Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 49/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. febrúar 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 6. september 2017. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. mars 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. mars 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á örorkumati, dags. 7. febrúar 2018. Í ákvörðuninni hafi kæranda verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri. Ástæðu ákvörðunar stofnunarinnar megi rekja til þess að kærandi hafði farið í skoðun hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar en hafði ekki staðist þá skoðun.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Kærandi hafi lokið 25 mánuðum á endurhæfingalífeyri hjá Tryggingastofnun og hafi sótt um örorkumat 27. október 2017. Örorkumat hafi farið fram og kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. og örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar og hafi honum verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 31. október 2017, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 27. október 2017, umsókn kæranda, móttekin 27. október 2017, starfsgetumat VIRK endurhæfingar, dags. 6. september 2017, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 5. desember 2017.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé frá C, hafi flutt til Íslands árið X með þáverandi […]. Þá komi fram að kærandi, sem hafði verið [...] í heimalandi sínu, hafi unnið ýmis störf hérlendis eftir komuna til landsins, meðal annars á [...]. Árið X hafi [...] og upp frá því hafi hann verið að glíma við verki frá hægri hluta axlarsvæðis og niður í hægri handlegg sem og frá vinstri olnboga út í hægri hönd. Hann fái einnig verkjaköst yfir sama svæði, sérstaklega við álag. Í læknisvottorðinu komi einnig fram að kærandi hafi aftur byrjað í fullu starfi um tíma sem hafi svo reynst of mikið og eftir veikindaleyfi um tíma hafi hann snúið aftur […] starf. Kærandi hafi farið í aðgerð á hægri olnboga í X þar sem fjarlægður hafi verið beinnabbi í olecranon sem hafi verið talinn tilkominn eftir slysið. Kærandi hafi verið betri eftir aðgerðina en ekki nógu góður. Í framhaldinu hafi kærandi farið í 50% starf og einnig til VIRK sem hafi hjálpað honum með endurhæfingaráætlun sem hafi meðal annars samanstaðið af sjúkraþjálfun og sálfræðiaðstoð. Í samráði við lækna hjá VIRK hafi einnig verið sótt um á D fyrir kæranda og hafi hann verið þar í tvær vikur vorið X. Síðastliðið haust hafi kærandi farið aftur í starfsgetumat og sé nú í 50% vinnu sem [...] og gangi vel. Kærandi hafi verið útskrifaður hjá VIRK og sé hann talinn vera með 50% starfsgetu. Nánari lýsing læknisskoðunar í læknisvottorði, dags. 31. október 2017, sé á þann veg að um sé að ræða hraustlegan mann, grannvaxinn og vöðvastæltan. Kærandi sé snyrtilegur og komi vel fyrir, góð hreyfigeta sé í columna, bæði cercival, thoracal og lumbal columna. Við skoðun á hægri öxl framkallist verkir við abduktion og flexion en hreyfigeta sé metin eðlileg. Eðlileg skoðun sé af olnboga og hönd.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við örorkumat Tryggingastofnunar. Kærandi hafi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og í andlega hluta málsins hafi hann hlotið eitt stig. Á þeim forsendum og í samræmi við gögn málsins hafi kærandi ekki verið talinn uppfylla skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni. Hins vegar hafi verið álitið að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu hugsanlega enn átt við í tilviki kæranda. Á þeim forsendum hafi kæranda verið bent á að sækja á ný um endurhæfingarlífeyri og sé sú umsókn kæranda nú til meðferðar hjá Tryggingastofnun eftir að umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri barst Tryggingastofnun þann 27. febrúar 2018.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væri í samræmi við gögn málsins. Auk þess hafi verið farið heildstætt yfir mál kæranda í samræmi við 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og kæranda leiðbeint um að sækja aftur um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis Tryggingastofnunar að vegna líkamlegra vandamála kæranda þá hafi kærandi hlotið þrjú stig í líkamlega hluta matsins og eitt stig í andlega hluta matsins. Nánar tiltekið þá hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir liðinn „að standa“ þar sem hann geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Einnig hafi kærandi svarað því neitandi að geta lyft 2 kg poka af kartöflum upp fyrir sig með hvorri hendi fyrir sig, en hins vegar gefi það svar engin stig samkvæmt örorkumatsstaðli. Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið eitt stig þar sem hann sé ósáttur við sína núverandi stöðu en hann hafi áður verið í fullu starfi og finni mun á sinni fyrri líkamlegu getu. Á þeim forsendum sé kærandi að ergja sig yfir hlutum sem hefðu ekki angrað hann áður. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé í öllum aðalatriðum í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem barst Tryggingastofnun með umsókn kæranda um örorku. Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði fyrir örorkulífeyri eða örorkustyrk hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda við örorkumat lífeyristrygginga og hafi kæranda því verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja honum um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Að lokum vilji Tryggingastofnun taka fram að kærandi hafi nú þegar skilað inn nýrri umsókn um endurhæfingarlífeyri og sé umsóknin í meðferð hjá stofnuninni. Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. febrúar 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að umsókninni sé synjað á þeirri forsendu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur aftur á móti fram að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við örorkumat Tryggingastofnunar. Þá séu skilyrði örorkustyrks heldur ekki talin uppfyllt. Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun var upphaflega synjað á röngum grundvelli en það er mat stofnunarinnar að síðarnefndu rökin fyrir synjun séu rétt, þ.e. að synja umsókn kæranda á þeim grundvelli að læknisfræðileg skilyrði fyrir veitingu örorkulífeyris og örorkustyrks séu ekki uppfyllt. Samkvæmt framangreindu lýtur ágreiningur málsins að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var vottorð B læknis, dags. 31. október 2017. Þar segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi: Tognun og ofreynsla á hálshrygg, tognun á öxl, neuralgia and neuritis, unspecified og carpal tunnel syndrome. Að mati B er kærandi óvinnufær að hluta frá X. Um fyrra heilsufar segir meðal annars:

„Var hraustur fyrir slys. Engin einkenni frá stoðkerfi. Var aktivur í íþróttum og líkamsrækt.

[…] Hann starfaði sem [...] í C. Hér á landi vann hann ýmis störf fyrir slysið ma. á [...]. Hann skilur ágætlega […].“

Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars:

„Hann lenti í því að [...] við vinnu í í X. […] Síðan þá hefur hann verið að glíma viðviðvarandi verki mest í frá hægri hluta axlarsvæðis og niður í hægri handlegg sem og frá hægri olnboga út í hægri hönd. Fær einnig verkjaköst yfir sama svæði sérstaklega við álag. Fór að vinna við sína vinnu […] eftir slysið og fór í ræktina og í sjúkraþjálfun en verkir ágerðust og fór í 50% vinnu í X í 2 vikur. Kom síðan á stofu í lok X og óskaði þá aftur eftir að fara í 50% starf um tíma vegna verkja. Mánuði síðar treystir hann sér ekki í vinnu og var í veikindaleyfi sumarið X og sótt var um í Virk fyrir hann og hann hóf endurhæfingu hjá þeim um haustið.

Fór í aðgerð á hægri olnboga hjá E handaskurðlækni í X þar sem var fjarlægður beinnabbi í Olecranon sem talinn hafa komið til eftir slysið. Varð betri af verkjum í hægri olnboga eftir aðgerðina en ekki nógu góður. Hann var með dofa í hægri hönd og sendi hann í taugaleiðnipróf sem staðfesti hægri carparl tunnel syndrom. Hann hefur verið í mikill endurhæfing hjá Virk m.a. sjúkraþjálfun og sálfræðiaðstoð og í samráði við lækna þar sótt um endurhæfing hjá D og var þar í X. A fór í starfsgetumat nú í haust. Hann hóf störf hjá F í X og er að sinn þar u.þ.b. 40-50% starfi. Honum líkar vel, þarf ekki að lyfta þungum hlutum og hefur fengið góðan skilning hjá yfirmönnum.“

Þá kemur fram í vottorðinu að búast megi við að færni kæranda aukist með tímanum.

Fyrir lá við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. 6. september 2017. Í klínískum mati segir:

„Maður sem hefur verið í sjúkraþjálfun þar sem kemur fram að hann þyrfti að ná sér í vinnu þar sem ekki reyndi mikið á framhandlegginn og að geta breytt um stöður. Samkvæmt Sinnum er hann fylginn sér, útsjónarsamur. […] mætti vera betri. Samkvæmt niðurstöðu úr sérhæfðu mati fyrri hluta árs X var markmiðið full starfsgeta. Er þegar kominn í vinnu hjá F, er að vinna 50% og virðist ganga vel. Hann hefur raunar áður farið í vinnu en ekki ráðið við.“

Um skoðun á kæranda segir meðal annars:

„Gefur skilmerkilega sögu […] Stutt í nokkurn pirring. Grannvaxinn, snyrtilegur, lyftir höndum greiðlega upp fyrir höfuð. Kraftar í uppréttum axla, abduction á öxlum, exstension og flextensio um olnboga og gripkraftur ásamt extensio á þumli og abductio á litlafinri eru kröfugir, symmetriskir. Hann gengur á tábergi og hælum. Sveigir höfuð í báðar átti í 90°. Beygir lipurlega fram á við. Beygir sig auðveldlega fram á við og fingurgómar nema þá við gólf. Aðeins assymmetria á olnbogum og er eins og fyrirferðaraukning hæ. megin.“

Þá segir í mati VIRK að starfsgeta kæranda sé metin 50% og þar sem hann er kominn í 50% starf sé eðlilegast að láta starfsendurhæfingu lokið.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig: „HÆGRI HÖND – ÖXL, BAK og MJÖÐM HÆGRI + RIFBEINSVERKIR“. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann sitji í stuttan tíma í einu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hann sitji lengi sé erfitt að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að það sé slæmt vegna verkja í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að svo sé ekki ef hann standi ekki of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann geti gengið stuttar vegalengdir. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að ef hann gangi rólega sé það í lagi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hægri hendi sé slæm. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hann noti vinstri hendi við það, hann geti ekki notað hægri höndina. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann noti vinstri hendi við það. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 5. desember 2017. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og að hann geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda meðal annars þannig í skýrslu sinni:

„Kemur gangandi í skoðun, göngumunstur eðlilegt en sveiflar ekki hægri hendinni í göngu. Sest í stól án erfiðleika og situr án sjáanlegra erfiðleika í viðtali sem varir um 50 mín. Stendur upp úr stól og getur gert það án stuðnings. Gengur upp og niður stiga án stuðnings, getur farið í krjúpandi stöðu og reist sig upp aftur án stuðnings. Getur náð í hlut upp af gólfi.

Getur handfjatlað smápening með báðum höndum en lýsir þó mismunandi tilfinningu í vinstri og hægri hendi þ.e. hægri hendin er meira dofin.

Getur lyft höndum upp fyrir höfuð og sett þær aftur fyrir hnakka.

Reflexar jafnir hægra og vinstra megin í efri og neðri útlimum. Kraftur lykilvöðva er minni í hægri handlegg, finnur fyrir verkjum í kringum olnboga og úlnið hægra megin þegar hann tekur á.

Góðar hreyfingar í baki og hálsi en fær verk í lok ferils í hálsi hvað varðar snúninghreyfingu og hliðarsveigju í hálsi yfir til hægri.

Lýsir dofa í hægri hendi, segist ekki finna fyrir hægri hendi eins og þeirri vinstri. Þegar hann er beðinn um að lýsa dofanum þá segir hann að dofinn breytist dag frá degi.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er andlega hress, ekki verið með vandamál tengdri geðheilsu. Ekki þurft að leita sér aðstoðar vegna vanlíðunar, neitar vanvirkni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig á því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati B læknis er kærandi óvinnufær að hluta, sbr. læknisvottorð, dags. 31. október 2017. Fram kemur í vottorðinu að kærandi sé í 40-50% starfi hjá F. Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 6. september 2017, er starfsgeta kæranda 50%. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Synjun stofnunarinnar um greiðslu örorkustyrks er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði örorkustyrks séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir