Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 155/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. febrúar 2022 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 15. október 2020. Með ákvörðun, dags. 24. nóvember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. apríl 2020 til 31. október 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 28. desember 2021. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. febrúar 2022, var kæranda metinn örorkulífeyrir og gildistími matsins var ákvarðaður frá 1. janúar 2022 til 29. febrúar 2024. Með tölvupósti 1. mars 2022 fór kærandi fram á rökstuðning stofnunarinnar fyrir kærðri ákvörðun sem var veittur með greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins til úrskurðarnefndar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2022. Með bréfi, dags. 21. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. maí 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun. Jafnframt hafi verið farið fram á að bætur yrðu greiddar tvö ár aftur í tímann sem heimild sé fyrir ef sýnt sé fram á að sjúkdómur hafi verið til staðar á því tímabili.

Tryggingastofnun hafi hvorki tekið afstöðu til þess að sótt hafi verið um örorku afturvirkt né rökstutt ákvörðunina.

Eftir talsverða þrautagöngu hafi kærandi fengið staðfest örorkumat þann 22. febrúar 2022 en áður hafi hann fengið samþykktan örorkustyrk upp á rúmar 38.000 kr. Kærandi hafi lokið fjögurra ára endurhæfingu hjá VIRK, B og á C. Niðurstaða fyrra örorkumats hafi verið sú að kærandi væri óvinnufær vegna andlegra og líkamlegra ástæðna. Frá fyrra örorkumati hafi kærandi verið óvinnufær og hafi greiðsla örorkustyrks verið einu tekjur hans.

Greiningin „diabetes autonomic neuropathy“ hafi loks fengist á líkamleg einkenni kæranda. Við skoðun sjúkragagna og sjúkrasögu sjáist að í gegnum árin hafi þetta verið að þróast og hafi greinilega verið til staðar þegar fyrra örorkumat hafi farið fram.

Þar sem enginn hafi áttað sig á þessu á þeim tíma telji kærandi að læknar og Tryggingastofnun hafi stokkið of fljótt á að um „psycosómatísk“ einkenni hafi verið að ræða. Það sé allt of algengt þegar engin greining sé til staðar.

Samkvæmt rannsóknum á sjúkdóminum „DAN“ séu um 53% þeirra sem greinast með hann látnir innan fimm ára frá greiningu. Þar sem kærandi hafi fyrst nú fengið greininguna sé ekki einu sinni víst að hann nái þessum árum.

Það sé greinilegt að „diabetes autonomic neuropathy“ hafi verið til staðar við fyrra örorkumat og því sé heimilt samkvæmt lögum um almannatryggingar að greiða bætur afturvirkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat frá 22. febrúar 2022 þar sem samþykktur hafi verið örorkulífeyrir frá 1. janúar 2022 til 29. febrúar 2024. 

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar miðað við tveggja ára afturvirkni frá þeim tíma sem umsókn og önnur nauðsynleg gögn hafi verið lögð fram.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, auk reglugerða settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Í 53. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um upphaf og lok bótaréttar og greiðslufyrirkomulag. Í 1. mgr. 53. gr. laganna komi eftirfarandi fram: „Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.“ Í 4. mgr. 53. gr. sömu laga segi: „Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Kærandi hafi fyrst sótt um örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn 15. október 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi hann því uppfyllt skilyrði um örorkustyrk (50% örorku). Gildistími örorkumats hafi verið ákvarðaður frá 1. apríl 2020 til 31. október 2022. Áður hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri í samtals 24 mánuði, eða frá 1. október 2018 til 31. mars 2019, auk þess sem framlenging á greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi verið heimiluð frá 1. október 2019 til 31. mars 2020. Kærandi eigi einnig fyrri sögu um endurhæfingu, bæði hjá VIRK og B á árunum 2016 til 2017, og hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2016, sbr. læknisvottorð, dags. [4. september] 2020. 

Kærandi hafi sótt aftur um mat á örorku með umsókn 28. desember 2021. Niðurstaða örorkumats, dags. 22. febrúar 2022, hafi verið sú að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri hafi verið uppfyllt og hafi örorkulífeyrir verið ákvarðaður frá 1. janúar 2022 til 29. febrúar 2024.

Varðandi fyrra örorkumat kæranda þá hafi komið fram í læknisvottorði, dags. 4. september 2020, að búast megi við að færni komi til með að aukast hjá kæranda eftir endurhæfingu með tímanum. Í læknisvottorði, dags. 2. desember 2021, hafi hins vegar komið fram ákveðin versnun hjá kæranda frá því sem hafi komið fram í fyrra læknisvottorði og það hafi vottað að færni kæranda komi ekki til með aukast, hvorki með læknismeðferð, endurhæfingu né með tímanum. Í læknisvottorðinu segi enn fremur að færni kæranda komi alls ekki til með að aukast sem sé breyting frá fyrra læknisvottorði.

Með tölvupósti [1]. mars 2022 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi vegna þeirrar ákvörðunar að örorkumatið hafi ekki verið metið afturvirkt sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 3. mars 2022. Tryggingastofnun hafi hins vegar ekki gefist ráðrúm til að svara fyrirspurn frá kæranda í tölvupósti 11. mars 2022 er varði afturvirkni á örorkumatinu áður þar sem ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar og harmi stofnunin að ekki hafi gefist tími til þess að koma að frekari rökstuðningi. Samkvæmt stjórnsýslulögum sé stjórnvaldi almennt gefinn 15 daga frestur til að svara erindum, sbr. 3. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 22. febrúar 2022 hafi legið fyrir umsóknir, dags. 10. október 2020 og 28. desember 2021, læknisvottorð, dags. 4. september 2020 og 2. desember 2021, spurningalistar vegna færniskerðingar, dags. 15. október 2020 og 28. desember 2021, beiðnir um rökstuðning frá 23. desember 2020 og 1. mars 2022, skoðunarskýrslur, dags. 19. nóvember 2020 og 22. febrúar 2022, örorkumöt, dags. 24. nóvember 2020 og 21. febrúar 2022.

Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar komi fram upplýsingar um geðrænan vanda, sykursýki með fylgikvillum, meðal annars taugaverkjum og fleira. Í fyrra örorkumati hafi kærandi verið metinn með 50% örorku en þar sem hugsanlegt væri að kæranda hafi versnað frá fyrra mati hafi verið fengin ný skoðun með tilliti til staðals. Við þá skoðun hafi kærandi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og sex stig í þeim andlega, eða samtals nítján stig, en það hafi nægt til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig við síðara mat hjá kæranda.

Við mat á gögnum, sem hafi borist Tryggingastofnun í desember 2021, hafi komið í ljós að heilsa og færni kæranda hafði versnað frá fyrra örorkumati og hafi örorkulífeyrir í framhaldinu verið ákvarðaður 75% örorka. Örorkulífeyrir hafi verið ákvarðaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að gögn hafi borist, þ.e. frá 1. janúar 2022 til 29. febrúar 2024.

Í 53. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um það að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Kærandi hafi verið talinn hafa uppfyllt skilyrði um frekari versnun á heilsu frá og með 1. janúar 2022, eða frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að gögn hafi borist Tryggingastofnun.

Það sé mat Tryggingastofnunar að líkamleg versnun á örorku úr 50% örorku í 75% hjá kæranda hafi ekki verið staðfest fyrr en í desember 2021 þegar nýtt læknisvottorð hafi borist. Hækkun örorkugreiðslna úr 50% í 75% örorku hafi verið reiknuð frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að gögn hafi borist, sbr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Í skoðunarskýrslu frá árinu 2022 komi fram að óvinnufærni kæranda tengist afleiðingum sykursýki og síðan vegna afleiðinga andlegra vandamála. Í læknisvottorði frá 20. desember 2021 komi fram að kærandi sé með sykursýki með mörgum fylgikvillum og sé greindur með „major depression.“ Sykursýki hafi greinst um X og hafi verið erfið í stjórnun þangað til kærandi hafi fengið dælu setta inn. Kærandi hafi verið að glíma við ýmis einkenni frá árinu X sem síðar hafi aukist og hafi farið að hafa vaxandi áhrif á hans vinnugetu. Hann hafi mikil einkenni frá ristli og sé með hæga magatæmingu, kviðverki, ógleði og þurfi að nota hægðalyf. Fram komi að kærandi noti „picoprep“ á nokkurra mánaða fresti og síðar hafi komið fram truflanir á blóðþrýstingi, auk erfiðleika með stjórnun á honum. Kærandi sé á fjölmörgum lyfjum vegna þessa. Einnig komi fram að neðri mörk blóðþrýstings fari oft yfir 100 og þá þurfi kærandi að leita á bráðamóttöku. Þá sé hann sagður vera með „periphera neuropathiu“ og verki vegna þessa, aðallega í fótum sem komi fram eins og breytt skyn. Kærandi finni alltaf fyrir þessu en geti gengið og staðið. Eins sé truflun á nýrnastarfsemi vegna sykursýkinnar, auk próteinleka. Fram komi að innkirtlalæknir hafi nýlega staðfest að þessi einkenni skýrist mörg af sykursýkinni og sé þá um að ræða „diabetes autonome neuropathy“ (DAN). Þetta hafi nýlega verið staðfest og hafi ekki legið fyrir þegar kærandi hafi farið í gegnum örorkumat fyrir 2 árum. Kærandi sé einnig með aðra sjálfsónæmissjúkdóma, hypothyrosu og B12 skort.

Við meðferð kærumálsins hafi aftur verið farið yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram fyrr en í desember 2021.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé þannig í samræmi við læknisvottorð, dags. 2. desember 2021, ásamt spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 28. desember 2021, sem einnig hafi legið til grundvallar við matið.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar hafi ekki verið uppfyllt fyrr en í desember 2021. Ekki komi fram í vottorðum að kærandi hafi haft „diabetes autonomic neuropathy” (DAN) við fyrra mat á örorku og hafi sú sjúkdómsgreining ekki verið staðfest fyrr en þegar seinna mat á örorku hafi farið fram í desember 2021.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk við fyrsta mat á örorku, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Breyting á heilsufari kæranda sem komi fram í læknisvottorði, dags. 2. desember 2021, hafi hins vegar breytt stöðunni hjá kæranda. Tryggingastofnun hafi þá tekið fyrra örorkumat kæranda til endurskoðunar og metið kæranda til 75% örorku og hafi örorka verið ákvörðuð frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur hafi verið fyrir hendi, sbr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. febrúar 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. janúar 2022 til 29. febrúar 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður tvö ár aftur í tímann.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Í undantekningartilvikum er hægt samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat að meta viðkomandi utan staðals, en svo var ekki í tilviki kæranda. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Kærandi var talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks með örorkumati, dags. 24. nóvember 2020, með gildistíma frá 1. apríl 2020 til 31. október 2022. Í kjölfar nýrrar umsóknar 28. desember 2021 var kæranda metinn örorkulífeyrir og var gildistími matsins ákvarðaður frá 1. janúar 2022 til 29. febrúar 2024.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 2. desember 2021, og þar er greint frá sjúkdómsgreiningunum:

„INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS, WITH MULTIPLE COMPLICATIONS

MAJOR DEPRESSION, RECURRENT WITHOUT PSYCHOTIC SYMPTOMS“

Um fyrra heilsfar segir í vottorðinu:

„Athyglisbrestur, en án lyfja v. aukaverkana.

ofþyngd BMI um 33

hypothyrosa

B12 skortur

D vitamin skortur

hyperkolesterolemia

kransæðasjúkdómur.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er X ára einstæður maður, býr hjá […].

Greindist með insulinháða sykursýki um X. Alla tíð gengið illa að halda góðri sykurstjórn, en lagaðist þegar fékk insulin pumpu. Síðan þá verið með margvíslegar afleiðingar af sykursýkinni. Hann er með mjög labílan blóðþrýsting og endurtekið verið að annaðhvort hækkað lyfin eða minnka á ný. Púlsin hefur verið hár og stundum lækkað skart. Hann er á lyfjum v. þessa.

Þá hefur hann einnig verið með talsv. meltingartruflanir að auki, talið tengjast afleiðingum sykursýkinngar þe grunur um gastroparesis. Hann er með mikla hægðatregðu og þarf pico-prep reglulega. Malabsorption fylgir, með lágt D vitamin. auk þess með ógleði.

Þá er hann með útbreidda verki, talin vera v. neuropathiu. Verkir eru aðallega í fótum, er á Gabapentin vegna þessa.

Nýrnastarfsemi er skert vegna sykursýkinnar.

Þá er hann að auki með aðra sjálfsónæmissjkd. ss. hypothyrosu og B12 skort.

Annað sem hefur valdið verulegri skerðingu er andleg vanlíðan. Hann var lengi með króniska verki vegna sykursýkinnar, þá fór andleg líðan versnandi.

A hefur árum saman átt við erfitt þunglyndi að stríða, og illa gengið að fá hann upp úr þunglyndi, þrátt fyrir lyfjameðferð og meðferð hjá geðlækni og sálfræðimeðferð. Hann er ætið með viðloðandi sjálfsvígshugsanir.

Var um tíma á C í meðferð, síðan í B hjá Virk.

Hans meðferð öll hefur verið flokin og verið hjá fjölda sérfræðinga. Hann er nú í eftirliti hjá E, hjartalækni, göngudeild sykursýkis hefur haldið utan um sykursýkismálin auk geðlækna ma F.

A hefur farið í gengum C, B, Virk auk meðferðar hjá geðlækni og sálfr. á stofu. Þá hefur hann verið til meðferðar hjá göngudeild sykursýkis, innkirtlalæknum og hjartalæknum. Þrátt fyrir mikil og mörg inngrip er hann ekki að ná heilsu til vinnufærni. Hann glímir við erfið andleg veikindi auk fjölbreyttra veikinda sem tengjast sykursýkinni, þmt króniska verki, autonomic dysfunction, gastroparesis, nýrnabilun ofl.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2016 og að ekki megi búast við að færni hans muni aukast.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 4. september 2020, sem kærandi lagði fram með fyrri umsókn sinni um örorkulífeyri. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS, WITH RENAL OMPLICATIONS

INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS, WITH NEUROLOGICAL COMPLICATIONS

MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

POLYNEUROPATHY, UNSPECIFIED

NÝRNABILUN, ÓTILGREIND

HÁÞRÝSTINGUR“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„A var með versnandi þunglyndi og fór i endurhæfingu í B 2016 á vegum Virk. tilv. og fyrri vottorð gerð af geðlækni.

Verið í starfsendurhæfingu hjá Virk og í B.

VAr í viðt. hjá geðlækni að auki.

Verið í djúpu þunglyndi og með kvíða. Enn til staðar talsv. einkenni kvíða depurðar og mikil þreyta. Framtaksleysi talsv. Sefur mikið og þungt. ERfitt að vakna. Mikill morgunkvíði enn.

Fyrlgikvillar sykursýkinnar, ma með gastroparesis hafa verið að hrjá hann í nokkur ár og hvefur það haft veruleg áhrif á lífsgæði hjá honum. Aðall. verið með hægðatregðu og kviðverki því fylgjandi. Þá hefur hann verið með taugaverki í fótum, sem afleiðing sykursýkinnar.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2016, en að búast megi við að færni hans muni aukast eftir endurhæfingu eða með tímanum.

Meðal gagna málsins liggur einnig fyrir læknisvottorð D, dags. 5. mars 2020, og læknisvottorð F, dags. 4. nóvember 2016.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 17. febrúar 2022. Samkvæmt skýrslunni hlaut kærandi 13 stig í líkamlega hluta staðalsins og sex stig í andlega hluta staðalsins. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í því að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Það er mat skoðunarlæknis að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hann naut áður. Það er mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtilegur, kurteis og kemur vel fyrir. Rólegur og virkar skynsamur og með gott innsæi. Kontakt góður, svipbrigðalítill, affect hlutlaus. Ekki merki um geðrof, ekki ranghugm. Ekki sjálfsvígshugsanir. Tal eðlilegt, flæði og form.“

Um heilsufar- og sjúkrasögu segir svo í skoðunarskýrslu:

„Óvinnufærni umsækjanda tengist að sögn hans afleiðingum sykursýki og síðan vegna afleiðinga andlegra vandamála. Þessi líkamlegu og andlegu vandamál tengjast að sögn ums. Í læknisvottorði frá 20.des 2021 kemur fram að hann sé með sykursýki með mörgum fylgikvillum og sé greindur með major depression. Sykursýki greinist um X og var erfið í stjórnun þangað til dælan kom inn. Hefur verið að glíma við ýmis einkenni frá X sem síðar jukust og fóru að hafa vaxandi áhrif á hans vinnugetu. Er með mikil einkenni frá ristli og er með hæga magatæmingu. Þessu fylgja kviðverkir og ógleði. Þarf að nota hægðalyf. Notar picoprep á nokkurra mánaða fresti. Síðar komu inn truflanir á blóðþrýstingsstýringu og hefur verið mjög erfitt að stýra bæði púls og blóðþrýstingi og er á fjölmörgum lyfjum vegna þessa. Neðri mörk oft yfir 100. Á til að rjúka upp í mjög há gildi og þarf þá að leita á bráðamóttöku. Þá er hann með periphera neuropathiu og verki vegna þessa. Aðallega fætur og kemur fram eins og breytt skyn. Hann finnur alltaf f þessu en getur gengið og staðið. Eins er truflun á nýrnastarfsemi vegna sykursýkinnar og er með próteinleka. Fram kemur að innkirtlalæknir hafi nýlega staðfest að þessi einkenni skýrist mörg af sykursýkinni, og sé þá um að ræða diabetes autonome neuropathy (DAN). Þetta var bara nýlega staðfest og lá ekki fyrir þegar hann fór í gegnum örorkumat f 2 árum. Þá er hann líka með aðra sjálfsónæmissjd, hypothyrosu og B12 skort. Ums greinist fyrst með þunglyndi X ára. Eftir að hann greinist með sykursýki og fer að ná betri stjórn á sykri þá löguðust einnig þunglyndiseinkenni. Fengið heilmikla meðferð við andlega þættinum, verið hjá geðlækni, sálfræðingum, núvitund, farið í HAM og er á nokkrum þunglyndislyfjum.

Notar þunglyndislampa heima. Ums finnst erfitt að aðgreina þunglyndiseinkennin frá þeim líkamlegu, finnst þetta fylgjast að. […] Eftir endurhæfingarferli var hann talinn með mjög takmarkaða starfsgetu og fór á örorkustyrk sem hann hefur verið á í tvö ár. Í dag metur ums stöðu sína lakari en f 2 árum, er þrekminni, er með króníska verki, magaeinkenni hafa mikil áhrif á það sem hann getur gert og er í miklu eftirliti og lyfjameðferð. Hann er kominn með greiningu nýlega (DAN) sem skýrir mörg af einkennum hans sem áður voru talin starfræn.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Frá heimilislækni kemur blóðþrýstingstalan 168/114 og púls 99. Þetta er algeng tala fyrir umsækjanda. Hæð 179cm þyngd 105 kg, tæpir 33 í BMI. Rís upp af stól án vandkvæða og sest. Göngulag eðlilegt. Rotation á hálshrygg eðlileg, beygir sig fram og nær ekki með fingur í gólf. Krýpur en verður að styðja sig. Minnkað skyn distalt á fótleggjum, frá ökklum.“

Í mati skoðunarlæknis á því hve lengi lengi færni kæranda hafi verið svipuð, segir:

„Ums telur stöðu sína óbreytta sl 2 ár. Það er ekkert í gögnum sem segir að svo sé ekki. Ekkert í skoðun heldur. Það sem hefur bæst við varðandi upplýsingar um heilsufar hans er að hann hefur greinst með autonom dysfunction vegna sykursýkinnar sem skýrir margvísleg einkenni m.a. á meltingarveg og blóðþrýsting og hefur þannig áhrif á það álag sem hann getur lagt á sig. Þannig telur skoðunarlæknir rétt að segja að færni hafi verið svipuð í 2 ár.“

Í málinu liggur einnig fyrir skýrsla H skoðunarlæknis en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. nóvember 2020. Samkvæmt skýrslunni fékk kærandi ekki stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og níu stig í andlega hluta staðalsins. Niðurstaða skýrslunnar var sú að líkamleg færniskerðing væri engin. Samkvæmt skýrslunni felst andleg færniskerðing kæranda í því að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að kærandi væri of hræddur til að fara einn út. Að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að kærandi geti ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð. Þá komi geðrænt ástand í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður.

Skoðunarlæknir lýsir heilsufars- og sjúkrasögu á eftirfarandi máta:

„A greindist með sykursýki árið X og hafði þá verið með óútskýrð einkenni í 3 ár. Hefur þurft insúlín síðan. Hann hefur einnig greinst með þunglyndi og kvíða. Hann hefur lent í ýmsum veikindum, sumt tengist sykursýkinni. Í meðfylgjandi læknisvottorði segir m.a.: "Verið í djúpu þunglyndi og með kvíða. Enn til staðar talsv. einkenni kvíða depurðar og mikil þreyta. Framtaksleysi talsv. Sefur mikið og þungt. Erfitt að vakna. Mikill morgunkvíði enn. Fylgikvillar sykursýkinnar, ma með gastroparesis hafa verið að hrjá hann í nokkur ár og hefur það haft veruleg áhrif á lífsgæði hjá honum. Aðallega verið með hægðatregðu og kviðverki því fylgjandi. Þá hefur hann verið með taugaverki í fótum, sem afleiðing sykursýkinnar." Það sem háir honum mest að eigin mati er þróttleysi en ekki síður kviðverkir og tregar hægðir. Hann er líkast til með gastroparesis, þarf á ca tveggja vikna fresti úthreinsun með picoprep en daglega laxoberal og aðgát við mataræði. Andleg og líkamleg líðan er mjög misjöfn en hangir gjarnan saman. Hann var á vegum Virk og B í starfsendurhæfingu, sem skilaði ekki miklu en þó fékk hann ágætis verkfæri í gegnum HAM og núvitund.“

Geðheilsu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stund. Hann er fremur lágróma og dapur og segir að það komi í sveiflum.“

Í mati skoðunarlæknis á því hve lengi lengi færni kæranda hafi verið svipuð, segir:

„Hann hefur verið með endurhæfingalífeyri undanfarið og ekkert unnið síðustu 5 árín.“

Fyrir liggur spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar vegna umsóknar sinnar um örorkulífeyri. Þar lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða síversnandi heilsuvanda og greinir hann frá nýrri sjúkdómsgreiningu, þ.e. DAN, Diabetis autonomic neurapathy. Af svörum kæranda varðandi spurningar um líkamlega og andlega færni hans verður ráðið hann eigi í erfiðleikum með athafnir daglegs lífs vegna hjartavandamála, nánar tiltekið mæði og úthaldsleysis, auk vandamáls með að stjórna hægðum. Þá greinir kærandi frá því að hann eigi við geðræn vandamál að stríða og tilgreinir í því sambandi þunglyndi.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann 22. febrúar 2022 sem er byggt á skýrslu G, dags. 17. febrúar 2022, þar sem kærandi hlaut þrettán stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í andlega hluta staðalsins. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. janúar 2022 til 29. febrúar 2024. Áður hafði kæranda verið synjað um örorkulífeyri með örorkumati, dags. 24. nóvember 2020. Matið var byggt á skýrslu H skoðunarlæknis, dags. 19. nóvember 2020, þar sem kærandi fékk ekkert stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og níu stig í andlega hluta staðalsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna og leggur úrskurðarnefndin sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi sé með DAN, insúlínháða sykursýki, „major depression“, athyglisbrest, ofþyngd, „hypothyrosa“, B12 og D vítamín skort, „hyperkolesterolemia“ og kransæðasjúkdóm. Læknisvottorð bera með sér að færni kæranda hafi ekki breyst mikið á þessum árum en munur er á niðurstöðum í fyrirliggjandi skoðunarskýrslum vegna örorkumats. Fyrir liggur læknisvottorð D, dags. 2. desember 2021, sem lá til grundvallar kærðu örorkumati, og lýsir vel þeim vandamálum sem kærandi átti við að etja þegar örorkumat fór fram. Sambærilegt læknisvottorð D, dags. 4. september 2020, liggur einnig fyrir vegna fyrri umsóknar kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur farið yfir mat á upphafstíma 75% örorkumats kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna og leggur nefndin sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Að mati úrskurðarnefndar gefa fyrirligjandi gögn góða mynd af því hvernig veikindi kæranda hafa verið við fyrra örorkumat, sbr. læknisvottorð D, dags. 4. september 2020. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af gögnunum að líkamlegri heilsu kæranda hafi hrakað frá fyrsta mati og að andleg heilsa hans hafi verið verri en hún var 1. janúar 2022, þ.e. það tímamark sem Tryggingastofnun miðar upphafstíma 75% örorkumatsins við. Eins og greint er frá hér að framan liggur fyrir að við fyrra örorkumat hafi kærandi einungis verið einu stigi frá því að uppfylla skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna á árinu 2020.

Við skoðun gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar að misræmis gæti í fyrri skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda og því sem fram kemur í því læknisvottorði sem lá til grundvallar eldra örorkumati. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi sitji ekki oft aðgerðarlaus tímunum saman með þeim rökstuðningi að honum finnist betra að hafa eitthvað fyrir stafni en aftur á móti kemur fram í læknisvottorði D, dags. 4. september 2020, að kærandi sé með talsvert framtaksleysi. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreind lýsing gefi til kynna að kærandi sitji oft aðgerðarlaus. Ef fallist yrði á að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman, fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir mat það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda með þeim rökstuðningi að hann eigi það til að leggja sig ef hann verður þreyttur. Í læknisvottorði D kemur hins vegar fram að kærandi sofi mikið og að hann eigi erfitt með að vakna. Með vísun til framangreinds álits D er það mat úrskurðarnefndar að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda sem gefur eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi verði ekki oft hræddur eða felmtraður án augljósrar ástæðu með þeim rökstuðningi að hann hafi ekki orðið fyrir því án tilefnis. Í framangreindu læknisvottorði D segir að kærandi sé með mikinn morgunkvíða. Það er mat úrskurðarnefndar að þetta orðalag gefi til kynna að kærandi verði oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Ef fallist yrði á það, hefði kærandi fengið tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Eins og áður hefur komið fram skal örorkulífeyrir reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi, en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 1. og 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Fyrir liggur að kærandi sótti um örorkulífeyri með rafrænni umsókn, móttekinni 28. desember 2021, og lagði fram læknisvottorð D, dags. 2. desember 2021. Þá lá þegar fyrir læknisvottorð D, dags. 4. september 2020, sem kærandi lagði fram með fyrri umsókn sinni, dags. 10. október 2020.

Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris frá 4. september 2020 og því sé rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við fyrsta dag næsta mánaðar á eftir, þ.e. 1. október 2020, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats er því felld úr gildi og upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. október 2020.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er felld úr gildi. Upphafstími örorkumats skal vera 1. október 2020.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson