi óþægindi í hálsi en hvorki hafi verið sýnt fram á að þau séu bein afleiðing slyssins né að um varanlega læknisfræðilega örorku sé að ræða hvað varðar háls.

Mismunur matsgerða liggi í því að C meti fráfærslu 60 gráður en E meti hana 90 gráður einu og hálfu ári eftir að C hafi gert mat sitt fyrir tryggingafélag. Þá sé í mati C ekki tekið tillit til hlutfallsreglu, en það sé gert í mati E.

Við skoðun 30. nóvember 2017 hjá bæklunarskurðlækninum, sem hafi framkvæmt aðgerð X, sé fráfærsla 90 gráður og framhreyfing 140 gráður hægra megin og 160 gráður vinstra megin. Við innsnúning sé hann skertur svipað og við skoðun hjá C. Samkvæmt niðurstöðu F bæklunarlæknis sé taugastarfsemi eðlileg í handleggnum en lyftikraftur minnkaður eins og reyndar birtist einnig í fráfærslugetunni. Í niðurstöðu F sé lögð áhersla á að viðhalda hreyfigetu í öxlinni með æfingum (tjónstakmarkandi aðgerðir). Við skoðun 11. september 2019 hjá E sé fráfæra (abduktion) 90 gráður og framfæra (flexion) 130 gráður. Á milli þessara læknisskoðana sé læknisskoðun C 30. apríl 2018. Hann fái út í skoðun sinni að fráfærslan sé 60 gráður en að öðru leyti séu niðurstöður svipaðar og hjá hinum bæklunarlæknunum. Að mati tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð að sterk rök hnígi að því að niðurstaða C sé réttari en niðurstaða hinna bæklunarlæknanna. Þar sem læknisskoðun E sé yngst sé eðlilegt að miðað sé við hana og að litið sé þannig á að einhver tímabundin versnun hafi átt sér stað vorið 2018 þegar C hafi séð kæranda. Þá sé það viðtekin starfsregla Sjúkratrygginga Íslands að beita hlutfallsreglu vegna fyrri miskamata. Sú regla hafi ítrekað verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála. Sjúkratryggingar Íslands telji því að 10% mat E á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé hæfilegt og að teknu tilliti til hlutfallsreglu verði niðurstaðan 10 x (1-0,16) = 8%. Að öðru leyti sé vísað í rök E fyrir sínu mati.

Að öllu virtu beri því að staðfesta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði G, dags. X, segir meðal annars um slysið:

„Datt X, var nýbúið að skúra gólfið. Dettur á hæ. síðu. Verið með verk þar síðan. Ekki móð í hvíld. Finnur að hún sé aum þarna.

Hringi í hana í dag og segir hún að hún hafi runnið með fæturnar á undan sér og skollið í gólfið. Fékk einnig högg segir hún á öxlina hægra megin.

[…]

a. Datt á hæ. síðu og var með verk þar.

b. Einnig fékk hún slynk á hægri öxl.

Fer í segulómskoðun af hægri öxl 12.12.16 sem sýndi:

SÓ AXLARLIÐUR H:

Það er mikil tendinosa við supraspinatus og að nokkru leyti við infraspinatus sinar. Sinin er illa afmörkuð eins og hálftrosnuð en ekki nein fullþykktar rifa. Það eru degenerativar breytingar á labrum og lækkun á liðglufu glenohumeralt með subchondral cystumyndun aftan til. Nokkrar slitbreytingar jafnframt við AC lið. Subscapularis sinin er heil og biceps longus sinin liggur í sulcus.

NIÐURSTAÐA:

Tendinosa og trosnun á supraspinatus sin. Arthrosubreytingar bæði glenohumeralt og við AC lið.

Eftir þessa segulómun fór hún til F eftir tilvísun frá okkur og ritar hann:

X F

Tilefni: Öxl, eink / kvörtun, L08

Vinnuslys í fyrra hæg öxl skert hreyfing og verkir

Vinnuslys slæm tognun á hæg öxl, er með stirðleika og væga klemmu og á rtg slit í glenohum liðnum sem engin fyrri saga er um fyrir slysið.

verkir fer i speglun og de og liðlosun hja mer X

sjukraþj pre og post op

Greining/-ar:

Impingement syndrome of shoulder, M75.4

Frozen shoulder, M75.0

Úrlausnir:

Ráðl aðgerð, J0016.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 18. október 2019, segir svo um skoðun á kæranda 11. september 2019:

„Skoðun fer fram 11.09.2019.

[Kærandi] kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthent. Það er að sjá þrjú 1 cm ör yfir hægra axlarsvæði eftir aðgerð. Það er að sjá rýrnun á ofnakambsvöðva hægri axlar.

Mældir eru hreyfiferlar:

Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak kemst [kærandi] ekki með hægri þumal upp á mjóbak, en vinstri þumall nær upp á tíunda brjóshryggjarbol. Styrkur og skyn handa og fingra metinn jafn og eðlilegur. Það er ágætis styrkur í sinum axlarhylkja við hreyfingu mót álagi en verki í öllum hreyfingum hægri axlarinnar. Það er ágætis styrkur í sinum axlarhylkja við hreyfingu á mót álagi en verkir í öllum hreyfingum hægri axlarinnar. Það eru eymsli við þreifingu ofankambsvöðva hægri, væg eymsli við þreifingu á hálshrygg. Liggjandi á skoðunarbekk er að sjá ör eftir kviðslitsaðgerð það finnst ekki nýtt kviðslit við þreifingu. Það eru verkir í vinstri síðunni í fremri holhandarlínu.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Aa3, daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90° er 10%. Ef reikniregla er notuð eru fyrst dregin frá 5% fyrir slysið árið 2008, þá 12% af 95% slysið árið 2009 og nú 10% af 84% sem gefur 8%.

Undirrituðum finnst rétt að benda á það að einkenni [kæranda] í dag eru ekki á neinn hátt í samræmi við áverkamekanisma þegar hún fellur í gólf. Það er einnig rétt að benda á það að slysatilkynning og atvikaskráning er ekki gerð fyrr en […] eftir áverkann og þá er einnig rétt að benda á að í aðgerðinni og við segulómskoðun sem framkvæmd er í desember 2016 sjást verulegar slitbreytingar í axlarliðnum og telur undirritaður útilokað að þessar slitbreytingar orsakist af áverkanum er varð í X. Þá er einnig rétt að benda á það þegar sjúkraskrá [kæranda] er skoðuð í Domus Medica að það er pöntuð segulómskoðun af hægri öxl 04.05.2016 og aftur 05.11.2016 þessar rannsóknir voru svo afpantaðar en ástæður þess eru ekki þekktar af undirituðum en þetta bendir til þess þó að [kærandi] hafi verið að kvarta og læknar verið að skoða öxlina þó engin gögn liggi fyrir sem staðfestir það en í vottorði heimilislæknis er lýst skoðun 19.02.2016 og þá er um að ræða verki í hægri síðu. Næsta skoðun er svo skráð af því er virðist símtal 03.04.2017.

Undirritaður miðar við það að [kærandi] hafði samkvæmt óljósum vottorðum engin vandamál með hægri öxl þegar slysið verður, hún hefur veruleg vandamál í dag. Áverkamekanismi er þannig að þau miklu einkenni sem til staðar eru í dag geta ekki á neinn hátt samrýmst þeim mekanisma og telur því undirritaður að undirliggjandi verulegar slitbreytingar í öxlinni eigi að hluta til orsök á slysinu eða því hve afleiðingar urðu miklar.“

Í matsgerð C læknis og D hrl., dags. 13. desember 2018, segir svo um skoðun á kæranda:

„X ára gömul kona sem kom vel fyrir og gaf góða sögu. [Kærandi] sat kyrr meðan á viðtali stóð. Fyrir líkamsskoðun þá notaði hún hægri hendi minna en þá vinstri þegar hún klæddist úr að ofan. [Kærandi] er X cm á hæð og X kg að þyngd. Speglunarör á hægri öxl. Það er bláleitt lágrétt ör ofan nafla. Örið er 7 cm að lengd og rúmur ½ cm á breidd. Í hvíldarstöðu var hægra axlarsvæði aðeins sigið miðað við vinstra megin og spurning um væga rýrnun aftanvert á axlarsvæðinu. [Kærandi] framsett á kvið. Líkamsstaða a.ö.l. innan eðlilegra marka.

Við framsveigju höfuðs munaði einni fingurbreidd að [kærandi] næði með höku að bringu. Tók í hægra herðasvæði í endastöðu. Aftursveigja aðeins skert en hreyfing eymslalaus. Snúninghreyfing höfuðs 80° til vinstri og hreyfing eymslalaus. Snúningshreyfing 70° til hægri og í endastöðu eymsli á hægri hluta háls- og herðasvæðis. Hliðarsveigjugeta höfuðs 30° til beggja átta. Sveigja yfir til hægri eymslalaus en í endastöðusveigju til vinstri komu fram væg eymsli gagnstæðu megin við hálshryggsúlu og út á herðasvæði. Spurling‘s próf neikvæð. Engin miðlínueymsli til staðar og upp eftir hálshryggsúlu. Þreifieymsli voru yfir neðankambsvöðva og teres vöðvum á hægra herðablaði en a.ö.l. engin eymsli yfir vöðvum á eða innanvert við herðablöð. Engin eymsli voru yfir vöðvum og festum á vinstri hluta háls- og herðasvæði. Eymsli voru yfir herðablaðafestum, herðavöðvum og hálsrót hægra megin en ekki eymsli ofar upp eftir langvöðvum hálshryggsúlunnar hægra megin. Væg eymsli voru yfir hnakkafestum hægra megin.

Bolvindur 50° til beggja átta og báðar hreyfingar eymslalausar. Við framsveigju um mjóbak náði [kærandi] með fingurgómum að ristum. Aftursveigja og hliðarsveigjur til beggja átta innan eðlilegra marka. Allar bakhreyfingar eymslalausar. Engin fjaðureymsli voru yfir brjóst- né lendhryggsúlu. Þreifieymsli voru yfir langvöðvum hægra megin við efsta hluta brjósthryggsúlu en a.ö.l. engin langvöðvaeymsli í baki.

Eðlileg og eymslalaus hreyfigeta um vinstri axlarlið. Engin þreifieymsli yfir upphandleggshnútu á vinstri öxl eða yfir vinstri axlarhyrnulið. Bæði Neer‘s og Hawkins sinaklemmupróf neikvæð m.t.t. vinstri axlar. Eðlileg og eymslalaus kraftprófun á vinstri axlarbunguvöðva.

Virk frásveigjugeta hægri handleggs 60° og eymsli í öxlinni í endastöðu. Hlutlaust var hægt að ná 90° frásveigju en eymsli verri við það. Virk framlyftugeta hægri handleggs 90° en eymsli í öxlinni við 45° og hreyfiferilinn upp. Hlutlaust var e.t.v. hægt að ná um 10° framlyftugetu til en eymsli verri við það. Virk útsnúningshreyfing um hægri axlarlið þó nokkuð skert miðað við vinstra megin og eymsli í öxlinni í endastöðu. Kraftur skertur vegna verkja þegar hreyfing var athuguð gegn álagi. Í virkum innsnúningshreyfingum náði [kærandi] með hægri þumalfingur rétt á spjaldhrygg en vinstri þumalfingur vel á milli herðablaða. Eymsli í hægri öxl í endastöðu. Þó nokkur þreifieymsli voru yfir upphandleggshnútu á hægri öxl. Þreifieymsli voru yfir hægri axlarhyrnulið og væg eymsli þegar álag var sett á liðinn (cross cover). Eymsli komu fram við sinaklemmupróf og kraftprófun á hægri axlarbunguvöðva eins langt og þessi próf náðu vegna hreyfiskerðingar.

Eðlileg og eymslalaus hreyfigeta um hægri olnbogalið en væg kraftskerðing bæði við beygju um olnbogaliðinn svo og við rétthverfu handar gegn álagi. Engin eymsli þó samfara.

[Kærandi] lýsti vægri dofatilfinningu í hægri baugfingri og litlafingri, dofatilfinningin hringlaga í báðum fingrum. Gróf taugaskoðun efri útlima a.ö.l. eðlileg. Engin einkenni komu fram við bank yfir ölnartauga á úlnliðsssvæði eða við þreifingu á tauginni fyrir aftan innri olnbogahnútu. Froment‘s próf sem er sértækt próf fyrir ölnartaug neikvæð.

Væg þreifieymsli voru utanvert yfir neðsta hluta brjóstkassa hægra megin. [Kærandi] gat sest upp úr baklegu án þess að nota hendur en fann þá fyrir eymslum í hægri öxl en ekki í brjóstkassa.

Í tölvupósti frá [kæranda] frá 11.12.2018 kemur fram að hún sé enn mjög oft verkjuð og sé enn í sjúkraþjálfun.“

Í samantekt matsgerðarinnar segir:

„Þann X dettur [kærandi] kylliflöt á vinnustað og liggur fyrir í málinu tölvupóstur samstarfsmanns sem dagsettur er daginn eftir eða á slysdegi en ekki er alveg ljóst fyrir víst hvaða dag slysið varð. Kemur þar fram að hún hafi fengi m.a. áverka á öxl eins og að framan er lýst. Tölvupósturinn er skrifaður af H sem var vitni að slysinu. Við læknisskoðun þann X er eingöngu lýst verk í hægri síðu. Hún var frá vinnu í kjölfar slyssins til og með X. Var síðan í vinnu fram á haust fyrir utan sumarfrí. Um haustið eða í september fór hún í veikindaleyfi vegna […] og var frá vinnu til og með X. Kveðst hafa fundið fyrir hægri öxlinni allan tíman og rætt við lækna um það og þá aðallega I. Það hafi leitt til þess að hún var send í segulómrannsókna af hægri öxl í desember 2016. Í framhaldi af þeirri rannsókn send til F sem hitti hana fyrst 21.02.2017. F taldi að um væri að ræða einkenni eftir tognunaráverka auk þess sem rannsóknir sýndu slit en F taldi óvíst að það slit hefði komið til með að valda einhverjum einkennum. Speglunaraðgerð var gerð þann 11.04.2017 með takmörkuðum árangri. Við lokamat hjá F í nóvember 2017 var enn til staðar veruleg hreyfiskerðing og taldi F að hreyfiskerðingin væri mest í kjölfar slyssins. [Kærandi] hefur ekki komist til fyrri vinnu á ný eftir aðgerðina. Kveðst hafa reynt það en það gekk ekki upp. Er nú komin í hálft starf sem X. Á matsfundi þann 30.04.2018 kvartar [kærandi] vegna verkja í hægri öxl, bæði í hvíld og við álag. Mikil hreyfiskerðing sé til staðar. Eymsli leiði í hægri hluta háls, niður í hendi fram í fingur en ekki undir hægra herðablað eða á milli herðablaða.

[…]

Varanlegur miski er metinn 15 stig vegna slæms tognunaráverka á hægri öxl sem leitt hefur til verkja bæði í kvíld og við áreynslu. Höfð aðallega hliðsjón af VII.A.a.3 en einnig höfð hliðsjón af VII.A.a.4 þar sem frásveigjugeta er eingöngu 60°. Sltibreytingar í öxlinni virðast ekki hafa háð henni fyrir vinnuslysið. Varanlegur miski er ekki metin vegna einkenna frá hálsi og koma þar bæði til fyrri einkenni og svo ekki síður hitt að um virðist að vera, að einhverju leyti, afleidd einkenni frá öxl. Varanlegur miski er heldur ekki metinn vegna vægra einkenna frá hægri brjóstkassa.

Varanleg læknisfræðileg örorka telst vera 15%.

Við mat á tengslum einkenna frá hægri öxl er fyrst og fremst litið til að H, hjúkrunarfræðingur staðfestir að A hafi fengi áverka á hægri öxl við fallið. Einnig er litið til þess að F, bæklunarskurðlæknir telur að fremur sé um að ræða afleiðingar tognunaráverka heldur en afleiðingar slits.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka tjónþola vegna slyssins telst vera 15% skv. 10. grein reglna nr. 30/1990 og hefur þá verið tekið tillit til sjónarmiða 2 töluliðar 4. greinar sömu reglna. Í töflum 10. greinar er ekki að finna alveg sambærilegar afleiðingar áverka og er því einnig stuðst við miskatöfu Örorkunefndar við mat á læknisfræðilegri örorku.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í bleytu á gólfi og féll illa. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis, dags. 18. október 2019, er sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins mar á öxl. Í örorkumati C læknis og D hrl., dags. 13. desember 2018, kemur fram að kærandi hafi í slysinu hlotið slæman tognunaráverka á hægri öxl sem leitt hafi til verkja, bæði í hvíld og við áreynslu.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefndin ráðið að í slysinu hafi kærandi hlotið tognunaráverka á hægri öxl og síðan frosna öxl, sem gert hafi verið að með aðgerð. Hún greindist einnig með slitgigt í öxlinni sem var slysinu óviðkomandi en úrskurðarnefndin telur ólíklegt að það valdi henni verulegum einkennum. Kærandi býr við skerta hreyfigetu í öxlinni, verki og óþægindi. Skoðun frá desember 2017 og aftur frá 11. september 2019 sýna að framfærsla og fráfærsla í öxl er svipuð og skert, eða 140° og 130° og síðan 90° og 90°.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins samrýmist best lið VII.A.a.2.c. í töflum örorkunefndar um daglegan áreynsluverk með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður en sá liður leiðir til 10% örorku. Úrskurðarnefndin telur því rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%, með hliðsjón af lið VII.A.a.2.c.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi áður verið metin til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna tveggja slysa. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Kærandi hefur áður verið metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku árið 2008 og 12% örorku árið 2009 og var hún því 84% heil þegar hún lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 10% varanleg læknisfræðileg örorka af 84% til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 8%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir