Mál nr. 393/2020

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 393/2020

Miðvikudaginn 11. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. ágúst 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. maí 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 6. maí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. maí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með erindi til Tryggingastofnunar 11. maí 2020 fór kærandi fram á rökstuðning Tryggingastofnunar ríkisins fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 14. maí 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 14. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. september 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í athugasemdum með kæru, dags. 13. ágúst 2020, kemur fram að umsókn kæranda um örorkubætur hafi verið synjað hjá Tryggingastofnun ríkisins þar sem endurhæfing hafi ekki talist fullreynd.

Kærandi gerir þær kröfur að synjun Tryggingastofnunar á umsókn hans um örorkulífeyri verði felld úr gildi og að hann fái greiddar örorkubætur frá X ára aldri, eða frá X 2017. Til vara sé farið fram á að kærandi fái greiddan örorkustyrk þar sem hann hafi engar tekjur.

Ef úrskurðarnefnd velferðarmála samþykki synjun Tryggingastofnunar, óski kærandi eftir því að fá greinargerð frá úrskurðarnefndinni um það hvernig örorka sé skilgreind samkvæmt lögum og hvenær endurhæfing teljist fullreynd samkvæmt lögum. Í þessu tilviki sé umsækjandi X gamall, hann hafi ekki getað unnið sökum veikinda og eigi því ekki rétt á atvinnuleysisbótum og hafi enga framfærslu.

Kærandi mótmæli því að endurhæfing teljist ekki fullreynd. Hann hafi verið hjá læknum og sálfræðingum frá X ára aldri og hafi verið hjá geðlækni í rúmt ár.

Kærandi hafi óskað eftir ítarlegri rökstuðningi frá Tryggingastofnun ásamt því að hann hafi óskað eftir að fá að vita hvaða starfsmaður eða starfsmenn hafi komið að ákvarðanatöku í hans máli svo að hægt væri að kanna hæfi þeirra samkvæmt 3. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ekki hafi verið orðið við því heldur aðeins rökstutt að kvíði og þunglyndi sé að öllu jöfnu meðhöndlanlegt og bent á endurhæfingu.

Sá starfsmaður eða þeir starfsmenn sem hafi komið að ákvarðanatöku í máli kæranda tali bara um kvíða og þunglyndi sem sé brot af sjúkdómsgreiningu hans. Hann sé með kjörþögli og bara það eitt og sér hafi átt að vera undir flokknum „Örorka“. Ofan á það sé hann með mikla félagsfælni, kvíða og þunglyndi ásamt áráttu- og þráhyggjuröskun.

Tryggingastofnun segi að við matið hafi verið stuðst við þau gögn sem fyrir hafi legið en þau hafi til dæmis verið spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 6. maí 2020. Á vef stofnunarinnar sjáist að það skjal sé ólesið hjá Tryggingastofnun og því er spurt hvernig Tryggingastofnun geti stuðst við gögn sem þau hafi ekki opnað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. maí 2020, með vísan til þess að [endurhæfing sé ekki fullreynd]. Hafi kærandi verið hvattur til þess að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Málavextir séu þeir að við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við umsókn, dags. 6. maí 2020, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 6. maí 2020, og læknisvottorð vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 12. mars 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. maí 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hefði verið synjað þar sem ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem læknisfræðileg meðferð og endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Hafi kærandi verið hvattur til þess að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Rökstuðningur fyrir synjun á umsókn um örorkulífeyri hafi verið veittur kæranda með bréfi, dags. 14. maí 2020, þar sem segi:

„Umsækjandi er X árs með langvarandi kvíða og þunglyndisvanda sem að öllu jöfnu sé meðhöndlanlegur og leiði ekki til varanlegrar fötlunar nema í undantekningartilvikum. Í ljósi þess að samkvæmt læknisvottorði megi búast megi við að færni aukist með tímanum er bent á leið endurhæfingar.“

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Að mati Tryggingastofnunar séu þær upplýsingar sem komi fram í greinargerð kæranda ekki þess eðlis að þær geti breytt framangreindri niðurstöðu. Í því efni sé einnig bent á niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála frá 29. nóvember 2019 í kærumáli kæranda nr. 372/2019. Í því máli hafi verið staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar að endurhæfing innan ramma reglna um félagslega aðstoð væri ekki fullreynd og því hafi verið rétt að synja um örorkumat.

Kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 20. júní 2019, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. ágúst 2019, með vísan til þess að starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi eins og er. Kærandi hafi ekki endurnýjað umsókn sína um endurhæfingarlífeyri með framlagningu þeirra gagna sem nauðsynleg séu samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti heilsufars og ungs aldurs kæranda sem stuðlað geti að starfshæfni hans, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í kæru til úrskurðarnefndar haldi kærandi því fram að Tryggingastofnun hafi ekki lesið og kynnt sér öll gögn málsins, þar með talinn spurningalista sem fylgi með umsókn um örorkulífeyri. Þessu til stuðnings fylgi yfirlit skjala á rafrænu formi er varði mál kæranda og birt séu á lokuðu svæði hans („Mínar síður“) á heimasíðu Tryggingastofnunar. 

Tryggingastofnun bendi á að merking skjala á þessu yfirliti („lesið“/„ólesið“) beri ekki skilja sem staðfestingu á því hvort viðkomandi skjal hafi verið opnað og lesið af starfsmanni Tryggingastofnunar eða sé eftir atvikum ólesið. Birting skjals á þessu svæði þýði einfaldlega að skjalið hafi verið móttekið og sé til vinnslu hjá Tryggingastofnun ásamt öðrum gögnum er varði stöðu umsækjanda eða lífeyrisþega samkvæmt lögum um almannatryggingar. Athugasemd við hvert skjal „lesið“ eða „ólesið“ sé þannig einungis til upplýsingar um það hvort viðkomandi einstaklingur hafi sjálfur opnað/sótt skjalið eftir að hafa skráð það á heimasvæði sitt.

Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 8. maí 2020, hafi umrætt gagn, þ.e. spurningalistinn, verið meðal þeirra gagna sem hafi legið til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri. Hafi sú ákvörðun verið tekin að uppfylltri þeirri rannsóknarskyldu sem lögð sé á Tryggingastofnun samkvæmt 37. og 38. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í læknisvottorði C, dags. 12. mars 2020, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Severe depressive episode without psychotic symptoms

Social phobias

Examination and observation for unspecified reason“

Í vottorðinu segir meðal annars um fyrra heilsufar kæranda:

„X ára karlmaður […] sem vísað er til mín í október 2019 frá D heimilislækni á hg X vegna versnandi geðhag s.l eitt og hálft ár. Sjkl hættur að mæta í skóla X s.l 1 ár. Einangrast heima hjá foreldrum og á erfitt með að fara úr húsi. Skóli alltaf verið kvíðatengdur. Alltaf verið vinafár. Greindur með lesblindu um X ára aldur. Alltaf erfitt með að halda athygli við verkefni eða aðra ef ekki er primer áhugi fyrir hendi. Góð námsgeta í námsfögum sem vekja áhuga. Dettur auðveldlega út og erfitt með að koma sér aftur að því sem hann var að vinna að ef hann er truflaður. Erfitt að viðhalda motivation.

Talsverð ættarsaga um taugaþroskavanda. […] Sjálfur er hann með lesblindu og grunur verið lengi að hann gæti verið á einhverfurófi sjálfur. […] Sjúklingur var með um langt skeið sem barn kjörþögli sem er sterk vísbending um annan taugaþroskavanda. Sjkl aldrei átt marga vini að erfitt að samrýmast hópum. […] Færniskerðing virðist verða skýrari því meiri sem væntingar og kröfur eru gerðar til hans s.s. með hækkandi aldri. […]“

Um heilsuvanda kæranda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Meginvandi í dag eftir komu til u.r er alvarlegt þunglyndi með ítrekuðum sjálfsvígshugsunum. U.r hefur íhugað á tímabili að sækja um meðferð á legudeild LSH vegna einkenna. Sjkl einnig með alvarlegan félagskvíða sem ekki hefur tekist að aðstoða sjkl nægilega vel með fram að þessu. Hef lagt áherslu á það núna að hann stundi hugræna atferlismeðferð við fyrsta tækifæri þegar þunglyndi fer að batna. Sjkl nýlega hafið lyfjameðferð við sínu þunglyndi en of snemmt að segja til um árangur þess. […]

Einhverfa hefur verið til umræðu þ.s miklar vísbendingar eru um taugaþroskavanda m.v ættarsögu, saga um lesblindu, gang einkenna þ.e þau virðast alla tíð verið til og félagsþroska. Einnig grunur í ljósi fyrri sögu um kjörþögli og OCD. En skv skimun undanfarið er ekki hægt að slá því föstu þ.s sjkl virðist þó hafa góða getu til „theory of mind“. Hömlun og kvíði er betur hægt að útskýra sem alvarlegum félagskvíða á þessari stundu heldur en að um brest á social cognition vegna einhverfu.

Eftir stendur grunur u.r um kliniskan athyglisbrest sem erfitt er að staðfesta á þessum tíma vegna yfirstandandi þunglyndislotu.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metinn óvinnufær að hluta frá X ára aldri, en fram kemur að búast megi við að færni hans aukist eftir læknismeðferð með tímanum.

Í nánari skýringu á áliti C á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„U.r telur að m.v heildarmynd sjkl og gang og alvarleika einkenna hans í gegnum ævina, auk núverandi þunglyndisvanda að hann sé ekki í vinnuhæfu ástandi. Sjkl þó ungur og með árangursríkri meðferð við hans þunglyndi og kvíða gæti hann að öllum líkindum reynt aftur við vinnumarkað á seinni stigum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að stríða. Kærandi svaraði spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi og kvaðst hafa átt við mikið þunglyndi að stríða, sjálfsvígshugsanir, kvíða og hann sé alltaf stressaður.

Í læknisvottorði E vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 17. júlí 2019, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu kvíðaröskun, ótilgreind og þunglyndi.

Í samantekt læknisvottorðsins segir um nútíma vinnufærni að kærandi hafi verið óvinnufær í mörg ár eða síðan hann hafi veikst af kvíða og þunglyndi. Um framtíðar vinnufærni segir að ekki séu líkur á framtíðar vinnufærni eins og er vegna mikillar vanlíðanar en það muni hugsanlega breytast við upptröppun á lyfjum og frekara mat sérfræðings. Í tillögu um meðferð segir að stefnt sé að því sem skammtímamarkmið að auka félagslega virkni og klára námið í X, auk frekara mats hjá geðlækni. Þá segir að áætluð tímalengd meðferðar sé eitt ár.

Í endurhæfingaráætlun kæranda, dags. 19. ágúst 2019, segir um markmið og tilgang endurhæfingar:

„Skammtímamarkmið var að koma honum á rétt rétt lyf til að hjálpa við að komast út úr vítahring, kvíða og þunglyndis og sjálfsvígshugsana. Langtímamarkmið: Eru að hann geti stundað skólann sem hann hefur ekki getað síðustu 2 ár. Hann á 3 annir eftir og stefnir á að klára skólann haustið 2020. Í framhaldi komist hann út á vinnumarkaðinn. Er að bíða eftir að komast að hjá Geðlækni beiðni send 8. apríl 2019 fyrir frekari meðferð. En á meðan verður hann í umsjón á Heilsugæslustöð X.“

Um endurhæfingaráætlun segir:

„Byrjað hjá mér 8.apríl og á var byrjað á að stilla lyf […] Skólinn byrjar 19.ágúst. Hann er skráður í 26 einingar, ekki allar í töflu en stundataflan er 3 – 4 tímar á dag alla daga vikunnar. Mætir í endurkomu á heilsugæslu X 1 x í mánuði og farið yfir hvernig síðasti mánuður hefur gengið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af geðrænum toga. Samkvæmt læknisvottorði C er kærandi óvinnufær en fram kemur að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum. Þó má ráða af vottorðinu að þar sem kærandi sé ungur gæti hann, með árangursríkri meðferð við þunglyndi hans og kvíða, að öllum líkindum reynt aftur við vinnumarkað á seinni stigum. Í vottorði E segir að ekki séu líkur á framtíðar vinnufærni eins og er vegna mikillar vanlíðanar en það muni hugsanlega breytast við upptröppun á lyfjum og af frekara mati sérfræðings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af fyrirliggjandi læknisvottorðum né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir