Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 234/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. apríl 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. janúar 2022 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 19. september 2019 vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til afleiðinga meðferðar með sterasprautu á Sjúkrahúsinu á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 31. janúar 2022, á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2022. Með bréfi, dags. 4. maí 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. maí 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar með sterasprautu á Sjúkrahúsinu á C þann X.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 19. september 2019. Með bréfi, dags. 8. september 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum. Málinu hafi verið skotið til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi kveðið upp úrskurð í máli nr. 651/2020 þann 17. maí 2021, en samkvæmt niðurstöðu nefndarinnar hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið felld úr gildi þar sem ekki hafi verið gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð málsins og hafi málinu verið vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Í framhaldinu hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir svörum frá D bæklunarlækni sem hafi borist stofnuninni þann 27. september 2021. Í svörum D segi að ekki sé víst að inngrip í formi sterasprautu hafi verið orsakavaldur að auknu sinasliti. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu hafi legið síðan fyrir þann 31. janúar 2022 þar sem komist hafi verið að þeirri niðurstöðu að ekki væri hægt að líta svo á að meiri líkur en minni væru á því að meðferðin, þ.e. sterasprautan þann X, hafi getað valdið rofi á supraspinatus vöðvanum.

Kærandi sé ekki sammála þessari niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og óski því eftir endurskoðun úrskurðarnefndar velferðarmála á ákvörðuninni.

Kærandi byggi á því að mistök hafi átt sér stað þann X þegar sterum hafi verið sprautað á vitlausan stað í hægri öxl hennar. Þetta hafi orðið til þess að hreyfisin hægri axlar hafi slitnað með fyrrgreindum afleiðingum og í því felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Því sé um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi á því að svör D útiloki ekki að inngripið hafi getað valdið sinaslitinu og hún persónulega sé þess fullviss, enda hafi hún áður fengið sterasprautur og fundið greinilega í þetta skipti að eitthvað hafi slitnað og að ekki hafi verið sprautað á réttan stað. Í svörum D sé vísað til þess að veiklun á sin ásamt fyrri sterasprautum sé líklegasta orsökin. Að mati kæranda hefði vegna þessa átt að sýna meiri varfærni þegar hún hafi verið sprautuð í X og þegar heildstætt sé litið á þróun mála í kjölfar sterasprautunnar bendi allt til þess að slitið megi rekja til sprautunnar í X. Kærandi byggi á því að hún eigi að fá að njóta vafans og svör D útiloki engan veginn að inngripið hafi ekki getað orsakað fyrrnefnt sinarslit.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi auðsýnt að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, heldur hafi verið gerð augljós mistök þegar sterum hafi verið sprautað á vitlausan stað í […] öxl hennar þann X með þeim afleiðingum að hreyfisin hafi slitnað. Því sé um að ræða bótaskylt atvik samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og því kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 19. september 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Heilbrigðisstofnun C þann X og X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. september 2020, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 væru ekki uppfyllt. Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð málsins. Því hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. september 2020, verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem stofnuninni hafi verið gert að afla nánari upplýsinga frá bæklunarlækni kæranda um það hvort sinaslit hafi átt sér stað fyrir eða eftir þá meðferð sem umsækjandi hafi hlotið X á Heilbrigðisstofnun C og óskað eftir áliti hans á því hvort sú meðferð hafi verið mögulegur meðvirkandi orsakavaldur í sinaslitinu.

Með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 651/2020, dags. 12. maí 2021, hafi málið verið endurupptekið og beiðni send á D 1. júní 2021 og hafi svör borist þann 30. september 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. janúar 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 væru ekki uppfyllt. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til afleiðinga meðferðar með sterasprautu á Sjúkrahúsinu á C þann X. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, leiði könnun og mat á málsatvikum í ljós að líklegra sé að tjónið stafi til dæmis af rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að sterum hafi verið sprautað á vitlausan stað í […] öxl hennar. Það hafi orðið þess valdandi að hreyfisin […] axlar hafi slitnað. Til skoðunar í málinu kemur því hvort tilvik kæranda verði fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í áliti D bæklunarlæknis, dags. 22. september 2021, á því hvort kærandi hafi hlotið sinaslit í […] öxl við inngripið og hvort inngripið hafi verið mögulegur meðvirkandi orsakavaldur í sinaslitinu, segir meðal annars:

„1. Já tel það hafi verið sinaslit í […] öxl fyrir inngripið X, vísa til minni kraftst við supraspinatus vöðvaprófs ásamt verks við skoðun 11.04.2019 ásamt svari úr ómskoðun sjá svar að neðan.

11.04.2019

Röntgen […] öxl, AC liður og sérmynd af acromion:

Engar breytingar greinast í humeroscapular liðnum. Engar umtalsverðar breytingar í AC liðnum. Það eru kalkanir í mjúkpörtum inn við tuberculum majus. Form acromion er af Bigliani týpu 2.

Ómun […] öxl:

Biceps sinin er heil og liggur í sulcusnum. Subscapular sinin er heil. Infraspinatus sin er heil. Það er útlit fyrir fullþykktartrosnun á framkanti supraspinatus sinarinnar. Það er kölkun í festu supraspinatus sinarinnar. Abduction er takmörkuð og ekki hægt að meta með tilliti til impingements.

2. Það varð umfangsmeira sinaslit í […] öxl eftir inngripið X þar sem infraspinatus sinin virtist einnig hafa gefið sig.

Ekki er víst að inngripið hafi verið orsakavaldur að auknu sinasliti.

Verkur hafði verið í […] öxl amk 1 ½-2 ár í […] öxl eða frá amk 2017 og myndrannsókn í desember það ár hafði sýnt fram á þynningu á supraspinatus sin þannig að veiklun var búin að vera til staðar lengi og það er líklegast orsökin fyrir því ásamt nokkrum sterasprautum áður að sinarnar hafi gefið sig en ekki endilega þetta einangraða tilfelli af inngripi X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi lenti í árekstri X 2019 og leitaði á slysadeild Landspítala daginn eftir vegna verkjar í […] öxl. Röntgenrannsókn 18. febrúar 2019 sýndi breytingu á milli acromion og tuberculum majus en ekki var hægt að útiloka afrifubrot. Í kjölfarið er saga um versnandi verki í […] öxl kæranda og þann X kom kærandi á göngudeild Heilbrigðisstofnunar C og bað um sterasprautu. Hún var sprautuð subacromialt með sterum og 10 ml af Marcaini. Þann X var kærandi sprautuð acromioalt í […] öxl og hægri mjöðm með 2 ml af Lederspan og 8 ml af Marcaini samtals. Þann 23. apríl 2019 leitaði kærandi á heilsugæslu og óskaði eftir verkjalyfjum þar sem síðasta sterasprauta hafi ekki hjálpað og hún væri búin að vera mjög slæm. Kærandi telur að hreyfisin í […] öxl hennar hafi slitnað daginn eftir sterasprautuna þann X. Segulómun af […] öxl kæranda þann 13. maí 2019 sýndi fram á slitna supraspinatus sin.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki annað séð en að meðferð kæranda hafi verið samkvæmt bestu venjum.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson