Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 214/2023

Miðvikudaginn 25. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. apríl 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. apríl 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. ágúst 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 24. nóvember 2021, vegna meðferðar sem, C, hlaut á Landspítala þegar hún leitaði þangað X og fram að andláti hennar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 21. apríl 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. apríl 2023. Með bréfi, dags. 27. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. maí 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. apríl 2023, verði felld úr gildi og málinu verði heimvísað til löglegrar meðferðar hjá óháðum lækni á vegum Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi leggur inn kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála vegna læknisþjónustu og afleiðinga læknisþjónustu sem C, hafi verið veitt á Landspítala frá X til Y.

Kærandi byggir á að C hafi ekki fengið læknisþjónustu á Landspítala þann X í samræmi við 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Af þeirri ástæðu hafi C látið lífið og eigi hann því rétt á bótum samkvæmt 13. gr. skaðabótalaga, sbr. 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi byggir einnig á því að afgreiðsla málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar og 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000.

Atvik þessa máls séu, að í rannsókn á Landspítala þann X hafi komið í ljós hættulegur æðagúll […]. Af þeim sökum hafi átt að hafa C áfram á Landspítala þann X, svo hún reyndi ekki of mikið á sig að óþörfu og til að koma í veg fyrir frekari afleiðingar hins hættulega æðagúls og ef til vill […], sem vel hafi verið mögulegt. Hún hafi hins vegar verið send heim og ekkert meira hafi verið gert í málinu. Furðuleg ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu megi skilja sem svo að hún hefði hvort sem væri dáið fljótlega. Ekkert hafi verið hægt að gera frekar þann X. Að öðru leyti vísi kærandi til sjúkraskrár Landspítala og læknisfræðilegra gagna málsins hvað atvik málsins varði.

Málsástæður séu þær að þar sem gerð hafi verið mistök á Landspítala, með því að leggja C ekki inn til rannsóknar þann X, beri Landspítali sönnunarbyrði fyrir því að ekki hafi verið hægt að koma í veg fyrir dauða C með ákveðinni læknisþjónustu og rannsóknum.

Kærandi vísi til þess í þessu sambandi, að í norrænum skaðabótarétti hafi sönnunarsjónarmið þróast þannig, að sú sönnunarregla sé talin gilda um skaðabótaábyrgð lækna og sjúkrastofnana, að sannist vanræksla eða mistök, þá beri viðkomandi læknir og/eða sjúkrastofnun sönnunarbyrði fyrir því, að afleiðingar hefðu komið fram, þó svo engin mistök hefðu átt sér stað. Umrædd regla feli þannig í sér öfuga sönnunarbyrði hvað þennan þátt varði, eða að minnsta kosti herta sakarreglu og styðjist við fjölda dómafordæma.[1]

Um þetta vísi kærandi meðal annars til eftirfarandi dóma Hæstaréttar: hrd. frá 1995, bls. 989, hrd. nr. 327/2001, hrd. nr. 256/2000, hrd. nr. 243/2002, hrd. 2001, bls. 345, hrd. 2003, bls. 3239, hrd. 2005, bls. 1306, hrd. nr. 432/2005, hrd. nr. 317/2005, hrd. nr. 619/2006 og dóms héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-12026/2009 frá 14. febrúar 2015.

Kærandi byggir ennfremur á því að lögmætisregla stjórnsýsluréttar hafi verið brotin við stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Af þeirri ástæðu að ekki verði séð, að læknir hafi staðið að ákvörðuninni eða að ákvörðunin sé byggð á mati læknis.

Í þessu efni vísi kærandi til 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000, þar sem segi að við ákvörðun bóta samkvæmt lögum skuli farið að samkvæmt skaðabótalögum. Í framkvæmd hafi það verið þannig, að mat á líkamstjóni vegna meints sjúklingatryggingaatburðar fari fram með sama hætti og þegar líkamstjón sé metið samkvæmt skaðabótalögum, en það sé gert af læknum. Stöku sinnum komi það fyrir við mat á líkamstjóni samkvæmt skaðabótalögum, að ekkert líkamstjón sé metið. Það sé þá læknisfræðilegt mat en ekki lögfræðilegt.

Slíkt læknisfræðilegt mat sé ekki fyrir hendi samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Um sé að ræða skýr brot á lögmætisreglunni og réttmætisreglunni, sem séu efnisannmarkar er varði ógildingu stjórnvaldsákvörðunar.

Það sé einnig regla samkvæmt stjórnsýslurétti að stjórnvöld megi ekki beita valdi við vali á leiðum til stjórnvaldsákvörðunar og velja aðra leið en fara eigi. Það sé brot á stjórnarfarsreglu stjórnsýsluréttar.

Þannig sé ljóst að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin formannmörkum, varðandi þær reglur stjórnsýsluréttar, sem teljist til svokallaðara öryggisreglna, með því að rannsóknarreglan sé brotin og einnig verulegum efnisannmörkum.

Þá sé það svo samkvæmt andmælareglu stjórnsýsluréttar, að stjórnvaldi beri, áður en íþyngjandi ákvörðun sé tekin í máli, að gefa aðila máls tækifæri á að tjá sig um fyrirhugaða ákvörðun áður en ákvörðunin sé tekin. Það sé aldrei gert hjá Sjúkratryggingum Íslands, þegar ákvörðun sé tekin um að ekki sé um sjúklingatryggingaratburð að ræða. Ákvörðunin virðist þá tekin af lögfræðingi sem segist hafa ákveðið teymi á bak við sig, sem aldrei sé upplýst hvernig sé skipað.

Stjórnvaldsákvörðun í málinu sé því ógildanleg.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í hinni kærðu ákvörðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. apríl 2023, segir svo um málavexti:

„Í gögnum málsins kemur fram að þann X hafi […] læknir utan LSH hringt í sérfræðing á […] LSH. Fram kemur að […]læknirinn hafi greint umsækjanda með mjög skerta sjón. Hún hafi síðan verið send í segulómskoðun í D og þá hafi komið í ljós stór æðagúll (giant aneurysma) í […]. Læknir LSH hringi í umsækjanda og boðaði hana í rannsóknir strax morguninn eftir. Rannsóknir á LSH þann X staðfestu æðagúlinn og kemur fram í sjúkraskrá að læknar LSH hafi rætt lengi við umsækjanda, sýnt henni myndir og kemur fram að ekki sé um auðvelt úrlausnarefni að ræða. Allir meðferðarmöguleikar voru ræddir og myndir sendar til sérfræðinga erlendis. Í sjúkraskrá er ýmsum meðferðarmöguleikum velt upp en ljóst að fáir valmöguleikar voru í boði vegna stæðrar, legu og eðli æðagúlsins og skurðaðgerð ekki talin fýsilegur kostur. Fram kemur sá möguleiki hvort hægt sé að minnka flæðið að gúlnum með svokölluðu „flow diverter“. Eiga læknar langt samtal við umsækjanda varðandi blæðingarhættu og meðferðamöguleika en ekki komin niðurstaða. Velta átti öllum steinum um meðferðarmöguleika og ráðfæra sig enn frekar við sérfræðinga erlendis.

Þann X fær umsækjandi […] heima hjá sér og síðan aftur í sjúkrabílnum á leiðinni á LSH. Kemur hún meðvitundarskert á bráðamóttöku og er send í myndatöku og fær […] í myndatökutækinu. Tölvusneiðmynd sýnir blæðingu (hermorrhage). Töldu læknar að enginn góður valkostur væri í stöðunni og ræða átti daginn eftir hvort eitthvað inngrip væri fýsilegt. Þann X er að finna færslu í sjúkraskrá sem greinir frá því að nú sé komin upp ný staða þar sem blætt hafi út æðagúlpnum. Rætt var við sérfræðinga erlendis og ræddir hvaða möguleikar væru í boði og kemur fram að þessir möguleikar væru alger nauðvörn við ástandi umsækjanda og að inngrips möguleikarnir hefðu mikla ókosti í för með sér. Fram kemur að staða umsækjanda væri mjög alvarleg þar sem hún sýndi merki um að heili hennar væri að ekki fá nægilegt blóðflæði sem yki enn á bólgur sem leiða síðan til minna blóðflæðis. Fram kemur að ekki sé hægt að gera neitt brátt í stöðunni til að stöðva blæðinguna og aðstandendur upplýstir um stöðuna. Umsækjandi var svæfð djúpt aðfararnótt X og reynt að halda stjórn á blóðþrýsting en um nóttina hrakar henni og ljóst að umsækjandi ætti ekki mikið eftir og fjölskyldan upplýst. Umsækjandi var síðan úrskurðuð látin X sama dag.“

Um forsendur niðurstöðu segir svo í hinni kærðu ákvörðun:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Ljóst er að umsækjandi var með stóran æðagúl […] og hann hafi orðið henni að aldurtila. Æðagúlar af þessu tagi eru ekki fátíðir og finnast hjá 3.2% fólks um fimmtugt. Fæstir æðagúlar rofna en líkur á rofi aukast með stækkandi gúl. Aðgerðum á hálsæðargúlum fylgir töluverð lífshætta og eru fylgikvillar tíðir og ekki liggja fyrir rannsóknir á því hver er besta meðferðarnálgunin, þar sem tekið er tillit til mikilvægra fylgiþátta.

Umsækjandi var með mjög stóran æðagúl sem gaf tilefni til inngrips sem fyrst. […] Höfðu þessi einkenni staðið í um 3 mánuði áður en greining lá fyrir. Gáfu þessi einkenni, þ.e. […] tilefni til fljótlegs inngrips, ef kostur var. Að mati SÍ verður þó ekki talið brýn ástæða hafi legið fyrir um tafarlausa aðgerð né innlagnar.

Ljóst er af gögnum málsins að aðgerð var í undirbúningi og ljóst að um flókna aðgerð var að ræða. Undirbúningurinn fólst m.a. í að sérfræðingar LSH voru í sambandi við erlenda sérfræðinga um meðferðarúrræði og hefur það samtal átt sér stað daganna á milli X – X. Þá var mál umsækjanda rætt á fundum sérfræðinga á LSH. Ekkert benti til þess að rof á æðagúlnum væri yfirvofandi daganna á milli X – X. Umsækjandi hafði haft einkenni í 3 mánuði áður en gúllinn uppgötvaðist. Líkurnar á því að æðagúll bresti er á bilinu 1-2% á ársgrundvelli, meiri eftir því hve gúllinn er stór. Líkurnar á því að gúllinn brysti á undirbúningstíma aðgerðar voru því ekki miklar og telja SÍ að gögn málsins sýni að vandaður undirbúningur aðgerðar hafi staðið yfir hjá læknum LSH og slíkur undirbúningur hafi verið nauðsynlegur og réttlætanlegur í tilviki umsækjanda. Eftir að umsækjandi fékk skyndilega heilablæðingu þann X telja SÍ að engin úrræði hafi verið í boði fyrir lækna LSH.

Því verður að mati SÍ að telja að sú meðferð sem umsækjandi hlaut á LSH hafi verið í hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. ti. 2. gr. sjúklingatryggingalaga. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt og bótaskylda ekki fyrir hendi.“

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 24. nóvember 2021 hafi stofnuninni borist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu frá kæranda vegna C. Með ákvörðun, dags. 21. apríl 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu vegna andláts C.

Varðandi tilvísun kæranda í sönnunarsjónarmið í norrænum skaðabótarétti þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að í þessu máli sem hér sé til umfjöllunar hafi vanræksla eða mistök ekki sannast og því reyni ekki á að horfið sé frá almennum reglum um orsakatengsl milli atviks og afleiðinga. Þá sé að finna sambærilega reglu í lögunum um sjúklingatryggingu, þ.e. að slakað sé á kröfum um sönnun á orsakatengslum í 1. mgr. 2. gr. laganna og komi hún því ávallt til álita þegar ákvarðanir séu teknar um bótaskyldu sé tjón að rekja til töluliðanna sem taldir séu upp í 2. gr. laganna. Í hinni kærðu ákvörðun hafi þó ekkert reynt á orsakatengsl þar sem tjón kæranda hafi ekki verið talið rakið til atriða sem bótaskyldir séu, samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Varðandi athugasemd kæranda um að greinargerð meðferðaraðila hafi ekki verið birt. Greinargerðar meðferðaraðila hafi ekki verið aflað í umræddu máli. Sjúkraskrá kæranda sem legið hafi fyrir í málinu hafi verið það ítarleg að ekki hafi verið talin þörf á að afla greinargerðar meðferðaraðila. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði slíkt gagn engu breytt varðandi sönnun á atvikum málsins og því óþarft við rannsókn málsins og því hafi greinargerð meðferðaraðila ekki verið aflað.

Að baki ákvörðunar hafi legið minnisblað sem E lyf- og hjartalæknir hafi unnið fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Minnisblaðið og málið í heild sinni hafi síðan verið rætt á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Á fundinum hafi setið tveir læknar auk D og því hafi þrír læknar komið að ákvörðun í málinu. Fram komi í ákvörðuninni að málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands og því sæti furðu stofnunarinnar að kærandi telji að læknir hafi ekki komið að ákvörðuninni.

Varðandi málatilbúnað kæranda er varði 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu og tengsl laganna við skaðabótalög, þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að bótaskylda hafi ekki verið viðurkennd í málinu og því hafi mat á afleiðingum meints tjónsatburðar ekki farið fram. Þetta verði að telja í samræmi við almennar reglur og að mati Sjúkratrygginga ljóst að skaðabótalög geri ekki ráð fyrir því að mat á líkamstjóni liggi fyrir áður en bótaskylda hafi verið ákveðin. Þá telji Sjúkratryggingar að kærandi túlki tengsl milli laga um sjúklingatryggingu og skaðabótalaga með mun víðari hætti en ákvæði 1. mgr. 5. gr. sjúklingatryggingalaga geri ráð fyrir og telji Sjúkratryggingar að umrædd tenging milli laganna nái ekki lengra en ákvörðun bótafjárhæðar á grundvelli sjúklingatryggingalaga eigi að fara fram samkvæmt skaðabótalögum.

Að lokum þá telji Sjúkratryggingar Íslands að afstaða kæranda hafi legið fyrir í málinu með umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu og því óþarft að gefa kæranda sérstakt tækifæri á því að tjá sig um ákvörðunina áður en hún hafi verið tekin. Í umsókn komi fram að kæranda telji að C hafi ekki fengið rétta læknisþjónustu á tímabilinu X til X og að atvikið hafi valdið honum og börnum þeirra fjártjóni.

Að öðru leiti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar og fari stofnunin fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar, sem C hlaut á Landspítala frá X og fram að andláti hennar, séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að rannsókn Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ófullnægjandi, samanber rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi átt að rannsaka viðfangsefnið frekar.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefndin að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að taka hefði átt C strax til rannsóknar og meðhöndlunar þegar hún greindist með æðagúl í höfði þann X. Kærandi telur að það hefði átt að leggja hana inn, til að fylgjast með líðan hennar, passa að hún reyndi ekki of mikið á sig og þá hefði verið hægt að bjarga lífi hennar. Hún hafi því ekki fengið rétta læknisþjónustu þar sem hún hafi ekki verið tekin strax til meðhöndlunar vegna æðagúlsins.

Í göngudeildarskrá, F, sérfræðings í heila- og taugaskurðlækningar, dags. X, segir:

„C kemur á göngudeild ásamt manninum sínum. X kona sem vinnur sem […]. Hún hefur undanfarin ár af og til verið með höfuðverk en að öðru leyti sjálfri sér lík. Fyrir 2-3 mánuðum tekur hún eftir að sjónin vinstra megin er farin eitthvað að trufla hana, eins og loðin og koma svona glampar í sjónsviðið. Að lokum leitar hún til H auglæknis í I sem sér þá að hún er með skerta sjón á vinstra auga 0.4 en hægra megin er hún með 1.0.

Fer í segulómskoðun í D sem sýnir þá svokallað giant aneurysma frá fremri cirulationinni, virðist koma frá carotis toppnum eða opthalmica og myndar rúmlega 5 cm stórt að hluta til thrombodiserað aneurysma með miðlínutilfærslu og massaáhrifum. Hún fór einnig í sjónsviðsskoðun sem sýnir hemianopsiu til hægri þannig að það virðast vera áhrif bæði á opticus og tractus.

Við hittum hana í dag, ég, Í og J en hún hafði farið í CT-angiographiu núna í morgun og teknar einnig heiladingulsprufur.

Það sem að blasir við er þetta risastóra aneurysma sem að er thrombodiserað að hluta en það gengur sekkur þarna upp sem fyllir sig beint upp frá carotis toppnum og einnig virðist þetta vera svona bilobulert, það gengur aftur fyrir prepontine cisternuna og að hluta til flæðir inn í það. Veruleg massaáhrif af þessu.

Hún kemur ágætlega fyrir og við ræðum heillengi við hana um þetta og sýnum henni myndir og hvað um ræðir. Þetta er ekki auðvelt úrlausnarefni en hér eru ræddir allir meðferðarmöguleikar og við höfðum þegar sent myndir til collega erlendis, interventionista og þar var talað um að loka fyrir carotis en við sjáum að það er ekki hægt því að hún er hvorki með PCOM vinstra megin eða A1 þeim megin þannig að það er ekki option sem er í boði. Þannig að það er spurning um aðgerð og við fyrstu sýn virtist vera háls á þessu en þegar grannt er skoðað þá virðist þetta vera hluti kalkað þarna við clinoideinn þannig að það er heldur ekki árennilegt varðandi skurðaðgerð.

Þá kemur upp hvort hægt sé að minnka flæðið og fá það til að thrombodiserast betur með svokölluðum flow diverter. Sá möguleiki verður skoðaður og við eigum langt samtal við hana varðandi blæðingarhættu og meðferðarmöguleika en enn ekki komin niðurstaða. Þetta verður skoðað betur núna á næstu dögum og veltir upp allir steinar um meðferðarmöguleika og leitað ráða erlendis. Verður svo haft samband við hana.“

Í bráðamóttökuskrá K, dags. X, segir:

„Saga: X year old woman who has been newly diagnosised with a large cerebreal aneursym. Meet with neurosurgeon on the X. At home today complained of a headache to fmaily then started to seize. Seized after after paramedics arrived given dormicum on route. Low level of consciousness in ambulance (from L). Responds to pain.

Several minutes before arrival here begins to speak doesn‘t follow commands. 

Skoðun: Not examined first hand – going straight to CT (neurology resident exams)

Holding own airway. Moving all four limbs.

Answers questions.

Doesn‘t follow commands well.

Rannsóknir: CT – subarachnoid bleeding midline shift.

Greiningar: Intracranial haemorrhage (nontraumatic), unspecified, I62.9

Álit og áætlun: Green IV left arm in addition to blue IV from ambulance.

Consultant from GG present from arrival.

Very quickly to CT.

Repeat seizure in CT, given dormicum 2.5 mg x 2.

Not holding own airway after this, tolerants nasal airway, holding saturations around 98%, on 6 litres.

Straight up to GG after CT, intubated on arrival in GG.“

Í dagál Í sérfræðings í heila- og taugaskurðlækningum, dags. X, segir:

„C fékk blæðingu frá risa aneurysma útgengið frá siphoninum strax distalt við opthalmica æðina. Við höfðum hitt hana og rætt við hana um meðferð á göngudeild og hefur F stýrt þeim málum. Niðurstaða eftir þann fund X var að maður myndi kanna möguleikana á endovascular meðferð. Ekki var talinn möguleiki á að koma klemmu á aneurysmað. Þegar haft var samband við sérfræðinga voru deildar meiningar um hvernig ætti að meðhöndla þennan mjög svo erfiða æðagúl.

Síðan í framhaldinu komumst við að þeirri niðurstöðu að leggja flow diverter og drög að þeirri meðferð voru því að formast í lok vikunnar en síðan fékk C blæðinguna á laugardaginn. Upphaflega gat hún hreyft sig og svarað og fylgt fyrirmælum eftir blæðinguna en fékk síðan krampa og var ituberuð.

Nú var kominn upp ný staða þar sem maður var með nær 6 cm risa aneurysma sem var blætt og haft var samband við sérfræðinga í Y, Z og niðurstaðan var sú að í nauðvörn til þess að hindra endurblæðingu myndi maður reyna að koma inn eins mikið af coil í aneurysmað og mögulegt væri. Ókostirnir væru að coilin yfirleitt mígrera inn í thrombodiserað svæði aneurysmans sem er töluvert og þar að auki hætta á að maður nái ekki að pakka vel niður í basinn en það getur vel hafa blætt frá basinum.

Hinn möguleikinn var að loka carotis æðinni proximalt við aneurysmað sem að er ekki talinn góður kostur þar sem hætta er þá á massívum media infarct í vinstra heilahveli sem að er dominant hemisphere fyrir hana. Þannig var þetta mjög erfitt mál en ákveðið að gangast þó í að coila en áður en maður komst til þeirrar meðferðar fær hún endurblæðingu og víkkar pupilluna hægra meginn. Pupillan dró sig saman við Mannitol gjöf en víkkaði sig aftur og blóðþrýstingur hækkandi. Endurtekið Mannitol þar sem maður gaf þá í heildina 500 ml hafði ekki áhrif.

Rætt var við aðstandendur um hina alvarlegu stöðu C því að hún sýndi merki um að heilinn væri að lenda í klemmu og ekki að fá nægjanlegt blóðflæði sem að er vítahringur með auknum bólgum um minna blóðflæði sem á endanum lýkur með því að heilinn deyri. Ekki var hægt að gera neitt brátt í stöðunni til þess að stöðva þetta þar sem að heilabólgur voru nú ríkjandi ástand með mjög háum intracranial þrýsting. Ventricle heilahólfa höfðu aðeins stækkað en það var ekkert áberandi blóð í heilahólfum og þannig ekki lausn að leggja inn ventricle dren.

Aðfaranótt X fer henni hrakandi, hún víkkar vinstri pupilluna, verður circulatoriskt instabil og fellur í blóðþrýsting. Þannig sýnir hún klár teikn um að hún hafi hernierað og við fáum aðstandendur til okkar og ræðum stöðuna og að næstu skref eru að kanna virkni heilans með svokölluðu heiladauða diagnostic.“

Í læknabréfi Í sérfræðings í heila- og taugaskurðlækningum, dags. X, segir meðal annars:

„Ég framkvæmdi fyrra testið X og staðfesti að ég fékk engin viðbrögð frá heilanum. Apnea test leiddi í ljós enga öndun. M taugalæknir og sérfræðingur í heila- og taugasjúkdómum framkvæmdi seinna testið X og fékk engin viðbrögð og ekki var heldur um að ræða nein öndunargeta. Þá var hún staðfest heiladáin X kr. X. […] Því var slökkt á öndunarvélinni X og hjartað hætti að slá X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að C var með mjög stóran æðagúl í heila þann X. Ítarlega var farið yfir hvað væri til ráða um meðferð hennar en ljóst var að allar úrlausnir orkuðu tvímælis. Að mati úrskurðarnefndar verða ákvarðanir í þessu flókna læknisfræðilega ferli, sem síðar verður fram að andláti hennar, ekki gagnrýndar eða talið að önnur meðferð hefði fært fram betri niðurstöðu. Það er því staðfest sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að sú meðferð sem C hlaut hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Kærandi gerir athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands, nánar tiltekið að stofnunin hafi ekki veitt kæranda andmælarétt, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin fellst ekki á að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi farið í bága við framangreind ákvæði stjórnsýslulaga þar sem samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga er ekki þörf á að veita einstaklingi andmælarétt, sé slíkt augljóslega óþarft. Eins og greint hefur verið frá hér að framan lá fyrir umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu ásamt rökstuðningi. Að mati úrskurðarnefndarinnar lágu því fyrir fullnægjandi gögn til þess að taka ákvörðun í málinu og ekki var þörf á að afla frekari sjónarmiða kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson