Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 598/2023

Miðvikudaginn 17. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 14. desember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. september 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2023, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna króna á tennur nr. 11, 21, 22 og 23 en synjað var um greiðsluþátttöku vegna króna á tennur nr. 13 og 24, brúarmillilið vegna tannar nr. 12, fyllingar í tennur nr. 16 og 27 og í framtennur neðri góms. Synjunin var byggð á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. desember 2023. Með bréfi, dags. 21. desember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. janúar [2024], og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. janúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2023, þess efnis að synja umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.  Umsókninni hafi verið hafnað á þeim forsendum að hún uppfyllti ekki skilyrði 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi viðkomandi sé alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss og að ekki hafi verið ráðið af gögnum málsins að svo sé hvað aðrar tennur varði.

Í læknabréfum, dags. 7. desember 2023 og 30. ágúst 2023, komi fram að kærandi sé greind með alvarlegt bakflæði sem hafi verið staðfest með magaspeglun 7. desember 2023, 2018 og 2020, sem samsvari bakflæði af hæstu gráðu. Þá sé hún nánar tilgreind með sjúkdómsgreiningamar Diaphragmatic hemia (K44), Gastro-cesophageal reflux disease (K21) og Tanntæringu (K03.2). Í læknabréfinu komi jafnframt fram að hún sé með bólgur og sár við magavélindarmót þrátt fyrir öfluga meðferð með Esomeprazol Krka 40 mg. Það sé túlkað sem bólgur af hæstu gráðu. Einnig komi fram í læknabréfinu að hún sé með tanntæringu sem sé sannarlega tilkomin vegna bakflæðis. Læknabréfið sé efnislega samhljóða eldri læknabréfum, dags. 30. ágúst 2023 og 8. júní 2020. Að auki liggur fyrir læknabréf, dags. 14. september 2023, þar sem komi fram að bakflæði geti átt sinn þátt í tannskemmdum og glerungseyðingu.

Í áðurnefndri 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sem stofnunin vísi til í synjun á umsókn kæranda, komi fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga sjúkdóma. Í 5. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013, sem sett hafi verið með stoð í 2. mgr. 20. gr. fyrrnefndra laga, komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna atviks þegar um ræði alvarlegar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxl.

Eins og fyrri læknabréf segi til um er kærandi greind með bakflæði af hæstu gráðu. Jafnframt sé hún með greininguna tanntæringu, sem sé sannarlega tilkomin vegna bakflæðisins. Bakflæðið valdi tannskemmdum og glerungseyðingu. Á grundvelli þeirra læknabréfa sem áður hafi verið vísað til og þeirra viðhengja sem fylgi kæru þessari, liggi því skýrt fyrir að um alvarlega sýrueyðingu glerungs sé að ræða sem sé tilkomin vegna sjúkdóms, sbr. 5. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og sæki stoð sína í 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 18. september 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð heilkróna á tennur 13, 11, 21 til 24 og brúarmillilið vegna tannar 12 auk fyllinga í tennur 16 og 27 sem, samkvæmt umsókn, séu ætlaðar til þess að auka bithæð, sem og fyllinga í framtennur neðri góms til að vernda tennur fyrir frekara sliti eins og segi í umsókn.

Umsóknin hafi verið afgreidd þann 17. október 2023 og hafi verið samþykkt þátttaka í kostnaði við gerð króna á tennur 11, 21, 22 og 23. Endurgreiðslu vegna annarrar meðferðar hafi verið synjað. Ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi sé X ára gömul og tilheyrir ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi: „Sótt er um endurgreiðslu vegna tannlæknakostnaðar við krónu-, brúar- og fyllingagerð. A hefur glímt við þindarslit og bakflæði í mörg ár. Þetta hefur haft áhrif á tannheilsu hennar. Mikil glerungseyðing er á palatal flörum efri góms framtanna en einnig er mikil glerungseyðing á jöxlum. Bithæð hefur mikið lækkað vegna þessa. Krýna þarf tennur (13, 11,21,22,23 og 24) til að vernda gegn frekari eyðingu, auk þess sem bit þarf að hækka til að gera pláss fyrir möguleg implönt og krónur á jaxlasvæðum síðar meir. Bit þarf að hækka með nýjum fyllingum á jaxlasvæðum (16 og 27). Einnig þarf að fylla upp í slit á incisal köntum á framtönnum neðri góms til að vernda tennur fyrir frekara sliti. Tannskemmdartíðni hefur verið há og A misst tennur sökum þess. Tannhirða er góð. Draga má þá ályktun að sýrumagn í munni hafi ýtt undir tannskemmdir. Hún er þó á sýruhemjandi lyfjum núna svo þetta mælist eðlilega ekki hjá henni í dag. Vottorð frá meltingarlækni fylgir.“ Með umsókninni hafi meðal annars fylgt breiðmynd af öllum tönnum kæranda, ljósmynd af tönnum í efri gómi og læknisvottorð um greiningu á bakflæði.

Í læknabréfi B, frá 8. júní 2020, komi fram að kærandi sé með ódæmigert bakflæði og þindarslit. Í læknabréfi C, dags. 30. ágúst 2023, segi að kærandi sé með staðfest bakflæði af hæstu gráðu, þindarslit og þrengingu í vélinda. Þá segi að hún hafi verið á PPI lyfjum í lengri tíma. Einnig að hún sé með staðfesta tanntæringu sem sannarlega sé tilkomin vegna bakflæðis.

Í kæru segi meðal annars að kærandi sé greind með bakflæði af hæstu gráðu og greind með tanntæringu sem sé sannarlega tilkomin vegna bakflæðisins og að bakflæðið valdi tannskemmdum og glerungseyðingu. Það liggi því skýrt fyrir að um alvarlega sýrueyðingu glerungs sé að ræða sem er tilkomin vegna sjúkdóms.

Enginn ágreiningur sé um að kærandi kunni að hafa verið með bakflæði sýru upp í munnhol áður en hún hafi byrjað að nota sýruhamlandi lyf og á þeim tímum sem hún hafi ekki tekið þau. Það geti hafa haft einhverjar afleiðingar á tennur hennar. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum séu áhrif mögulegs bakflæðis á aðrar tennur en 11,21,22 og 23 óveruleg og ekki alvarleg að mati Sjúkratrygginga Íslands.

Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Að mati Sjúkratrygginga Íslands megi greina alvarleg merki um bakflæði á tönnum 11,21,22 og 23 á ljósmynd af tönnum efri góms. Ekki sé að sjá alvarlegan vanda á framtönnum neðri góms á breiðmynd en ljósmynd af þeim hafi ekki borist með umsókn.

Mikill vafi sé talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tanntapi. Eins og sjá megi á breiðmynd hafi kærandi tapað átta tönnum í efri gómi og sex í þeim neðri. Vegna þessa sé bitið mjög riðlað og sé nær eingöngu á framtönnum og fremri forjöxlum sem aukið hafi á slit þeirra vegna tyggingar. Tap annarra tanna megi trúlega rekja til þess að þær hafi skemmst af öðrum orsökum en bakflæði sýru upp í munn.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum.

Vandi kæranda vegna annarra tanna en 11,21,22 og 23 sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki alvarlegur eða afleiðing sjúkdóms í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2023, segi:

„Umsóknin hefur verið samþykkt þannig og gildir samþykktin í eitt ár:*

Gjnr. 614 sv. 11 fj.ein. 1 Endurgr.: 111.236 kr.

Gjnr. 614T sv. 11 fj.ein. 1 80% skv. reikningi tannsmiðs.

Gjnr. 614 sv. 21 fj.ein. 1 Endurgr.: 111.236 kr.

Gjnr. 614T sv. 21 fj.ein. 1 80% skv. reikningi tannsmiðs.

Gjnr. 614 sv. 22 fj.ein. 1 Endurgr.: 111.236 kr.

Gjnr. 614T sv. 22 fj.ein. 1 80% skv. reikningi tannsmiðs.

Gjnr. 614 sv. 23 fj.ein. 1 Endurgr.: 111.236 kr.

Gjnr. 614T sv. 23 fj.ein. 1 80% skv. reikningi tannsmiðs.

Greiðslur munu fara eftir þeim reglum sem gilda þegar verkið verður unnið og eru háðar því að umsækjandi verði sjúkratryggður á Íslandi þá. Hins vegar hafna Sjúkratryggingar Íslands greiðslu á eftirfarandi verkþáttum:

Gjnr. 655 sv. 12 fj.ein. 1               Gjnr. 614 sv. 13 fj.ein. 1

Gjnr. 212 sv. 16 fj.ein. 1               Gjnr. 614 sv. 24 fj.ein. 1

Gjnr. 212 sv. 27 fj.ein. 1               Gjnr. 201 sv. 31 fj.ein. 1

Gjnr. 201 sv. 32 fj.ein. 1               Gjnr. 201 sv. 33 fj.ein. 1

Gjnr. 201 sv. 41 fj.ein. 1               Gjnr. 201 sv. 42 fj.ein. 1

Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi hans er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé hvað aðrar tennur varðar og er umsókn vegna þeirra því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

Aðrar heimildir hafi verið ekki fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið afgreidd á framangreindan hátt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna króna á tennur nr. 13 og 24, brúarmillilið vegna tannar nr. 12, fyllingar í tennur nr. 16 og 27 og fyllingar í framtennur neðri góms.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sótt er um endurgreiðslu vegna tannlæknakostnaðar við krónu-, brúar- og fyllingagerð. A hefur glímt við þindarslit og bakflæði í mörg ár. Þetta hefur haft áhrif á tannheilsu hennar. Mikil glerungseyðing er á palatal flörum efri góms framtanna en einnig er mikil glerungseyðing á jöxlum. Bithæð hefur mikið lækkað vegna þessa. Krýna þarf tennur (13, 11,21,22,23 og 24) til að vernda gegn frekari eyðingu, auk þess sem bit þarf að hækka til að gera pláss fyrir möguleg implönt og krónur á jaxlasvæðum síðar meir. Bit þarf að hækka með nýjum fyllingum á jaxlasvæðum (16 og 27). Einnig þarf að fylla upp í slit á incisal köntum á framtönnum neðri góms til að vernda tennur fyrir frekara sliti. Tannskemmdartíðni hefur verið há og A misst tennur sökum þess. Tannhirða er góð. Draga má þá ályktun að sýrumagn í munni hafi ýtt undir tannskemmdir. Hún er þó á sýruhemjandi lyfjum núna svo þetta mælist eðlilega ekki hjá henni í dag. Vottorð frá meltingarlækni fylgir.“

Þá liggja fyrir læknabréf C meltingalæknis, dags. 30. ágúst og 7. desember 2023. Í læknabréfi hans, dags. 7. desember 2023, segir svo:

„Farið i magaspeglun i D 2018 og 2020 og þá lýst slæmu bakflæði með Shatski hring herniu. og hiatus Tannlæknir hefur staðfest tanntæringu sem er sannarlega vegna bakflæðis. Er á Esomeprazol krka 40 mg en þarf lítið að bregða út af þá strax bakflæðiseinkenni. Speglun í dag sýnir enn bólgur og sár við magavélindamót þrátt fyrir öfluga meðferð með Esomeprazol krka 40 mg. Túlkað sem bólgur af hæstu gráðu (Los Angeles gráða D eða 4°). Ekki þrenging (Shatski hringur/þrenging) eins og áður var lýst is peglun 2018 og 2020. Amk 4 cm þindarslit og galopin LES vöðvi. Engin efi að hún er með slæmt bakflæði til margra ára sem skýrir tanntæringu og þarf bestu mögulegu meðferð td Nexium 40 mg 1-2 dagl ásamt hefðbundnum lífsstilsráðum. Sjá spegunarlýsingu að neðan.

X 2023

Magaspeglun

Premed: Fentanyl 75 mcg iv og Stesolid 5 mg

Lýsing: Einföld intúbasjón. Distalt i vélinda sjást esofagitis breytingar með bólgurákum/sári með bjúg við GE mót sem samsvarar LA gr D (hæstu gráðu) og hiatus hernia upp á 4 cm og opin LES. Góð yfirsýn yfir magasekk bæði með rétt og retroflekterað skóp. Staðfesti hiatus herniu með retroflexio. Ekkert markvert að sjá i cardia eða corpus. Engin roði eða erósjónir í antrum. Pylorus opin. Bulbus og pars descendens duodeni eðl. Tek bx frá duodenum og antrum í PAD.

Álit og ráð:

Speglun sýnir esofagitis LA gr D og 4 cm hiatus hemiu.

Er með slæmt bakflæði og þarf öfluga langtíma PPI meðferð. Fær ráð um GERD og skriflegar leiðbeiningar um lifsstílsráð/mataræði. Rp Nexium 40 mg og skömmtunarleiðbeiningar. Sæki um lyfjaskirteini. Fær skriflegar upplýsingar. Niðurstaða vefjarannsóknar send i Heilsuveru. Afrit af PAD til heimilislæknis.“

Í læknabréfi B, dags. 14. september 2023, segir svo:

„A er með langvarandi bakflæði og þindarslit sem lætur oft illa undan meðferð með hefðbundinni sýrubælandi meðferð (PPI). Þetta hefur verið staðfest með magaspeglun og vefjasýnum frá vélinda. Bakflæði gæti átt sinn þátt í tannskemmdum og glerungaeyðingu.“

Í læknabréfi B, dags. 8. júní 2020, segir svo um niðurstöðu magaspeglunar X 2020:

„Xylocain Dormicum 5 mg í.v.

Vélinda: Proximal hluti er eðlilegur. Distal er eins og schatzki hringur sem ekki er þrengdur. Þar fyrir neðan er HHD, meðalstór og í honum eins og multilobulair separ og tekin sýni. Einnig tekin sýni frá neðsta hluta vélinda.

Magi: Við magaspeglun er aðallega að sjá bólgur í maga og talsvert gallálag á slímhúð (gallgastritis). CLO tesst tekið sem reynist neikvætt fyrir H pylori. Bulbus og duodenum: Eðlilegt

Vefjagreining:

A-B: Slímhúðarsýni frá antrum og corpus maga án marktækra sjúklegra breytinga.

C: Slímhúðarsýni frá distal vélinda/vélindamagamótum með vægri krónískri bólgu.

D: Slímhúðarsýni frá cardia maga: Hyperplastiksur polyp og væg krónísk bólga án virkni.

Niðurstaða: ódæmigert bakflæði og gallálag í maga sem líklega er að gefa einkenni og lætur oft illa undan meðferð.

Hún er upplýst í síma. Aukum tímabundið PPI og ég ræði við hana að kannski muni lífstílsbreytingar laga einkenni líka. Hún er á leið í NFLÍ. Hefur samband eftir það pn.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda auk ljósmyndar af tönnum efri góms hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja ekki nægjanlega gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu eða tanntapi. Bakflæði sýru veldur því hins vegar að glerungur tanna og tannbein leysast upp. Ljóst er af gögnum málsins að tannvanda kæranda vegna tanna nr. 11, 21, 22 og 23 má rekja til bakflæðis og tóku sjúkratryggingar þátt í kostnaði við krónur á þær tennur.

Þá liggur fyrir niðurstaða munnvatnsrannsóknar, dags. 2. mars 2023, þar sem mælingar voru eðlilegar utan örvaðs munnvatnsflæðis sem mældist lágt eða 0,6 ml á mínútu. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tannvandi kæranda vegna annarra tanna en 11, 21, 22 og 23 sé afleiðing bakflæðis. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við gerð króna á tennur nr. 13 og 24, brúarmillilið vegna tannar nr. 12, fyllingar í tennur nr. 16 og 27 og fyllingar í framtennur neðri góms. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson