Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 201/2018

Miðvikudaginn 22. ágúst 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. maí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 19. mars 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2018. Með bréfi, dags. 13. júní 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. júní 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júní 2018. Athugasemdir kæranda bárust með tölvupósti 25. júní 2018 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. júní 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fá örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Vísað sé í starfsgetumat B, dags. 5. júlí 2017, þar sem fram kemur að hann telji endurhæfingu kæranda vera fullreynda. Hann hafi bent á að rannsaka þyrfti hjá henni skjaldkirtil en ekkert hafi fundist við þá rannsókn. Auk þess hafi hann sagt að það þyrfti að segulóma hálshrygg, hryggsúlu og mjóbak. Það hafi verið gert en ekkert hafi fundist sem hægt væri að laga. Þá hafi B einnig bent kæranda á að hitta bæklunarlækni til að meðhöndla bakverki með deyfingum og búið sé að senda beiðni vegna þess en hver tími kosti 20.000 krónur. Endurhæfing sé þar með fullreynd. Andlega hlið kæranda sé orðin mjög slæm vegna stöðugra verkja. Óskað sé eftir fá örorku svo að kærandi geti sinnt heilsu sinni betur.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að því sé haldið fram að endurhæfing hennar sé ekki fullreynd og að hún hafi ekki sinnt henni. Kærandi hafi hætt hjá sjúkraþjálfaranum vegna þess að henni hafi versnað við þjálfunina en hún hafi óskað eftir öðrum sjúkraþjálfara. Það hafi allt farið á bið vegna þess að virkniráðgjafi hennar hafi viljað senda hana í mat. Ráðgjafinn hafi verið sammála kæranda um að endurhæfing væri ekki að skila neinum árangri og niðurstaðan hafi því verið 50% vinnufærni. Tryggingastofnun hafi bent á að það væri nóg af lausnum fyrir hana, til dæmis hjá félagsþjónustu og heilsugæslustöðvum. Kærandi sé búin að vera í samvinnu við félagsþjónustuna í X ár en engin lausn hafi fundist fyrir hana. Þá hafi hún lagt fram pappíra sem sýni að hennar læknir sé búinn að gera allt sem hægt sé. Kærandi hafi fengið það staðfest munnlega frá lækni að hún sé komin með vefjagigt út af meiðslum. Búið sé að sækja um hjá C en ekkert svar hafi borist þaðan, matsmaðurinn hafi sagt að C væri ekki að fara að koma kæranda út á vinnumarkaðinn vegna meiðsla hennar. Kærandi greinir frá því að hún sé búin að vera bakveik í X ár og auk þess hafi hún fengið áverka á háls við bílslys […] sem valdi daglegum verkjum. Þá sé hún einnig komin með kvíða og þunglyndi. Ef kæranda verði veitt örorka þá muni það hjálpa henni að komast, til dæmis í sérhæfð úrræði eins og verkjasprautur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylla tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,
2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, móttekinni 19. mars 2018. Sjúkdómsgreiningar kæranda samkvæmt læknisvottorði, dags. 16. apríl 2018, séu lumbago chronica, hálstognun, kvíðaröskun (ótilgreind) og panic attack. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Út frá gögnum málsins hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Endurhæfing aðstoði einstaklinga við að komast aftur á vinnumarkað og um sé að ræða þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Mikilvægt sé að einstaklingar sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. 

Líkt og fram komi í gögnum málsins þá hafi kærandi lokið 14 mánaða endurhæfingu og hafi síðast verið í endurhæfingu í X 2017. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 24. maí 2017, komi fram að kærandi hafi ekki sinnt endurhæfingartímabili sínu sem skyldi og jafnframt hafi verið óljóst hvernig fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun gæti stuðlað að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun meti hvort endurhæfing sé fullnægjandi út frá virkni einstaklinga og áætlun sem berist stofnuninni, sem og öðrum skilyrðum. Í endurhæfingaráætlun þurfi að koma fram upplýsingar um langtíma- og skammtímamarkmið endurhæfingar ásamt greinargóðri lýsingu á innihaldi hennar. Mikilvægt sé að endurhæfingaráætlun sé byggð upp með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. 

Í áætlun um starfsendurhæfingu frá VIRK, móttekinni af Tryggingastofnun 19. júlí 2017, segi að kærandi treysti sér ekki til að halda áfram í þeim úrræðum sem mælt hafi verið með. Auk þess sem kærandi hafi metið það þannig að lítill sem enginn árangur hafi orðið og því ástæða til að fá mat á færum leiðum í starfsendurhæfingu. Kærandi hafi mætt í tvö viðtöl hjá sálfræðingi eftir að pantaðir hafi verið sex viðtalstímar til viðbótar. Kærandi hafi ákveðið að hætta í sálfræðimeðferð þar sem hún hafi ekki treyst sér til að halda áfram í meðferðinni. Þá hafi kærandi einnig verið skráð úr sjúkraþjálfun þar sem að hún hafi ekki mætt. Í mati á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 30. september 2016, segi orðrétt ,,talið er að starfsendurhæfing geti bætt færni einstaklings og þar með aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað“. Þá segi einnig eftirfarandi: ,,[þ]að var sótt um fyrir [kæranda] hjá Virk aftur í […] en mætti ekki í raunhæfimat. [Kærandi] kveðst vera mjög áhugasöm um starfsendurhæfinguna en félagslegar aðstæður hafi haft áhrif á mætingu en hún hafi síðan [...]þannig að hún hætti hjá Virk en [...]“. Í starfsgetumati, greinargerð frá VIRK, dags. 20. júlí 2017, segi orðrétt ,,[f]erlið nú kveðst [kærandi] hafa stoppað sjálf af þar sem [kæranda] fannst sjúkraþjálfari ekki hjálpa sér og heldur ekki sálfræðingur.“ Klínísk niðurstaða starfsgetumats er eftirfarandi: ,,undirritaður hefur kynnt sér sögu [kæranda] og telur hér á ferðinni konu með mikla möguleika á vinnumarkaði þegar fram líða stundir.“ Út frá starfsgetumati hafi kærandi verið metin með 50% starfsgetu.

Þeim heilsufarsvandamálum, sem nefnd séu í læknisvottorði og greinargerð frá VIRK, sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en kærandi verður metin til örorku. Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem í boði sé og vill stofnunin undirstrika að margskonar úrræði séu í boði fyrir veikindi kæranda. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðvar haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi. Út frá framangreindu telji stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd áður en kærandi verði metin til örorku.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Út frá fyrirliggjandi gögnum, meðal annars læknisvottorði, tilvísunum, starfsgetumati og spurningalista kæranda, hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat, nr. 379/1999 þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. maí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 16. apríl 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að sjúkdómsgreiningar hennar séu:

„Lumbago chronica

Hálstognun

Kvíðaröskun, ótigreind

Panic attack“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Verið slæm af verkjum frá hálshrygg sem leiða niður í bak. Miklar vöðvabólgur í hálshrygg. Fesist milli herðablaða. […] Finnur dofa í báðum handleggjum, verkir og dofi í fingrum. Fær skjálfta í hendur. Upplifir dofa í fætur, sérlega þegar hún situr lengi. MRI af mjóbaki, síðast í X 2017 hefur ekki sýnt þrýsting á taugavef. […]

Er með áfallastreituröskun, verið í sálfræðimeðferð. Neitað um endurhæfingarlífeyri. Fór í sérhæft mat. Vísað frá Virk eftir það, átti ekki rétt þar. Talað um sprautur í mjóbak en hún hefur ekki komist í þær. Meðferð í mjóbak myndi heldur ekki breyta með hálseinkenni sem hindra vinnufærni. Hefur hug á að komast inn á C í verkjameðferð. Beiðni legið þar í ár. Hún telur sig ekki í standi fyrir starfsendurhæfingu eins og málin standa núna.

[…]

Upplifir þunglynd og kvíða vegna endalausra verkja, hefur einangrast frá félögum, hefur ekki orku til að sinna félagslífi. Sefur mjög illa […].“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 20. júlí 2017, segir að kærandi hafi verið greind með hálstognun, bakverki og áfallastreituröskun. Þá kemur fram að starfsendurhæfing sé fullreynd og starfsgeta sé 50%. Í niðurstöðum sérfræðings segir meðal annars svo:

„Klínískar niðurstöður:

Undirritaður hefur kynnt sér sögu A og telur hér á ferðinni konu með mikla möguleika á vinnumarkaði þegar fram líða stundir.

Staðan í dag og horfur:

Hún hefur verið í ferli hjá VIRK í tvígang, var sett út úr ferli árið […] og hefur sjálf komið sér út úr ferli nú þar sem henni finnst sálfræðingur og sjúkraþjálfari ekki hjálpa sér. Undirritaður er sammála þessu og sammála henni að andlegu vandamálin eru ekki það sem stendur henni fyrir þrifum fremur eru það bakverkir og hálsverkir og einnig heimilið með tveimur drengjum með ADHD greiningu. Hvað varðar starfsendurhæfingu telur undirritaður hana vera fullreynda og rétt að ljúka ferli.

[…]

Þegar litið er til allra þátta er ljóst að A hefur ekki verið á vinnumarkaði í föstu starfi í fjölda mörg ár og því telur undirritaður ekki skilsamlegt eða hæfilegt að hún byrji í meiri en 50% starfi á almennum vinnumarkaði nú.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja. Þá greinir kærandi frá því að hún sé greind með ofsakvíða og áfallastreituröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 20. júlí 2017, verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi verið fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2018, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir