Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 471/2019

Miðvikudaginn 19. febrúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. nóvember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 5. júní 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. nóvember 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að umsókn um örorku verði samþykkt. Kærandi vísar máli sínu til stuðnings í þjónustulokaskýrslu VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 24. apríl 2019, þar sem fram komi: „Starfsendurhæfing hefur ekki skilað tilætluðum árangri að svo stöddu. Starfsendurhæfing ekki talin raunhæf á þessum tímapunkti.“ Kærandi hafi ekki tekið þátt á vinnumarkaði síðan X og hafi til lengri tíma verið á fjárhagsaðstoð hjá sveitarfélagi þar sem endurhæfing hafi farið fram á tímabilum. Kærandi hafi byrjuð hjá VIRK í september 2018 og hafi verið í endurhæfingu á þeirra vegum hjá Janusi fram til apríl 2019. Að mati kæranda sé endurhæfing fullreynd með vísan í lokaskýrslu frá VIRK, að minnsta kosti að svo stöddu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. september 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Samkvæmt ákvæðinu sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótti um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 5. júní 2019. Með bréfi, dags. 10. september 2019, hafi honum verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi.

Kærandi hafi verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. ágúst 2018 til 30. júní 2019, þ.e. í ellefu mánuði. Einnig hafi kærandi verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris í stuttan tíma á árunum 2013 og 2014. 

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 5. júní 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. 3. maí 2019, læknisvottorð, dags. 3. maí 2019, og þjónustulokaskýrsla frá VIRK, dags. 24. apríl 2019. Einnig hafi verið eldri gögn hjá Tryggingastofnun.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára gamall karlmaður sem hafi ekki verið á vinnumarkaði í X ár. Samkvæmt læknisvottorði sé kærandi frískur en hafi átt við langvarandi fíknivanda að stríða og mögulega andleg vandamál því tengd. Hann hafi verið edrú frá X 2017. Læknir meti kæranda óvinnufæran en telji að færni muni aukast eftir læknismeðferð. Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi fram að kæranda sé vísað í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu. 

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. september 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hans. Sé þá horft meðal annars til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi einungis verið á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni í ellefu mánuði. Einnig sé horft til þess að af læknisvottorði og gögnum frá VIRK sé ljóst að það sé raunhæft að ástand kæranda batni. Það sé ljóst af þeim gögnum að raunhæft sé að kærandi geti leitað sér frekari endurhæfingar í heilbrigðiskerfinu. 

Í máli kæranda sé æskilegt að unnin verði raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingastofnun hafi vísað kæranda til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði í bréfi stofnunarinnar. Tryggingastofnun vilji árétta að jafnvel þó að VIRK telji að kærandi henti ekki í endurhæfingu hjá þeim að svo stöddu þá vísi þeir á frekari meðferð í heilbrigðiskerfinu. Það sé ekki alveg ljóst af gögnum málsins en kærandi virðist nú þegar vera að sinna ákveðnum þáttum sem geti verið hluti af endurhæfingaráætlun.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð X, dags. 3. maí 2019, þar sem óvinnufærni kæranda er tilgreind frá X 2017 en að búast megi við að færni hans aukist eftir læknismeðferð. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - DEPENDENCE SYNDROME“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Ekkert unnið í 13 ár verið að […]

Hætti X 2017 fór á Vog og í framhaldinu á X Edrú

Kom út X . 3 fundir á viku og víkingastuðningur x2 á viku

Alls 30 ára ferill en nú samfelld neysla ´nánast X ár

Gengið frá beiðni til VIRK af undirrituðum 15. des 2017 og og ný síðar þar sem sú fyrri týndist

Var hjá Janusi Ætlaði að reyna við rafvirkjan en ekki að ganga Ekkert annað hjá VIRK var vísað beint til Janusar Byrjaði þar ca í október

Sér ekkert fyrir sér nema örorku

Ráðl tala við VIRK Þjónustulokaskýrsla dagsett 24. apríl : Starfsendurhæfing hefur ekki skilað tilætluðum árangri að svo stöddu.

Starfsendurhæfing ekki talin raunhæf á þessum tímapunkti

Frekari gögn ekki borist frá VIRK eða Janusi þrátt fyrir eftirgrenslan“

Fyrir liggur einnig þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 24. apríl 2019, þar sem fram kemur að meginástæða óvinnufærni sé lyfjafíkn. Þar segir:

„Nú verið edrú í X mánuði sem er gott fyrsta skref en þarf stuðning til að viðhalda þeim árangri og styrkjast“

Í skýrslunni kemur fram að ástæða þjónustuloka kæranda sé sú að honum hafi verið vísað í meðferð og rannsóknir í heilbrigðiskerfinu.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum vegna læstrar axlar og að hann eigi við ýmis geðræn vandamál að stríða. Um sé að ræða meðal annars þunglyndi, depurð, kvíða og sjálfsvígshugsanir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem læknisfræðileg endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt starfslokaskýrslu VIRK er endurhæfingu á þeirra vegum lokið sökum lyfjafíknar og í læknisvottorði X, dags. 3. maí 2019, kemur fram að búast megi við að færni kæranda aukist eftir læknismeðferð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði dregin sú ályktun af skýrslu VIRK að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í ellefu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2019, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir