Úrskurður nr. 99/2009

Miðvikudaginn 1. júlí 2009.

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. janúar 2009, sem móttekin var þann 16. mars 2009, kærir B, f.h. dóttur sinnar A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2008 á umsókn um þátttöku í kostnaði við meðferð vegna sýkingar út frá rót tannar nr. 22. Þann 1. október 2008 tóku Sjúkratryggingar Íslands við réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins hvað varðar framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. lög um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. apríl 2008, var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við meðferð á tönn nr. 22. Um greiningu, sjúkrasögu og meðferð segir svo í umsókninni:

„Skoðun. Tönn rótfyllt fyrir ári, bólgnaði fyrir viku síðan. Er nú fistill. Mynd sýnir 1,5x1.5 mm defekt apikalt við 22. Aðgerð gerð á rótarenda 22 og cysta fjarlægð.“

Tryggingastofnun ríkisins hafnaði umsókn kæranda með bréfi, dags. 16. apríl 2008, á þeirri forsendu að samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 væri stofnuninni aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi væri sannanlega alvarlegur og afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Ekki hefði verið sýnt fram á að svo væri og því var umsókninni hafnað.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Það byrjaði að grafa í efri góm hjá A fyrir nokkrum árum og áttuðum við okkur ekki á þessu fyrr en hún fékk spangir og tannlæknar sem sáu um hana áttuðu sig á hvað var að. Þegar hún var u.þ.b. 4 ára datt hún í stiga og framtönnin fór upp í góm. Líklega er þetta op sem alltaf hefur reglulega tekið sig upp og grafið í eftir það slys. Hún hefur verið með hausverk, sem við vorum viss um að væri mígreni sl. ár. Eftir aðgerðina hefur höfuðverkurinn horfið, fyrir utan venjulegan hausverk sem við öll fáum stundum. Við þurftum að bíða eftir tíma til að fara í aðgerðina og var A orðin 18 ára þegar aðgerðin var gerð. Átti ég ekki von á öðru en að Tryggingastofnun tæki þátt í kostnaði. Kom mér á óvart að fá neitun. Og forsendurnar frekar innihaldslausar. Hér með vil ég kæra þennan úrskurð tryggingastofnunar.“

Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga fylgdi ódagsett vottorð C, munn- og kjálkaskurðlæknis. Í vottorðinu segir svo:

„Skoðun nýs sjúklings. Tönn var rótfyllt fyrir ári síðan bólgnaði fyrir viku er nú fistill og vessar úr honum. Tek pa mynd sem sýnir 1,5 x 1,5 mm defekt apikalt við 22. Aðgerð á rótarenda eða rót stytt – framtönn. 5mg dormicium. 3 x 1,8 ml x adr. Flipa frá beinslæni bukkalt fjarlægt kem inn á cystu fjarlægð grá beini án vandkvæða en loðir við 22. Rót stytt, H202 og fyllt með IRM. Vicryl saumar. Fylling á rótarenda. Fjarlægð cysta og tekið vefjasýni.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 17. mars 2009.  Greinargerðin er dagsett þann 30. mars 2009. Í henni segir m.a. svo:

„Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 576/2005. Í 9. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Umsækjandi var 18 ára þegar umsókn hennar barst og tilheyrir engum þeirra hópa sem tilgreindir eru í 1. ml. og átti því ekki rétt samkvæmt þeim lið. Til álita er þá hvort hann átti rétt samkvæmt 2. ml., þ.e.a.s. hvort um var að ræða nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra og sannanlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Í umsókn er lýsing á vanda umsækjanda en engar upplýsingar um orsök hans. Af umsókn varð því ekki ráðið að vandi umsækjanda væri sannanlega af völdum fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms.

Umsókninni fylgdu röntgenmyndir af tönn # 22 sem hér fylgir. Á þeim sést að mikil ígerð hefur leitað út úr rótargangi tannarinnar.

Í greinargerð með kæru segir m.a.: „Það byrjaði að grafa í efri góm á A fyrir nokkrum árum. Þegar hún var u.þ.b. 4 ára datt hún í stiga og framtönnin fór upp í góm. Líklega er þetta op sem alltaf hefur reglulega tekið sig upp og grafið í eftir það slys ... Við þurftum að bíða eftir tíma og var A orðin 18 ára þegar aðgerðin var gerð. “

Slys það, sem nefnt er í kæru, hefur ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga og því hefur engin afstaða verið tekin til þess hvort sanna megi að það sé orsök núverandi vanda. Berist gögn sem sanna slíkt verður afgreiðsla málsins endurskoðuð svo sem venja er til.

Hvað varðar það að kærandi hafi ekki komist að hjá tannlækni fyrr en eftir 18. afmælisdaginn sinn er það að segja að réttur kæranda samkvæmt 1. tl. 1. mgr. 20. gr. laganna fellur niður daginn sem hann verður 18 ára. Sjúkratryggingar hafa heimild til þess að framlengja þann rétt vegna sérstakra ástæðna.

Undantekning frá tilgreindri meginreglu, sem fram kemur í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008, kemur fram í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Um undantekningartilvik er að tefla, sem túlka ber þröngt samkvæmt lögskýringarsjónarmiðum. Sá, sem leitar eftir bótum á grundvelli slíkra undantekningarreglu, ber ríka sönnunarbyrgði fyrir því að um bótaskylt tilvik sé að ræða. Þar eð sönnur hafa ekki verið færðar á að tilvik kæranda félli undir 2. ml. Þótti ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Aðrar heimildir voru ekki fyrir hendi og var umsókn því synjað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 31. mars 2009, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna meðferðar við sýkingu út frá rót í tönn nr. 22 hjá 18 ára gamalli stúlku.  

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi dottið í stiga þegar hún var 4 ára og framtönnin hafi farið upp í góm. Líklegt sé að þetta op hafi alltaf tekið sig upp og grafið í eftir það slys. Hún hafi alltaf verið með höfuðverk sem talið var að væri mígreni en eftir aðgerðina hefði höfuðverkurinn horfið. Þá er á það bent í greinargerðinni að kærandi hafi þurft að bíða eftir aðgerð og því hafi hún verið orðin 18 ára gömul þegar aðgerðin hafi verið gerð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í umsókn kæranda hafi verið lýsing á vanda hennar en engar upplýsingar um orsök hans. Af umsókninni verði ekki ráðið að vandi umsækjanda hafi sannanlega verið af völdum fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms. Slys það sem nefnt var í kæru hafi ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga og því hafi engin afstaða verið tekin til þess hvort sanna megi að það sé orsök núverandi vanda. Berist gögn sem sanni slíkt verði afgreiðsla málsins endurskoðuð. Hvað varði það að kærandi hafi ekki komist að hjá tannlækni fyrr en eftir 18. ára afmælidag sinn er á það bent í greinargerðinni að réttur kæranda samkvæmt 1. tl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 hafi fallið niður daginn sem kærandi varð 18. ára. Sjúkratryggingar hafi enga heimild til þess að framlengja þann rétt vegna sérstakra ástæðna. Undantekningar frá tilgreindri meginreglu í 1. mgr. 1. mgr. 20. gr. komi fram í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, þegar um sé að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Um undantekningartilvik sé að tefla sem túlka beri þröngt samkvæmt lögskýringasjónarmiðum. Sá, sem leiti bóta á grundvelli slíkrar undantekningarreglu, beri ríka sönnunarbyrði fyrir því að um bótaskylt tilvik sé að ræða. Þar sem sönnur hafi ekki verið færðar á að tilvik kæranda félli undir 2. ml. þótti ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og var umsókninni því synjað.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005.

Kærandi var 18 ára gömul þegar umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og er hún ekki lífeyrisþegi. Hún tilheyrir því ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. gr. 20. gr. sjúkratryggingalaga. Ákvæðið er fortakslaust og telur úrskurðarnefnd almannatrygginga engan grundvöll fyrir undanþágu á þeim grundvelli að kærandi hafi þurft að bíða eftir tíma til að fara í aðgerðina og hún hafi vegna þessa verið orðin 18 ára þegar aðgerðin var gerð.

Kemur þá til skoðunar hvort greiðsluþátttaka sé heimil í tannlæknakostnaði kæranda á grundvelli 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt röntgenmyndum er ljóst að mikil ígerð leitaði út úr rótargangi tannarinnar. Í umsókninni er vanda kæranda lýst en af þeirri lýsingu verður ekki ráðið hvað orsakaði þann vanda. Ekkert liggur því fyrir um að vanda kæranda megi rekja til alvarlegra og sannanlega afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að slys kæranda sem nefnt er í kæru til úrskurðarnefndar hafi ekki verið tilkynnt til stofnunarinnar og því engin afstaða verið tekin til þess hvort sanna megi að vandi kæranda verði rakinn til slyssins. Athygli kæranda er á því vakin að Sjúkratryggingar Íslands munu endurskoða framangreinda ákvörðun sína berist gögn sem sannað gætu orsök umrædds vanda.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði staðfest að svo stöddu.

Kærufrestur er liðinn. Sp. hvort eigi að líta framhjá því  þar sem  SÍ kemur ekkert inná það.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar vegna sýkingar frá rót tannar nr. 22, er synjað að svo stöddu.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður