Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 574/2020

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. nóvember 2020, kærði B sjúkraþjálfari, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2020 á umsókn um styrk til kaupa á loftföstu lyftukerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. september 2020, var sótt um styrk til kaupa á loftföstu lyftukerfi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti ákvörðun stofnunarinnar með úrskurði, dags. 9. febrúar 2021.

Í kjölfarið kvartaði kærandi til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins. Með bréfi umboðsmanns Alþingis, dags. 23. júní 2021, óskaði hann eftir svörum nefndarinnar við tilteknum álitaefnum. Úrskurðarnefnd velferðarmála fór yfir gögnin í máli kæranda í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis og ákvað að endurupptaka málið. Tryggingastofnun ríkisins, kæranda og umboðsmanni Alþingis var greint frá þeirri ákvörðun með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 1. september 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 9. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. nóvember 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um styrk til kaupa á loftföstu lyftukerfi verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi sé ungur maður með ákominn alvarlegan heilaskaða, spastíska [...] í flestum liðum líkamans. Hann glími við spastisitet og verki alla daga. Þetta séu afleiðingar mistaka sem hann hafi orðið fyrir í aðgerð á C árið X, þá frískur X ára gamall drengur. Heyrn, skilningur og „húmor“ sé óskert. Hann þurfi alla aðstoð við allar athafnir daglegs lífs. Kærandi sé um X cm á hæð og um X kg að þyngd. Hann búi með foreldrum sínum sem einnig séu aðstoðarmenn hans í NPA þjónustu. Síðustu tvö ár hafi verið lögð mikil vinna og fjármunir í að smíða og taka í notkun heilsárshús í landi C sem hugsað sé sem hans annað heimili. Allt húsið sé hugsað út frá þörfum kæranda og mikilvægi þess að hann eigi hlutdeild í lífi fjölskyldunnar og að hann njóti heilsutengdra og félagslegra lífsgæða. Foreldrar séu stór hluti heilbrigðisþjónustu hans og sjái um stóran hluta hreyfimeðferðar allan ársins hring. Greint er frá því að í því ástandi sem nú ríki séu foreldrar þeir einu sem sjái um daglega þjálfun kæranda. Sama máli gegni um lokanir heilbrigðisþjónustu vegna sumarfría og annarra fría. Því hafi verið settur upp heitur pottur við húsið sem sé meðferðarúrræði fyrir kæranda. Það sé mun auðveldara fyrir hann að ná slökun á spastíska vöðva í heitu vatni og því auðveldara að hreyfa hann og teygja og gera honum kleift að framkvæma hreyfingar sem hann geti ekki „á þurru landi“.

Þar sem foreldrar geti ekki lengur handlyft kæranda, meðal annars ofan í og upp úr pottinum, hafi verið sett upp loftlyftukerfi sem nái frá svefnherbergi, baðherbergi og út í pott. Loftlyftukerfið sé notað við flutning úr rúmi í stól og öfugt, á baðherbergi, auk þess sem tenging sé frá baðherbergi og út í heitan pott. Kærandi hafi sótt um styrk til Sjúkratrygginga Íslands til að kaupa og setja upp þetta loftlyftukerfi, en fengið synjun.

Greint er frá því að á lögheimili sínu sé kærandi með einfalt lyftukerfi í svefnherbergi og á baðherbergi án tenginga vegna umfangs og kostnaðar við þær breytingar sem þyrfti að framkvæma. Vegna skipulags, bæði í og við hús, sé ógerlegt að setja lyftukerfi út að potti í garði lögheimilis. Loftlyftukerfi við nýtt húsnæði hafi þegar verið greitt af foreldrum kæranda. Þörf hans fyrir lyftukerfi sé þegar staðfest af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og hann noti lyftara, meðal annars svo að veita megi honum sjúkraþjálfun á heilbrigðisstofnun og á dagþjónustustað. Ekki sé verið að sækja um „aukatæki“ þar sem ekki sé hægt að koma þessum búnaði fyrir á lögheimili. Fjölmargir aðilar, bæði hagsmunahópar og fagaðilar, hafi bent á, sbr. skýrslu starfshóps um hjálpartæki, að nauðsynlegt sé að horfa á þörf einstaklingsins fyrir hjálpartækið en ekki skráð lögheimili.

Þá segir að kærandi hafi óskað eftir styrk frá Sjúkratryggingum Íslands vegna kostnaðar við loftlyftukerfi í svefnherbergi og á baðherbergi með tengingu við heitan pott. Styrkbeiðnin hafi snúið að ósk um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við að kaupa brautir, tengingar og kross seglupphengi, alls kr. 1.871.086. Ekki hafi verið sótt um styrk fyrir uppsetningu eða ferðum tækniaðila. Reikningar hafi fylgt umsókn og séu aðgengilegir sé þess óskað.

Styrkbeiðni hafi verið hafnað 6. október 2020 með eftirfarandi rökum: „Umsókn sé synjað, reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimilar ekki greiðsluþátttöku“. Þetta sé túlkun Sjúkratrygginga Íslands á umræddri reglugerð sem sé barn síns tíma og samin fyrir þann tíma sem Ísland fullgilti samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og áður en ný lög um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir tóku gildi. Reglugerðina megi auðveldlega túlka á annan hátt, meðal annars, sbr. 2 og 3. gr.:

„Hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun“ og „Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“ Ekki sé skilgreint í hverju sú þjálfun eða meðferð felst. Þá segi í markmiðum laga um Sjúkratryggingar Íslands: „Markmið laganna um sjúkratryggingar sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði.“ Bent sé á að ekki sé um aukatæki að ræða þar sem þessi búnaður sé ekki á lögheimili.

Skýrsla starfshóps um hjálpartæki frá október 2019 hafi bent á að endurskoða þurfi reglugerðir er lúti að hjálpartækjum og skilgreiningu á hugtakinu hjálpartæki í samræmi við samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Samræma þurfi reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja og lagaumgjörð vegna fatlaðs fólks í ljósi þess að lög nr. 59/1992 séu fallin úr gildi og ný lög nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir, komin í þeirra stað. Enn fremur að tryggja þurfi að þörf fyrir hjálpartæki ráði úthlutun fremur en sjúkdómsgreining eða skráð lögheimili.

Tekið er fram að stefna í málefnum fatlaðs fólks hér á landi taki mið af alþjóðlegum skuldbindingum, sem íslensk stjórnvöld hafi gengist undir, einkum samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks sem hafi verið fullgiltur á Íslandi árið 2016. Samkvæmt þessari stefnu skuli fötluðu fólki tryggt jafnrétti og því sköpuð skilyrði til að lifa eðlilegu lífi og taka virkan þátt í samfélaginu. Á sama hátt beini félagslegur skilningur á fötlun, mannréttindaáherslur og rannsóknir á sviðinu sjónum að margvíslegum hindrunum í umhverfi fatlaðs fólks og áhrifum þeirra á heilsu, lífsgæði og möguleika til félagslegrar þátttöku og þess að eiga hlutdeild í daglegu lífi. Þann 31. maí 2017 hafi Alþingi samþykkt þingsályktunartillögu félags- og jafnréttismálaráðherra um stefnu og framkvæmdaáætlun í málefnum fatlaðs fólks 2017–2021. Þar segir meðal annars í meginmarkmiðum að „Íslenskt samfélag byggist á því að virðing sé borin fyrir fötluðu fólki sem hluta af mannlegum margbreytileika. Full mannréttindi fatlaðs fólks verði efld, varin og tryggð til jafns við aðra og skilyrði sköpuð til að fatlað fólk geti lifað sjálfstæðu lífi á eigin forsendum og virðing verði borin fyrir mannlegri reisn þess og sjálfræði“.

Sýnt hafi verið fram á það í ótal rannsóknum að samvera við nána fjölskyldu og vini og félagsleg þátttaka séu talin lykilatriði í sálrænni vellíðan og hafi jafnframt áhrif á heilsu einstaklingsins. Íslenskar og erlendar rannsóknir bendi á mikilvægi fjölbreyttra og viðeigandi úrræða til að styðja við daglegt líf fjölskyldna fatlaðra barna og ungs fólks. Samningur Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks árétti að ríkinu beri skylda að sjá til þess að fjölskyldum verði gert kleift að leggja sitt af mörkum til þess að fatlað fólk geti notið réttinda sinna til fulls og jafns við aðra. Alþjóðlega flokkunarkerfið um færni, fötlun og heilsu (ICF eða International Classification of Functioning, Disability and Health) sé eitt af flokkunarkerfum Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) og sé viðurkennt í stefnumótun og opinberri þjónustu um heim allan. Meðal annars horfi Sjúkratryggingar Íslands til þess í starfsemi sinni. Í ICF sé horft á umhverfi í víðum skilningi og lögð áhersla á að umhverfisþættir geti ýmist ýtt undir þátttöku fólks eða torveldað hana (WHO 2001). Umhverfishugtakið feli í sér nærumhverfi einstaklingsins, svo sem búsetu og stuðning frá fjölskyldu og/eða aðstoðarfólki, tæki og tækni, en einnig fjærumhverfi eins og þjónustu, félagsleg viðhorf og strauma og stefnur í þjóðfélaginu. Samkvæmt líkaninu sé fötlun samspil aðstæðna og heilsufars.

Þá segir að með alþjóðasamningi Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi (e. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), hafi „rétturinn til heilsu“ verið viðkenndur sem mannréttindi. Hann sé nátengdur hugmyndinni um mannlega reisn og getur jafnvel talist nauðsynleg forsenda þess að njóta annarra mannréttinda. Íslenska ríkið hafi fullgilt samninginn árið 1979 og rétturinn sé enn fremur varinn af 1. málsgrein 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands. Skyldur ríkja snúi að því að skapa aðstæður sem stuðli að heilsu fólks. Skýrsla mannréttindaskrifstofu Sameinuðu þjóðanna og Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar um réttinn til heilsu, leggi áherslu á mikilvægi heilsu og áhrif hennar á lífsgæði og möguleika fólks til þátttöku í samfélaginu. Svipaðar áherslur komi fram í 25. grein samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks en þar viðurkenni aðildarríki hans að fatlað fólk hafi rétt til þess að njóta góðrar heilsu, líkamlegrar og andlegrar, að hæsta marki sem unnt sé. Þjónusta eigi meðal annars að miða að því að draga úr og koma í veg fyrir frekari fötlun eins og framast sé kostur. Í skýrslu Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar og Alþjóðabankans um fötlun sé áréttað að fatlað fólk búi við verri heilsu en aðrir og að hægt sé að koma í veg fyrir margvísleg afleidd vandamál af frumskerðingu með viðeigandi forvörnum. Gott aðgengi og algild hönnun (e. universal design) sé lykilatriði fyrir samfélagsþátttöku fatlaðs fólks.

Notendastýrð persónuleg aðstoð (NPA) byggi á 19. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna, hugmyndafræðinni um rétt fatlaðs fólks til að lifa sjálfstæðu lífi, hafa fulla stjórn á lífi sínu, taka eigin ákvarðanir og hafa rétt á því að búa í og taka þátt samfélaginu án aðgreiningar. Í hugmyndafræðinni sé lögð áhersla á að það sé ekki líkamleg eða andleg skerðing sem leiði af sér fötlun heldur hinar ýmsu hindranir í samfélaginu, fjárhagslegar, umhverfislegar eða menningarlegar. Hugmyndafræðin hvetji þannig til breytinga á samfélaginu á þann hátt að allir geti verið virkir þátttakendur og fengið þá aðstoð sem þeir þurfi til þess.

Kærandi óskar eftir því við úrskurðarnefnd að hún fjalli um þessa umsókn sem sé fullkomlega í takt við nútímaáherslur og viðhorf. Hún sé í takt við íslensk lög um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir og í takt við alþjóðalega mannéttindasamninga sem Ísland hafi undirgengist. Hún sé í anda markmiða laga um Sjúkratryggingar Íslands og þeirra gilda sem þær kynni á vefsíðu sinni, sbr. „Markmið laga þessara sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði“. Umsóknin sé enn fremur í takt við grundvallarhugmyndafræði velferðarríkja. Bent sé á mikilvægi heilsutengdra, líkamlegra og andlegra lífsgæða einstaklings, sem vegna mistaka í íslenskri heilbrigðisþjónustu, sé í þessum aðstæðum. Einnig sé ástæða til að benda á mikilvægi líkamlegrar og andlegrar heilsu og velferðar foreldra. Fyrri rök um réttinn til heilsu eigi einnig við um þau. Þetta sé ekki lúxus, þetta sé ekki frístund þó að auðvitað gefi þetta færi á gæðastund með foreldrum kæranda og systur. Þetta snúist um heilsu og velferð. Ástæða sé til að ítreka að um annað heimili kæranda sé að ræða þar sem hann muni dvelja langdvölum.

Þá segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í þessu tilfelli gangi gegn samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, ákvörðunin sé í andstöðu við skýrslu Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar og Alþjóðabankans um fötlun og samningurinn falli undir skilgreiningar Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar (ICF) um hindranir í umhverfi sem leiði til frekari skerðinga, aukinnar fötlunar og geti leitt til flóknari stuðningsþarfa og dýrari úrræða í heilbrigðiskerfinu. Heilsa, velferð og lífsgæði fatlaðs fólks sé ekki síst háð viðhorfum, straumum og stefnum í opinberri þjónustu. Þetta sé meðal annars háð því að reglugerðir séu uppfærðar í samræmi við lög og samninga sem Ísland hafi sett sér og undirgengist. Það séu skyldur velferðarríkis að bregða ekki fæti fyrir einstaklinga sem eigi allt sitt undir því að þeir njóti réttlætis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 3. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um fjölda hjálpartækja á hvern einstakling og þar segi: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð. [...] Ennfremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka)hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Síðar segi í sömu grein: „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Fram kemur að kærandi sé með loftfast lyftukerfi á heimili sínu, bæði á baðherbergi og í svefnherbergi, og sé auk þess með svokallaðan ferðalyftara. Í umsókn sé óskað eftir undanþágu fyrir auka loftlyftukerfi í frístundahús fjölskyldunnar. Þar segi að húsið komi til móts við þarfir kæranda og sé með heitum potti sem sé meðal annars hugsaður sem meðferðarúrræði. Foreldrar geti hvorki lengur lyft syninum ofan í pottinn né tekið hann upp úr og hafi því sett upp loftlyftukerfi sem nái frá svefnherbergi, í baðherbergi og út í pottinn.

Í reglugerð sé sérstaklega fjallað um í hvaða tilfellum sé heimilt að samþykkja tvö tæki af sömu gerð. Í 3. gr. segi: „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skuli þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“ Í hinu kærða tilfelli sé um að ræða loftlyftukerfi fyrir fullorðinn einstakling sem sé sett upp í frístundahúsi en ekki í skóla.

Þá sé tekið fram í lok 1. mgr. 3. gr. að ekki sé veittur styrkur til að kaupa auka hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda, búi viðkomandi annars staðar eða á heimavist skóla. Þetta ákvæði eigi við í umræddu tilfelli þar sem kærandi sé nú þegar með loftfast lyftukerfi á heimili sínu og ferðalyftara að auki.

Í kæru sé vísað til samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í því máli, sem hér sé til meðferðar, sé Sjúkratryggingum Íslands falið það hlutverk að taka ákvarðanir um réttindi einstaklinga á grundvelli skýrrar reglugerðar heilbrigðisráðherra. Reglugerðin kveði skýrt á um fjölda hjálpartækja fyrir hvern einstakling, hvaða undanþágur séu frá reglunni og að ekki sé heimilt að veita styrk til kaupa á auka hjálpartæki á heimili aðstandenda.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja annað loftfast lyftukerfi og með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á loftföstu lyftukerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, var sett með stoð í framangreindu ákvæði og sú reglugerð var í gildi þegar hin kærða ákvörðun var tekin. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Fjallað er um skilyrði fyrir veitingu styrkja vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunn­skóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpar­tækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngu­grindur.“

Þá segir í lokamálslið 1. mgr. 3. gr. reglugerðarðinnar:

„Enn fremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Tæki til að lyfta fólki falla undir flokk 1236 og í skýringum við tölulið 123612 segir:

„Fastir lyftarar, loft-, gólf- eða veggfastir 100%

(hjálpartæki til að lyfta og flytja hreyfihamlaða innan ákveðins svæðis; lyftari hefur lyftiblokk sem festist í loft, gólf eða vegg)“

Í umsókn um styrk til kaupa á loftföstu lyftukerfi, dags. 25. september 2020, útfylltri af B, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„Þetta er undanþágubeiðni vegna loftlyftukerfis. A er ungur maður með ákominn alvarlegan heilaskaða, spastíska [...]. Þetta eru afleiðingar mistaka sem hann varð fyrir hjá C árið X, þá X ára gamall. Færnimat er GMFCS V, MACS V og CFCS V. Heyrn og skilningur og […]húmor[…] óskert. Hann þarf alla aðstoð við allar athafnir daglegs lífs. A er um X cm á hæð og um X kg. að þyngd. A býr með foreldrum sínum sem einnig eru aðal aðstoðarmenn hans í NPA þjónustu. Þau hafa nú síðustu 2 ár lagt mikla vinnu í að smíða og taka í notkun heilsárshús í landi D, sem hugsað er sem hans annað heimili. Allt húsið er hugsað út frá þörfum A og lífsgæðum, bæði heilsu […] og félagstengdum. Þau hafa meðal annars sett upp heitan pott við húsið til að koma til móts við þessar þarfir. Foreldrar geta ekki lengur handlyft honum oní pottinn og uppúr og hafa því sett upp loftlyftukerfi sem nær frá svefnherbergi, í baðherbergi og út í pott. Á lögheimili er A með kerfi í svefnherbergi og annað á baðherbergi. Vegna skipulags, bæði í og við hús, er ógerlegt að setja lyftukerfi út að potti á lögheimili. Fræðin: Það hefur verið sýnt fram á það í ótal rannsóknum að samvera við nána fjölskyldu og vini og félagsleg þátttaka er talin lykilatriði í sálrænni vellíðan og hefur jafnframt áhrif á heilsu einstaklingsins. Íslenskar og erlendar rannsóknir benda á mikilvægi fjölbreyttra og viðeigandi úrræða til að styðja við daglegt líf fjölskyldna fatlaðra barna og ungs fólks. Samningur Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks áréttar að ríkinu beri skylda sjá til þess að fjölskyldum verði gert kleift að leggja sitt af mörkum til þess að fatlað fólk geti notið réttinda sinna til fulls og jafns við aðra. Samantekt: A mun áfram búa með og fá þjónustu frá foreldrum sínum. Það er ósk foreldra að A eigi hlutdeild í lífi fjölskyldunnar, að hann njóti félagslegra lífsgæða, en jafnframt er mun auðveldara fyrir A að ná slökun í heitu vatni og því auðveldara að hreyfa hann og teygja, en foreldrar sjá um stóran hluta þeirrar meðferðar. Þau óska eftir styrk frá Sjúkratryggingum Íslands vegna kostnaðar við loftlyftukerfi, í svefnherbergi og á baðherbergi með tengingu við heitan pott. Þau benda á mikilvægi heilsutengdra og félagslegra lífsgæða einstaklings, sem vegna mistaka í íslenskri heilbrigðisþjónustu, er í þessum aðstæðum. En það er einnig mikilvægt að benda á mikilvægi líkamlegrar og andlegrar heilsu og lífsgæða foreldra sem eru aðal- og í raun einu umönnunaraðilar. Loftlyftukerfið hefur þegar verið sett upp og greitt af foreldrum. Styrkbeiðnin snýr að ósk um þátttöku SÍ í kostnaði við brautir, tengingar og kross seglupphengi, alls kr. 1.871.086. Sjá meðfylgjandi reikninga. Ekki er sótt um styrk fyrir uppsetningu, ferðum og uppihaldi.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er þegar með loftfast lyftukerfi á heimili sínu. Það loftfasta lyftukerfi, sem nú er sótt um styrk til kaupa á, er í frístundahúsi fjölskyldu kæranda. Fram kemur í umsókn kæranda að húsið sé hugsað sem annað heimili kæranda og þar hafi verið settur upp heitur pottur til að koma til móts við þarfir hans. Foreldrar kæranda geti hins vegar ekki lengur handlyft honum ofan í og upp úr pottinum og því hafi verið sett upp loftlyftukerfi.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu segir meðal annars svo:

„Stjórnvöld hafa samkvæmt framangreindu svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiðir þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

Í ljósi þeirra skýringa sem úrskurðarnefndin hefur sett fram um viðmið sín við mat á hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, þarf hér einnig að gæta að því hvaða heimildir nefndin hefur til að setja sér almenn viðmið sem kunna í reynd að afnema það einstaklingsbundna og heildstæða mat sem nefndinni er skylt að viðhafa við mat á aðstæðum vegna umsóknar um hjálpartæki.

[…]

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 eiga það sammerkt með ýmsum ákvæðum laganna að hið eiginlega inntak í réttindum hins sjúkratryggða til aðstoðar í formi hjálpartækis verður ekki fyllilega ráðið af orðalagi ákvæðisins einu og sér. Eins og áður er rakið er almenna skilgreiningu á hjálpartæki að finna í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Með vísan til orðalags ákvæðisins er ljóst að það hefur afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Þótt úrskurðarnefndin hafi svigrúm til mats þegar teknar eru ákvarðanir á þessum lagagrundvelli þá verða slíkar ákvarðanir í ljósi orðalags ákvæðisins að vera í samræmi við kröfur ákvæðisins um að stjórnvald meti aðstæður umsækjanda um hjálpartæki með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti hverju sinni áður en það tekur ákvörðun. Að því leyti sem ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 felur í sér slíkt skyldubundið mat getur stjórnvald á borð við úrskurðarnefnd velferðarmála ekki sett skilyrði eða viðmið sem afnema eða þrengja um of það mat sem nauðsynlegt er að fari fram hverju sinni eigi úrræðið að ná tilgangi sínum.

Við túlkun á ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 í þessu sambandi er nauðsynlegt að horfa til þess að eitt markmiða laga nr. 112/2008 er, eins og áður sagði, að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra.

Samkvæmt því verður við nánari túlkun á 26. gr. laganna jafnframt að líta til annarra ákvæða þeirra lagabálka sem þarna er vísað til. Eins og endranær þarf við slíka lagatúlkun að beita þeim aðferðum sem eru almennt viðurkenndar og dómstólar hafa mótað hér á landi. Almennt er gengið út frá því við túlkun lagaákvæða að það verði með samræmisskýringu að horfa til annarra efnisreglna í lagabálknum sem þau eru hluti af og eftir atvikum efnisreglna í öðrum lagabálkum. Með öðrum orðum verður að túlka einstök ákvæði á þann veg að þau samrýmist öðrum efnisreglum í lögum sem kunna að hafa þýðingu í þessu sambandi.

Samkvæmt því sem að framan er rakið verður við túlkun á 26. gr. laga nr. 112/2008 að líta til þess að sérstaklega er fjallað um hvað felst í „heilbrigði“ í 1. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, sem vísað er til í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008. Í fyrrnefnda ákvæðinu kemur fram að meðal markmiða laga um heilbrigðisþjónustu sé að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem tök eru á að veita á hverjum tíma „til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði“.

Ákvæði 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 ber því með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, eins og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt áherslu á, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verður jafnframt að líta til þess að ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar, um skyldu löggjafans til að tryggja í lögum öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar vegna meðal annars sjúkleika og örorku og felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindum sjónarmiðum verður því að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

[…]

Í ljósi þeirrar afstöðu úrskurðarnefndarinnar að jafnframt beri að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 tel ég tilefni til að minna á að á síðustu árum hefur fötluðu fólki verið búin aukin réttarvernd á grundvelli fjölþjóðlegra samninga og í lögum sem meðal annars leggja áherslu á að virðing sé borin fyrir sjálfsákvörðunarrétti þess. Þannig er löggjöf sem snýr að réttindum fatlaðs fólks almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi, sbr. 1. mgr. 1. gr. laga nr. 59/1992, um málefni fatlaðs fólks, sem voru í gildi þegar atvik þessa máls áttu sér stað.

Ef tekið er mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hefur þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hefur verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Í ljósi alls framangreinds get ég því ekki fallist á þá þröngu túlkun sem úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt til grundvallar að þessu leyti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af lokamálslið 1. mgr. 3. gr. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindum ákvæðum að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á öðru hjálpartæki af sömu gerð í þeim tilvikum sem eru sérstaklega tilgreind í reglugerðinni. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort auka hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019. 

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 kveði skýrt á um fjölda hjálpartækja fyrir hvern einstakling, hvaða undanþágur séu frá reglunni og að ekki sé heimilt að veita styrk til kaupa á auka hjálpartæki á heimili aðstandenda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um styrk til kaupa á loftföstu lyftukerfi þegar af þeirri ástæðu að hann sé með loftfast lyftukerfi á heimili sínu, án þess að leggja einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort kærandi hafi þörf fyrir loftfast lyftukerfi í frístundahúsið. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort loftfast lyftukerfi í frístundahúsið sé kæranda nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar með hliðsjón af veikindum hans og aðstæðum.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á loftföstu lyftukerfi er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á loftföstu lyftukerfi, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir