Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 534/2022

Miðvikudaginn 1. febrúar 2023

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. nóvember 2022, kærði C lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. október 2022 þar sem umönnun vegna dóttur kæranda, B, var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 27. september 2022 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með dóttur sinni. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. október 2022, var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2020 til 30. september 2024. Umboðsmaður kæranda óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti 7. október 2022 og var hann veittur með bréfi, dags. 24. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. nóvember 2022. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. desember 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 6. október 2022, þar sem umönnunarmat dóttur kæranda hafi verið ákvarðað samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi 7. október 2022 á grundvelli 1. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem hafi borist 24. október 2022, eða að liðnum lögbundnum fresti samkvæmt 3. mgr. 21. gr. sömu laga.

Dóttir kæranda, fædd […], sé með sjúkdóminn X sem sé meðfætt ástand […] sem orsakist af því að […]. Einkennin, sem fylgi séu, meðal annars frá innkirtlum, stoðkerfi og hjarta- og æðakerfi. Vöxtur stúlkunnar sé óeðlilegur og daglega fái hún vaxtarhormón í sprautuformi sem sé nauðsynlegt […]. Foreldrar stúlkunnar sjái um að sprauta hana eftir að hafa fengið sérstaka þjálfun til þess þar sem dóttir þeirra hafi ekki náð þroska til að sprauta sig sjálf. Annan hvorn dag noti stúlkan […], en um sé að ræða […] sem séu henni nauðsynlegir, […]. Rétt sé að geta þess að stúlkan […]. Einn af fylgikvillum X séu stór göt á báðum hljóðhimnum stúlkunnar sem valdi alvarlegri heyrnarskerðingu. Hægt sé að laga umrædd göt með aðgerð, en sökum þrálátra sýkinga hafi enn ekki tekist að framkvæma aðgerðina. Því sé að svo stöddu óljóst hvort það muni nokkurn tímann takast. Vegna sjúkdómsins sé afar erfitt fyrir stúlkuna að fara af heimili sínu í lengri tíma, svo sem í skólaferðir, gista hjá vinum eða álíka. Eins og greint hafi verið frá þurfi hún að fá daglegar sprautur og oftar en ekki sé erfitt fyrir utanaðkomandi aðila að sjá um það en hún sé sjálf ófær um að sprauta sig. Stúlkan sé að þessu sögðu mjög háð foreldrum sínum. Auk framangreinds hafi stúlkan einnig verið greind með ADHD sem valdi gjarnan miklu álagi á foreldrana og fari afar mikill tími í að sinna henni og hennar þörfum. Lyfjakostnaður sé ávallt í hámarki í lok hvers lyfjaárs með tilheyrandi aukaútgjöldum fyrir fjölskylduna. Báðir foreldrar stúlkunnar, og þá aðallega móðir hennar, hafi þurft að minnka við sig vinnu sökum þess hversu mikla umönnun hún þurfi og hafi þurft. Í því samhengi megi nefna að stúlkan glími við mikinn kvíða og þurfi stöðuga athygli foreldra sinna.

Vegna sjúkdómsins hafi stúlkan ekki náð eðlilegum líkamsþroska sem hafi meðal annars gert það að verkum að hún geti ekki gengið langar vegalengdir og hafi aldrei náð að læra að hjóla. Foreldrar hennar séu því mjög bundnir við að skutla henni í bíl hvert sem hún þurfi að fara með tilheyrandi aukakostnaði og álagi. Þetta valdi að auki miklum félagslegum vandkvæðum fyrir stúlkuna. Vegna […], og skorti á félagslegri færni sökum hægs vitsmunaþroska, hafi stúlkan orðið fórnarlamb eineltis sem hafi tekið mjög á fjölskylduna og hafi orðið til þess að hún hafi þurft að skipta um grunnskóla, en sá nýi sé ekki í sama hverfi og sá gamli. Stúlkan sé í reglulegu lækniseftirliti og verði það ævilangt vegna […] og hættu á æða- og hjartasjúkdómum. Þá sé fyrirliggjandi að hún sé með […] og sé því í stöðugu eftirliti hjá tannlæknum.

Að þessu sögðu liggi fyrir að dóttir kæranda þurfi mikla umönnun og sé afar háð foreldrum sínum og þeirra aðstoð við daglegar athafnir.

Rétt sé að nefna að kærandi viti af öðru barni í sama bæjarfélagi sem sé einnig með X og glími því við mjög svipuð vandamál og dóttir hennar. Umönnunarmat þess barns hafi verið metið samkvæmt 1. flokki, 50% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur sé í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segi að Tryggingastofnun sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma. Í 4. mgr. 4. gr. sömu laga segi að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna sé nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Alvarlegustu tilvikin falli í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk.

Í reglugerðinni sé um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segi um 1., 2. og 3. flokk:

„fl. 1. Börn, sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna lífshættulegra sjúkdóma, t.d. börn með illkynja sjúkdóma.

fl. 2. Börn, sem þurfa tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna lífshættulegra sjúkdóma, t.d. alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjast ónæmisbælandi meðferðar og alvarlegra hjartasjúkdóma.

fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.“

Eins og greint hafi verið frá sé vitað af barni sem glími við sama sjúkdóm og dóttir kæranda og sé þar af leiðandi með sömu vandamál með tilheyrandi álagi á foreldra. Það barn sé í 1. flokki, 50% greiðslur, og foreldrar þess barns fái greitt 104.266 kr. á mánuði í umönnunargreiðslur.

Af þeim sökum sé vísað til jafnræðisreglunnar, en talið sé sérstaklega mikilvægt að stjórnvöld líti til jafnræðisreglunnar þegar um matskenndar valdheimildir sé að ræða. Þannig skuli jafnræðisreglan leiða til þess að eins sé leyst úr tveimur sambærilegum málum, sérstaklega þegar byggt sé á sömu réttarheimildum.

Kærandi byggi jafnframt á því að Tryggingastofnun hafi við undirbúning ákvörðunarinnar litið fram hjá 10. gr. stjórnsýslulaga, en slíkt leiði til ógildingar ákvörðunar. Þannig hafi til að mynda læknisvottorð ekki fylgt umsókn kæranda, en bæði hefði verið rétt og eðlilegt að óska eftir því við úrvinnslu málsins svo að málið væri nægjanlega upplýst áður en ákvörðun hafi verið tekin. Það hafi ekki verið gert af hálfu stofnunarinnar. Af því tilefni sé rétt að vísa til álita umboðsmanns Alþingis í málum nr. 10709/2020 og 10720/2020.

Þá virðist það vera sem svo að ákvarðanir Tryggingastofnunar varðandi umönnunargreiðslur séu afar handahófskenndar og virðast ráðast aðallega af því hvaða starfsmaður afgreiði umsóknirnar og hvaða dagsformi viðkomandi sé í hverju sinni. Sú ályktun sé dregin af samskiptum umboðsmanns kæranda við stofnunina í gegnum tíðina vegna svipaðra mála.

Að þessu sögðu sé farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og málinu vísað aftur til meðferðar hjá stofnuninni. Vísað sé til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 98/2019 hvað þetta varði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunargreiðslur vegna dóttur kæranda.

Í gildi sé umönnunarmat, dags. 6. október 2022, samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2020 til 30. september 2024. Í kæru sé óskað eftir að metið verði til hærri flokks og greiðslna. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi 7. október 2022 sem hafi verið sendur 24. október 2022. Áður hafi læknisvottorð borist 8. september 2020 en umsókn frá foreldrum hafi ekki borist og því hafi málinu verið vísað frá.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg, tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Til 3. flokks í töflu I séu þau börn metin sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til 3. flokks í töflu II séu þau börn metin sem þurfi innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði D, dags. 9. september 2022, komi fram að stúlkan sé með X, verulega vaxtarskerðingu og sé í […]. Einnig komi fram að um heyrnarskerðingu og „[…]“ sé að ræða og að hún sé í daglegri […] meðferð. Í læknisvottorði sé óskað eftir afturvirkum umönnunargreiðslum frá greiningu sambærilegum þeim sem greiddar eru vegna barna með insúlínháða sykursýki. Í læknisvottorði sem hafi borist frá E, dags. 8. september 2020, komi fram að stúlkan muni þurfa eftirlit næstu árin hjá HNE og að hún sé að hefja vaxtarhormónameðferð og þurfi fljótlega […] og eftirlit á þriggja mánaða fresti.

Í umsókn kæranda, dags. 27. september 2022, komi fram að stúlkan fái daglega vaxtarhormón í sprautuformi. Einnig komi fram að hún sé greind með ADHD og kvíða og þurfi stöðuga athygli foreldra sinna. Hún hafi ekki náð eðlilegum líkamsþroska sem geri það að verkum að hún geti ekki gengið langar vegalengdir og hafi ekki náð að læra að hjóla. Fram komi að sökum sjúkdómsins eigi stúlkan erfitt með að fara af heimili sínu í lengri tíma, hún þurfi sprautur daglega og að erfitt sé að fá utanaðkomandi aðila til að gefa henni umræddar sprautur. Fram komi að stúlkuna vanti félagslega færni og hafi orðið fyrir einelti. Hún glími við mikinn kvíða og þurfi stöðuga athygli foreldra sinna, auk þess þurfi að skutla henni í skólann, frístundir og til vinkvenna. Því fylgi mikill aukakostnaður og hafi móðir þurft að minnka við sig vinnu til að geta sinnt henni.

Með umsókn hafi annars vegar fylgt lyfjasaga úr Heilsuveru, þ.e. yfirlit yfir ávísuð lyf í júlí, ágúst og september 2022, og hins vegar niðurstöður athugana frá Barnateyminu á E, dags. 9. júní 2016, þar sem fram komi að athugun sálfræðings sýni einkenni sem uppfylli viðmið ADHD.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna stúlkunnar undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem þurfi meðal annars meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma. Undir 3. greiðslustig, sem veiti rétt til 25% greiðslna, falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun og stuðning í daglegu lífi. Gert hafi verið afturvirkt mat til tveggja ára eins og óskað hafi verið eftir þar sem vandinn hafi verið til staðar frá þeim tíma.

Ljóst sé að stúlkan glími við erfiðleika sem krefjist meiri umönnunar foreldra en eðlilegt geti talist, auk aðkomu sérfræðinga. Álitið sé að umönnun samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, sé í samræmi við þá umönnun, gæslu og útgjöld sem séu vegna hennar og sé auk þess í samræmi við mat læknis sem telji að vanda stúlkunnar megi líkja við vanda barna með insúlínháða sykursýki en þau börn falli undir 3. flokk, 25% greiðslur.

Varðandi kröfu í kæru um að stúlkan verði metin samkvæmt 1. flokki, 50% greiðslur, vegna þess að annað barn í sama sveitarfélagi sem sé með sama sjúkdóm og þar af leiðandi sömu vandamál sé metið samkvæmt 1. flokki, 50% greiðslur, skuli á það bent að erfiðleikar stúlkunnar falli ekki undir þann flokk. Jafnframt skuli á það bent að eina leiðin til þess að annað barn sem sé með sama sjúkdóm falli undir hærri flokk sé að til viðbótar þeim sjúkdómi sem hér um ræði sé einnig um alvarlega fötlun eða alvarlegan sjúkdóm að ræða sem uppfylli þau skilyrði sem gerð séu fyrir mati í 1. flokk.

Til 1. flokks í töflu I séu þau börn metin, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, séu algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs. Til 1. flokks í töflu II séu þau börn metin, sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna lífshættulegra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma.

Fullyrðing í kæru um brot á jafnræðisreglu á þessum grundvelli standist því ekki nánari skoðun.

Einnig skuli á það bent að sú fullyrðing í kæru að læknisvottorð hafi ekki fylgt umsókn eigi ekki heldur við rök að styðjast þar sem fyrir liggi læknisvottorð, dags. 9. september 2022. Að auki liggi fyrir læknisvottorð, dags. 8. september 2020, en með því læknisvottorði hafi ekki borist umsókn frá foreldri. Þar sem umsókn sé forsenda þess að hægt sé að taka ákvörðun um greiðslur frá Tryggingastofnun hafi á þeim tíma ekki verið hægt að meta umönnunargreiðslur vegna stúlkunnar og málinu hafi því verið vísað frá.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. október 2022 þar sem umönnun vegna dóttur kæranda var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 1., 2. og 3. flokk:

„fl. 1. Börn, sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með illkynja sjúkdóma.

fl. 2. Börn, sem þurfa tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjast ónæmisbælandi meðferðar og alvarlegra hjartasjúkdóma.

fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Þá er hlutfall greiðslna mismunandi eftir flokkum. Í 1. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 100% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 50% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur. Í 2. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 85% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 43% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur. Í 3. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 70% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 35% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur.

Kært umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði D, dags. 9. september 2022, læknisvottorði E, dags. 8. september 2020, niðurstöðum greiningar barnateymis á E, dags. 9. júní 2016, og útskrift af lyfjakaupum vegna stúlkunnar. Í umsókn um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að stúlkan fái daglega vaxtarhormón í sprautuformi og […] annan hvorn dag. Auk þess sé stúlkan heyrnarskert sem enn hafi ekki tekist að laga. Það sé erfitt fyrir stúlkuna að fara af heimili sínu í lengri tíma vegna þess að erfitt sé fyrir utanaðkomandi að sprauta hana en hún sé sjálf of ung til að sjá um það. Einnig er greint frá því að þar sem að stúlkan hafi ekki náð eðlilegum líkamsþroska geti hún ekki gengið langar vegalengdir og auk þess sé hún með athyglisbrest með ofvirkni. Stúlkuna skorti félagsfærni, sé kvíðin og þurfi stöðuga athygli foreldra sinna. Foreldrar þurfi að skutla stúlkunni umtalsvert vegna framangreinds og hafi kærandi þurft að minnka við sig vinnu vegna umönnunar.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir meðal annars að lyfjakostnaður dóttur kæranda sé alltaf í hámarki í lok hvers lyfjaárs.

Í fyrrgreindu læknisvottorði D er tilgreind sjúkdómsgreiningin „X“. Um sjúkrasögu segir:

„X ára stúlka með X , […]; er með verulega vaxtarskeðingu, er á vaxtarhormónameðferð, heyrarnarskerðingu og […] er jafnfram komin á daglega […] meðferð - greining er ekki gerð fyrr en sept 2020 - óska eftir afturvirkum ummönnunrabótum frá greiningu sambærilegt og börn með insulínháða sykursýki“

Í fyrrgreindu læknisvottorði E eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„X

X“

Um umönnunarþörf stúlkunnar segir:

„Ekki umönnunarþörf en þarf á næstu árum mikið eftirlit hjá HNE, Endokrinolog og kardiolog - er að hefja vaxtarhormonameðferð og þarf fljótlega […] og eftirlit á 3 manaða fresti“

Í niðurstöðum greiningar barnateymis á E kemur fram greiningin athyglisbrestur með ofvirkni.

Með kærðu umönnunarmati, dags. 6. október 2022, var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, með þeim rökstuðningi að um væri að ræða barn sem þyrfti stuðning, meðferð á sjúkrahúsi og umönnun í heimahúsi vegna veikinda sinna.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur málsins varði greiðslustig og flokk þar sem kærandi telur að umönnun dóttur sinnar eigi að falla undir 1. flokk, 50% greiðslur.

Í gildandi umönnunarmati var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 3. greiðslustig, þar sem talið var að hún þyrfti umtalsverða umönnun en væri að nokkru sjálfbjarga en þyrfti sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma. Til þess að falla undir mat samkvæmt 1. flokki, töflu II, þarf að vera um að ræða börn sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma. Aftur á móti falla börn sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma undir 3. flokk í töflu II.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að dóttir kæranda hefur verið greind með X og uppfyllir jafnframt skilmerki ADHD. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum dóttur kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun stúlkunnar hafi réttilega verið felld undir 3. flokk.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur sé einnig um greiðslustig. Eins og áður hefur greint frá þarf umönnun að vera umtalsverð og þörf á aðstoð við ferli til þess að umönnun falli undir 2. greiðslustig. Aftur á móti falla undir 3. greiðslustig börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Í læknisvottorði E kemur fram að umönnunarþörf sé engin en stúlkan þurfi daglegar sprautur og í læknisvottorði D er ekki greint frá umönnunarþörf ef frá eru taldar lyfjagjafir. Kærandi greinir frá því að stúlkan fái vaxtarhormón í sprautuformi og […] annan hvorn dag. Einnig greinir kærandi frá því að stúlkan þurfi stöðuga athygli foreldra sinna. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að umönnunarþörf dóttur kæranda sé umtalsverð. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin gögn málsins gefa til kynna að stúlkan sé að nokkru sjálfbjarga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 3. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að tekjutap foreldra hefur ekki áhrif á mat á rétti til umönnunargreiðslna samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimildin til greiðslna takmörkuð við þau tilvik þegar andleg og líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá kemur tekjutap foreldra ekki til skoðunar í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

Í kæru er byggt á því Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga, sbr. 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, við afgreiðslu stofnunarinnar á umsókn kæranda þar sem kærandi þekki stúlku, sem sé eins ástatt um, sem hafi fengið samþykkt umönnunarmat samkvæmt 1. flokki, 50% greiðslur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að afgreiðsla Tryggingastofnunar í máli þessu sé í samræmi við reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Ekkert liggur fyrir í máli þessu sem staðfestir að Tryggingastofnun hafi ekki gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Bent er á að Tryggingastofnun metur hverja umsókn um umönnunarmat sjálfstætt með hliðsjón af fyrirliggjandi upplýsingum og gögnum. Því er ekki fallist á að Tryggingastofnun hafi brotið gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. október 2022 þar sem umönnun dóttur kæranda var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um umönnunarmat vegna dóttur hennar, B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir