Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 292/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 4. júní 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júlí 2019. Með bréfi, dags. 12. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. ágúst 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að B geðlæknir hafi fyrir hönd kæranda sent inn umsókn um örorku til Tryggingastofnunar. Kærandi hafi verið í endurhæfingu á vegum VIRK í rúma X mánuði en hún hafi verið útskrifuð þaðan í kjölfar starfsgetumats hjá C lækni. Niðurstaða matsins hafi verið sú að kærandi væri óvinnufær og að endurhæfing hafi verið fullreynd þar sem að hún sé of veik fyrir frekari endurhæfingu og þá hafi henni verið ráðlagt að sækja um örorkulífeyri.

B, sem hafi stundað kæranda í um X ár, hafi einnig metið hana óvinnufæra og ráðlagt örorku. Læknir á vegum lífeyrissjóðs hafi tekið undir álit þeirra og hafi einnig mælt með örorku.

Kærandi hafi þurft að sætta sig við að þurfa að óska eftir örorku en staðan sé sú að hún sé óvinnufær og hún hafi ekki heilsu til að framkvæma einföldustu hluti.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Lagaákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi verið á greiðslu endurhæfingarlífeyris og tengdra bóta frá X til X. Kærandi hafi sótti um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 4. júní 2019. Með bréfi, dags. 27. júní 2019, hafi henni verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. júní 2019, svör við spurningalista, dags. X 2019, læknisvottorð, dags. X 2019 og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. X 2019. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn.  

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé kona, fædd X. Hún hafi greinst með geðhvörf í X og hafi áður verið með endurteknar lotur af þunglyndi. Hún hafi X legið á bráðageðdeild vegna veikinda en það hafi verið um það leyti sem hún hafi verið greind. Hún hafi ætíð verið í reglubundnu eftirliti og samvinnu við lækna og í gegnum tíðina unnið [...]. Kærandi hafi dottið úr vinnu í X, [...]. Hún hafi verið greind með vefjagigt X.

Með kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá horft meðal annars til greininga kæranda, þess að hún hafi vinnusögu og aldurs hennar. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi einungis verið á endurhæfingarlífeyri í X mánuði og að í læknisvottorði komi skýrt og afdráttarlaust fram að búast megi við því að færni og vinnugeta muni aukast með tímanum.  

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingstofnun vilji minna á að þó að VIRK telji sín úrræði fullreynd þá séu önnur endurhæfingarúrræði í boði sem líklega myndu henta kæranda og því raunhæft að ný endurhæfingaráætlun í samvinnu kæranda og fagaðila verði lögð til grundvallar áframhaldandi endurhæfingu.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Bipolar affective disorder, currently in remission

Fibromyalgia]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] greindist með geðhvörf […] áður verið með endurteknar lotur af þunglyndi. Hefur […] legið á bráðageðdeild vegna veikinda en það var um það leiti sem hún greindist. Ætið verið í reglubundnu eftirliti og samvinnu við læknavar fyrir löngu komin með einkenni vefjagigtar en sú greining kom ekki fyrr [...]. […]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„[Kærandi] hefur farið í gegnum endurhæfingu á vegum Virk endurhæfingar, var þar í um X ár og stundaði endurhæfingu vel. Virtist samt ekki á þeim tíma vera að þokast í átt að vinnumarkaði. Fór í mat læknis á vegum Virk í X, hann mat hana of veika fyrir endurhæfingu og ráðlagði örorku.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Geðrænt í nokkuð góðu jafnvægi, verkjuð eins og áður, álagsþol skert, sefur ekki vel vegna verkja.“

Að mati B er kærandi óvinnufær frá X en fram kemur að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem skilað var inn með umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að vegna verkja eigi hún í erfiðleikum með að ljúka ýmsum athöfnum daglegs lífs. Varðandi andlega færni kæranda segir að hún hafi verið þunglynd frá X ára aldri, hún hafi verið greind með geðhvörf […] og enn fram á þennan dag hafi ríkjandi þunglyndi og kvíði áhrif á allt hennar líf.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. X 2019, segir um ástæðu þjónustuloka:

„Einstaklingur er með heilsubrest sem veldur óvinnufærni og starfsendurhæfing hjá Virk talin fullreynd en henni var mjög vel sinnt af viðkomandi. Ekki raunhæft að stefna á þátttöku á vinnumarkaði að svo stöddu og umsóknarferli um örorkulífeyri er hafin.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK að ekki séu forsendur fyrir starfsendurhæfingu á þeirra vegum. Ekki verður dregin sú ályktun af mati VIRK að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni á öðrum vettvangi. Samkvæmt læknisvottorði B má búast við að færni kæranda aukist með tímanum. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í X mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júní 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir