Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 643/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. nóvember 2021, kærði A ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2021 um að synja umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. júní 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna aðgerðar sem hún undirgekkst í C þann 23. júní 2021, en tvær aðrar aðgerðir voru áætlaðar haustið 2021 og vorið 2022. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2021, var greiðsluþátttöku vegna aðgerðanna synjað með þeim rökum að skilyrði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, og 9. gr. reglugerðarinnar væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki leitað fyrirframsamþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 30. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Sú beiðni var ítrekuð 3. og 14. janúar 2022. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 18. janúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru óskar kærandi eftir því að úrskurðarnefndin fjalli um lögmæti synjunar Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna læknisþjónustu erlendis, dags. 28. september 2021, og feli stofnuninni að taka málið til umfjöllunar að nýju. Sé greiðsluþátttaka varðandi aðgerð í júní 2021 hafnað krefjist kærandi þess að aðgerðin í september 2021 fái sjálfstæða umfjöllun, enda sé um sérstæða meðferð að ræða.

Rök kæranda fyrir því séu í fyrsta lagi þau að 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 eigi ekki við um málið þar sem hún hafi ekki verið lögð inn á sjúkrahús vegna aðgerðarinnar heldur hafi hún verið annars vegar með hótelgistingu og hins vegar með íbúð á leigu. Í öðru lagi telji hún með öllu óeðlilegt að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið umsókn hennar til umfjöllunar í þrjá mánuði frá því að hún hafi sótt um greiðsluþátttöku þann 23. júní 2021, en þá hafi enn verið þrír mánuðir til stefnu fram að seinni aðgerðinni. Í stað þess að taka umsókn hennar um greiðsluþátttöku til skoðunar varðandi seinni aðgerðina hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað henni á grundvelli 9. gr. reglugerðarinnar, án þess að hafa tekið umsóknina til efnislegrar skoðunar. Kærandi telji þetta ekki standast 9. gr. reglugerðarinnar um að Sjúkratryggingar Íslands skuli afgreiða umsóknir um fyrirframsamþykki eins fljótt og unnt sé. Þá telji hún stofnunina ekki hafa litið til heilsufars síns við afgreiðslu umsóknarinnar og hve áríðandi skjót afgreiðsla hafi verið fyrir hana í málinu samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Kærandi hafi búið við kvalafullan sjúkdóm þar sem söfnun fitubjúgs (e. lipoedema) valdi þrýstingi á vöðva og taugar, auk þess sem stoðkerfi hennar hafi farið hrakandi síðustu ár og því hafi verið nauðsynlegt að aðhafast strax í málinu, sbr. meðal annars umsögn læknis hennar við B, C. Í þriðja lagi telji hún synjun á greiðsluþátttöku í máli hennar ganga þvert gegn markmiðum reglugerðar nr. 484/2016 og standa í vegi fyrir rétti hennar til að sækja sér nauðsynlega læknisþjónustu sem ekki sé veitt hér á landi til annars aðildarríkis EES-samningsins.

Enn fremur telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi hvorki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 né hlutverki sínu samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Kærandi sé ekki lögfræðimenntuð og hafi ekki notið aðstoðar stofnunarinnar að neinu leyti í sinni leit að meðferð við sjúkdómi sínum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 4. júlí 2021 hafi stofnuninni borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 23. júní 2021. Meðferðin skyldi fara fram í C og hafði kærandi þá þegar fengið áætlun um fyrirhugaðar meðferðardagsetningar á  B, C, það er þann 23. júní 2021, haustið 2021 og um vorið 2022. Framangreind umsókn hafi verið afgreidd af Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 28. september 2021.

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum er varði fyrirframákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglinganefndarmál þegar nauðsynlegar læknismeðferðir séu ekki í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í þeim málum skuli fá fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. [reglugerðar nr. 883/2004.]

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir og líkt og komi fram með skýrum hætti sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þá komi fram í umsókn kæranda um læknismeðferð erlendis að sambærileg meðferð sé ekki í boði á Íslandi og því hafi ekki verið unnt að samþykkja læknismeðferðina á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi hafi farið í meðferðina áður en aflað hafði verið fyrirframsamþykkis fyrir aðgerðinni, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Út frá fyrirliggjandi gögnum megi sjá að þjónustan hafi verið veitt innan EES og hafi úrræði 20. gr. [reglugerðar nr. 883/2004] og reglugerðar 484/2016 því komið til skoðunar sem hafi leitt í ljós að ekki hafi verið heimild til kostnaðarþátttöku af hálfu Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðarinnar þar sem ekki sé hægt að veita þjónustuna hér á landi.

Það liggi því fyrir að kærandi hafi byrjað meðferðina áður en hún hafði aflað sér fyrirframsamþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að greiða kostnað vegna læknisþjónustu sem hafi byrjað með fyrstu meðferð þann 23. júní 2021 í C. Með vísan til þess, sem að framan greini, sé því óskað eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C sem hófst þann 23. júní 2021.

Um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis er kveðið á um í 23. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Samkvæmt 3. málsl. 3. mgr. sömu greinar er það skilyrði greiðsluþátttöku að greiðsluheimildar sé aflað fyrir fram. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og hefur reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verið sett. Reglugerð nr. 484/2016 kemur ekki til álita hér þar sem hún einskorðast við heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi. Ágreiningur þessa máls snýst um læknismeðferð í C sem ekki er unnt að veita hér á landi.

Í 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segir að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram. Þá segir að hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið var.

Samkvæmt framangreindu er meginreglan sú að afla þurfi greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 23. júní 2021, vegna læknismeðferðar erlendis var móttekin hjá stofnuninni 4. júlí 2021. Samkvæmt umsókninni hafði fyrsta fitusogsmeðferð kæranda af þremur þegar farið fram þann 23. júní 2021, á B í C, og voru hinar áætlaðar haustið 2021 og vorið 2022. Með hinni kærðu ákvörðun, dags. 28. september 2021, var umsókninni synjað þar sem ekki hafði verið leitað fyrirframsamþykkis fyrir meðferðinni.

Fyrir liggur að umrædd læknismeðferð var hafin í C, án þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku lægi fyrir. Ljóst er að í meðferð kæranda er ráðgert að beita skurðaðgerð í þremur lotum og telur úrskurðarnefndin að líta megi á aðgerðirnar sem eina heild þar sem ein aðgerð kalli á þá næstu. Því er einungis heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku ef meðferð var kæranda nauðsynleg án tafar og útilokað hafi verið að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram, sbr. fyrrgreinda undanþáguheimild í 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Í umsókn kæranda, undirritaðri af D lækni, kemur fram að hún hafi þjáðst af lipodema frá táningsaldri sem fari versnandi. Einkenni séu krónískir verkir í leggjum, lærum og handleggjum samfara mikilli söfnun fituvefs á þeim svæðum. Ástandið hindri daglegt líf og atvinnumöguleika. Án meðferðar megi reikna með frekari versnun þannig að kærandi falli af vinnumarkaði og verði öryrki. Til að hindra það sé sjúki fituvefurinn fjarlægður. Í tiltelli kæranda séu þrjár aðgerðir ráðgerðar þar sem teknir séu átta til tíu lítrar af fitu í hvert skipti. Þá var tekið fram að þegar hefði verið bókaður tími fyrir meðferðina 23. júní 2021, vorið 2021 og haustið 2022, og hakað við að þörf væri fyrir meðferðina innan nokkurra mánaða.

Úrskurðarnefnd, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af gögnum málsins að um hafi verið að ræða meðferð sem hafi þurft að veita án tafar. Þegar af þeirri ástæðu er það mat nefndarinnar að undanþáguheimild 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 eigi ekki við í tilviki kæranda. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kæranda hafi borið að afla greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferðin fór fram í C.

Í kæru er vísað til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið umsókn kæranda til umfjöllunar í þrjá mánuði frá því að hún hafi sótt um greiðsluþátttöku þann 23. júní 2021, en þá hafi enn verið þrír mánuðir til stefnu fram að seinni aðgerðinni. Fyrir liggur að umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands 4. júlí 2021 og var afgreidd með hinni kærðu ákvörðun, dags. 28. september 2021. Þá er það mat úrskurðarnefndarinnar, eins og áður hefur komið fram, að læknismeðferðin hafi ekki verið nauðsynleg kæranda án tafar. Framangreindar athugasemdir kæranda hafa því ekki áhrif á niðurstöðu þessa máls.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Í gögnum málsins liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands svöruðu fyrirspurn kæranda um greiðsluþátttöku þann 15. júní 2021 og upplýstu kæranda um mikilvægi samþykkis greiðsluþátttöku fyrir fram áður en farið væri af stað í meðferð innan EES-svæðisins. Með vísan til framangreinds fellst úrskurðarnefnd velferðarmála ekki á þá málsástæðu kæranda að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni, sbr. 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson