Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 319/2018

Miðvikudaginn 17. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir. Með kæru, móttekinni 7. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 15. mars 2018. Með örorkumati, dags. 27. júní 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2018 til 30. júní 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2018. Með bréfi, dags. 11. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. september 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. september 2018. Með bréfi, dags. 2. október 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. október 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá greiddan örorkulífeyri.

Í kæru segir að kærandi sé óvinnufær vegna veikinda og hann fái ekki meðferð fyrr en eftir um það bil ár á B. Kæranda sé ómögulegt að lifa á örorkustyrk og því fari hann fram á fullan styrk.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert […] er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar með gildistíma frá 1. apríl 2018 til 30. júní 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorka), samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af kvíða og félagsfælni.

Kærandi hafi áður verið í endurhæfingu á vegum C en hann hafi sjálfur hætt í endurhæfingu. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið stöðvaðar 1. mars 2018. Kærandi hafi lokið sex mánuðum í endurhæfingu. Í sérhæfðu mati frá VIRK, dags. 9. október 2017 segi orðrétt:

,,Tel að það sé næsta skref í starfsendurhæfingu þessa X manns enda til mikils að vinna. Þar verði áhersla lögð á að koma honum í rútínubundna mætingu og að yfirstíga þær hindranir félagskvíða sem hamla honum á vinnumarkaði. Það má alveg gera ráð fyrir að [kærandi] fari vel af stað þetta úrræði en reyni síðan að grípa til þess að forðast aðstæður og mæta ekki eða illa. Þar gefst ákveðið tækifæri til að aðstoða [kæranda] í gegnum það ferli. Stefna síðan á vinnuprufu að 4-5 mánuðum liðnum.“

Út frá ofangreindu sé hægt að taka á þeim heilsufarsvanda sem hrjái kæranda með ýmsum úrræðum, til að mynda séu einstaklingsviðtöl með áherslu á kvíðameðferð út frá HAM, og þá sérstaklega atferlistilraunum, tiltekin í fyrrgreindu mati frá VIRK.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 14. mars 2018, svör við spurningalista, móttekin 6. apríl 2018, skoðunarskýrsla, dags. 27. júní 2018, umsókn kæranda, dags. 15. mars 2018, yfirlit frá VIRK, dags. 7. maí 2018, og sérhæft mat frá VIRK, dags. 9. október 2017 ásamt eldri gögnum.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgisjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og umsækjandi þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og umsækjandi þurfi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skuli Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafi borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi ekkert stig hlotið fyrir líkamlega þáttinn en fimm stig fyrir andlega þáttinn. Það hafi ekki nægt til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hann verið veittur. Kærandi hafi hlotið stig fyrir eftirfarandi atriði:

Samskipti við aðra, kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Kærandi fái eitt stig fyrir þann lið.

Álagsþol, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf sitt. Kærandi fái tvö stig fyrir þann lið.

Álagsþol, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi fái eitt stig fyrir þann lið.

Álagsþol, kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Kærandi fái eitt stig fyrir þann lið.

Kærandi hafi upplifað ofsakvíðakast en slíkt gerist ekki oft samkvæmt svari kæranda í skoðunarskýrslu. Þá hafi kærandi ekki fengið kvíða með auknum hjartslætti. Kærandi fái því ekki stig fyrir þann lið. Samkvæmt bæði greinargerð VIRK og skoðunarskýrslu sofi kærandi oftast vel og samfellt. Kærandi fái því ekki stig fyrir þann lið. Umrædd stig hefðu ekki breytt heildarmatinu.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu máli og sé því talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem að um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júní 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 14. mars 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„F606 Kvíða[hliðrunar]persónuröskun

F334 Endurtekin geðlægðarröskun, í sjúkdómshléi

F401 Félagsfælni

F90 Óskráð á Íslensku [sic]“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„Ég hitti [kæranda] fyrst í X 2015 eftir tilvísun frá sálfræðingi vegna kvíða og þunglyndis. Afar erfiðlega hefur gengið að hjálpa honum að fara í vinnu eða skóla. Ýmislegt hefur verið reynt. Hann var síðast í VIRK en hætti svo að mæta eftir nokkra mánuði.

Það hefur einkennt veikindi hans að hann á erfitt með að mæta í vinnu eða taka að sér verkefni og vera innan um fólk. Er búin að fara í gegnum frekara sálfræðimat þar sem niðurstaðan var sú að hann væri líklega persónuleikaraskaður. […]

Ég er sammála þeirri niðurstöðu. Hann óskar eftir að ég skrifi örorkuvottorð fyrir hann. Hann gæti etv haft gagn af því að fara á B en þar er löng bið.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Vel til fara og ber sig vel. Yfirborðskenndur kontakt. Ber vanlíðan ekki utan á sér og segir líðan sína vera þokkalega góða ef hann þarf ekki að fara út fyrir þægindarammann. Ekki geðrofseinkenni eða sjá[lfsvígs]hugsanir.“

Í sérhæfðu mati VIRK, dags. 9. október 2017, segir meðal annars svo í klínísku mati læknis:

„[Kærandi] er ekki með nein markmið enda segist hann ekki sjá neitt í framtíðinni. […] Með tilliti til líkamlegra þátta er hann fullvinnufær, það er ekki neysla sem hefur gert framgang í endurhæfingu og endurkomu á vinnumarkað svo tafsama. Saga, atferli í viðtali og matslistar benda til að kvíði sé í raun svo hamlandi en einnig eru merki um vanda í persónugerð. Varðandi nákvæma greiningu á þessum þáttum vísast í greinargerð sálfræðings í persónugerð. Hins vegar er ljóst að áhugahvöt er mjög takmörkuð.“ 

Þá segir svo í klínísku mati sálfræðings:

„Athugun á líðan bendir til miðlungs einkenna þunglyndis, vægs kvíða og lítillar streitu. Athugun á einkennum félagsfælni með sömu listum og voru notaðir í formati sýnir að ástandið hefur lítið breyst og frekar versnað en hitt. Sama má segja um mat á kvíða og þjónustuþörf. Athugun á einkennum persónuleikaröskunar með SCID-II leiddi í ljós að [kærandi] uppfyllir skilmerki fyrir hliðrunarpersónuleikaröskun.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi svarar ekki spurningum um einstaka þætti færniskerðingar en í stuttri lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi þunglyndi, persónuleikaröskun og kvíða. Þá nefnir kærandi þunglyndi, kvíða, félagsfælni og Avoidant Personality Disorder í lýsingu á geðrænum vandamálum.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 26. júní 2018. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um kvíða og þunglyndi eða allt frá X ára aldri. Átt erfitt vegna þessa að stunda nám eða vinnu. Verið í viðtölum hjá geðlækni D frá 2015. Erfiðlega hefur gengið að hjálpa [kæranda] við að koma honum í nám eða vinnu. Fór í Virk haustið 2016 og hætti að mæta þar eftir einhverja mánuði. Farið í gegnum sálfræðimat og viss grunur um persónuleikaröskun. Sótt hefur verið um B og reiknað með að hann komist þar að eftir ár. Þ.e. vorið 2019. Greindur með ADD og á tímabili á Concerta en hætti því þar sem hann missti matarlyst og fór að léttast of mikið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slík gefur tvö stig samkvæmt staðlinum. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðlinum. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðlinum. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir