Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 347/2018

Miðvikudaginn 27. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. maí 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. mars 2016, sótti kærandi um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna læknismeðferðar sem hún fékk á C. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. maí 2018, var fallist á bótaskyldu í tilviki kæranda á þeirri forsendu að meðferð kæranda hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, í tengslum við greiningu á einkennum hennar X 2018. Þá var kæranda tilkynnt að ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem talið væri að ekki lægi fyrir að hluta þess tjóns sem kærandi hafi orðið fyrir mætti að öllum líkindum rekja til þeirrar meðferðar. Þannig væru ekki meiri líkur en minni á því að meðferð sú sem kærandi hefði fengið ætti þátt í því tjóni sem hún búi við vegna grunnsjúkdómsins. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2018, var kærandi upplýst um að ákvörðunin hefði verið birt í gagnagátt en fyrir mistök ekki uppgötvast að bréfið hafi ekki verið lesið og því farist fyrir að senda ákvörðunina skriflega.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. september 2018. Með bréfi, dags. 3. október 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. október 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og bótaábyrgð viðurkennd.

Í kæru segir að kærandi hafni því að grunnsjúkdómur hafi verið til staðar sem gæti skýrt [...] sem hún hafi fengið í kjölfar rangrar meðferðar læknis, þ.e. [...], enda þekkt að [...], eins og sú sem hún hafi fengið, komi í flestum tilvikum upp án þess að undirliggjandi sjúkdómur eða áverki sé fyrir hendi. Ennfremur sé þekkt að [...] geti orsakast af [...]. Ekkert í gögnum málsins gefi ástæðu til að ætla að kærandi hafi verið með undirliggjandi sjúkdóm sem gæti hafa leitt til þeirra afdrifaríku afleiðinga sem hún hafi orðið fyrir en vegna vanrækslu, vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar sitji kærandi uppi með varanlegt líkamstjón.

Hin kærða ákvörðun sé byggð á röngum forsendum og verulega matskenndum rökstuðningi. Auðveldlega hefði verið hægt að komast framhjá þeim varanlegu afleiðingum sem kærandi glími við í dag hefði hún fengið fullnægjandi læknismeðferð eða rannsókn eða hefði meðferð verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Krafa um rétt til bóta sé byggð á 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bótaskylda hafi verið samþykkt á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og þannig talið ljóst að meðferð þeirri sem kærandi hafi fengið á C hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið í tengslum við greiningu á einkennum hennar.

Ljóst sé að [...] hafi ekki verið viðeigandi meðferð en þó vafasamt að hún hafi gert ástandið verra. Líkt og fram komi í áliti landlæknis verði ekki séð að neinar aðferðir séu tiltækar til að greina hugsanleg orsakatengsl milli meðferðarinnar og þess tjóns sem kærandi hafi sannarlega orðið fyrir við umrædda [...]. Mat stofnunarinnar hafi verið að ekki væru meiri líkur en minni á því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna þessa. Fyrir liggi að ekki sé til nein sérhæfð meðferð við [...].

Engin ný gögn hafi verið lögð fram með kæru. Bótaskylda hafi verið viðurkennd en ekki komið til greiðslu bóta, enda ekki talið að meiri líkur en minni væru á því að kærandi hefði orðið fyrir tjóni vegna meðferðar. Grunnsjúkdómur sá sem vísað sé til í hinni kærðu ákvörðun sé [...] en ekki annar grunnsjúkdómur eða áverki líkt og skilja megi af umfjöllun í kæru. Lög um sjúklingatryggingu taki ekki á afleiðingum sem rekja megi til þess grunnsjúkdóms sem kærandi eigi við að etja.

Í tengslum við það að orsök [...] sé [...] liggi fyrir að einkenni sem geti samrýmst [...] hafi komið fram áður en til þeirrar meðferðar hafi komið, þ.e. þegar kærandi hafi verið að keyra [...] X og [...]. Við það hafi hún fengið [...] sem hafi liðið hjá. Þá hafi hana aftur [...] um klukkan 17:00 í sitjandi stöðu og það aukist þegar hún hafi staðið upp. Í kjölfarið hafi hún fengið [...] og vegna vaxandi einkenna hafi hún leitað til bráðamóttöku þar sem umdeild [meðferð] hafi átt sér stað. Þá virðist kærandi hafa farið reglulega í [meðferð] og síðast 15 dögum fyrir umrætt atvik en sú meðferð hafi farið fram utan heilbrigðisþjónustunnar.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem kærandi fékk á C X. Í umsókn kæranda um bætur kemur fram að þegar hún hafi leitað til C þann dag vegna [...] hafi hún þurft að bíða í um tvær klukkstundur eftir því að hitta lækni. Læknirinn hafi talið að hún væri með klemmda taug [...] og hann [...]. Kærandi hafi síðan verið send heim. Við [...] hafi kæranda versnað af [...] og hún ekki getað [...]. Heilsu hennar hafi versnað eftir þetta og að endingu hafi hún farið með sjúkrabíl á bráðamóttöku Landspítalans þar sem hún hafi verið greind með [...].

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er fjallað um þau tjónsatvik sem lögin taka til og segir að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika. Í 1. tölul. ákvæðisins er tilgreint atvik þar sem ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni, hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í umsókn kæranda segir að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna [...] og verði að telja að þar eigi hlut röng og ófullnægjandi greining læknisins sem og langur biðtími eftir læknisaðstoð, enda mikilvægt að fá meðhöndlun sem allra fyrst undir þessum kringumstæðum. Kærandi hafi orðið mjög veik í kjölfar atviksins og þurft að dveljast á sjúkrahúsi í langan tíma. Hún sé enn óvinnufær með öllu, þjáist af [...]. [...]. Hún geti ekki sinnt heimilisstörfum og eldamennsku nema að mjög litlu leyti og í raun sé geta hennar til daglegs lífs verulega skert.

Óumdeilt er að þeirri meðferð sem kærandi fékk hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og telur stofnunin að um sé að ræða tjónsatvik í skilningi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í 3. gr. sjúklingatryggingalaga segir að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hljótist af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. eða 2. tölul. 2. gr.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands er sú að þrátt fyrir að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið hafi það ekki leitt til tjóns í tilviki kæranda. Óumdeilt er að [...] hafi ekki verið viðeigandi meðferð í tilviki kæranda en til álita kemur hvort sú meðferð og biðtími eftir aðstoð læknis hafi leitt til framangreinds tjóns í tilviki hennar. Í kæru byggir kærandi á því að [...] sem hún hafi fengið sé að rekja til umræddrar [...].

Í útskriftarnótu af endurhæfingardeild, dags. 1. desember 2015, koma fram upplýsingar um að kærandi hafi reglulega farið í [...] á fjögurra vikna fresti og síðast X. Því er síðan lýst að frá þeim tíma hafi hún fundið fyrir slæmum verkjum í [...]. Þá hafi hún næstu daga [...]. Þá hafi einkenni farið hratt versnandi X og hún því leitað til læknis.

Af þessum upplýsingum og öðrum gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ráðið að kærandi hafi verið komin með einkenni þess sjúkdóms, sem olli henni varanlegu heilsutjóni, áður en til læknismeðferðar kom X. Þótt [...] sé röng meðferð við þeim sjúkdómi varð hún ekki til þess að einkenni kæranda versnuðu og átti því ekki þátt í að valda hinu varanlega heilsutjóni sem hún hefur orðið fyrir. Þótt óeðlileg bið hafi orðið eftir læknisþjónustu við komu kæranda á bráðamóttöku C X varð hún ekki til þess að skerða möguleika kæranda á sértækri meðferð sem bætt hefði getað horfur hennar á bata, þar sem ekki var um slíka meðferð að velja. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að ekki sé unnt að rekja tjón kæranda til umræddrar læknismeðferðar og var það jafnframt niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands en í greinargerð stofnunarinnar segir meðal annars að ekkert tjón hafi orðið vegna atviksins. Þar sem eitt af skilyrðum þess að atvik verði fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er að viðkomandi hafi orðið fyrir tjóni telur úrskurðarnefnd tilefni til að taka fram að tilvik þetta hafi ranglega verið fellt undir ákvæðið í hinni kærðu ákvörðun.

Nefndin telur ekki að umrætt atvik hafi verið með þeim hætti að starfsfólk beri bótaábyrgð samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar. Gögn málsins benda ekki til þess og verður bótaskylda því ekki byggð á 2. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. maí 2018, um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson