Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 518/2020

Miðvikudaginn 10. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. október 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. október 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri en láta fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 19. desember 2019, var umsókninni synjað en kæranda var metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. júní 2019 til 31. maí 2023. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á ný með rafrænni umsókn, móttekinni 23. ágúst 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. október 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en fyrra mat um örorkustyrk var látið standa óbreytt. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur enn á ný 22. október 2020 og var umsókninni synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. október 2020. Með bréfi, dags. 16. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. nóvember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2020. Athugasemdir bárust frá B lögmanni með bréfi, dags. 13. janúar 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 18. janúar 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 21. janúar 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 25. janúar 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi sé óvinnufær og hann sé búinn að senda læknisvottorð frá tveimur læknum sem taki undir það. Tryggingastofnun virðist vita betur og synji kæranda um örorku.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar hafi umsókn um örorku verið synjað þar sem skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Í bréfinu sé vísað til læknisvottorðs frá 5. október 2020 og til þess að samkvæmt vottorðinu virðist ástand ekki hafa versnað. Mat á 50% örorku frá 19. desember 2019 hafi því verið látið standa. Ljóst sé af fyrirliggjandi gögnum að kærandi sé óvinnufær vegna sjúkdóma og því sé óskað eftir endurskoðun á framangreindri ákvörðun Tryggingastofnunar.

Í skýrslu C læknis vegna umsóknar um örorkulífeyri segi um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda að heilsa sé breytileg, hann sé alltaf þreyttur og með verki í stoðkerfi, vöðvar séu latir og afllitlir. Kærandi hafi óþægindi í ökklum, fótum og á punktum vefjagigtar, festum. Hann sé greindur með homocystinurea. Kærandi sofi illa og hafi verið með verki alla tíð. Þá sé hann með iðraólgu og þindarslit og hafi verið með þunglyndi og háan blóðþrýsting. Varðandi starfsendurhæfingu komi fram í skýrslunni að kærandi hafi verið í Starfsendurhæfingu D í gegnum VIRK í allt að tvö ár. Þá segir að hann hafi unnið í 9 mánuði hjá E í hlutastarfi í framhaldinu en hafi ekki haft úthald í það starf.

Í vottorði F, dags. 13. mars 2019, vegna umsóknar um örorkulífeyri, segi um sjúkrasögu kæranda að hann hafi glímt við vaxandi þreytu og vöðvaverki frá 2009. Rannsóknir og meðferð hafi leitt í ljós sjúkdóminn homocystinuria en sá sjúkdómur valdi veiklun á bandvef í líkamanum svo sem stoðkerfi og æðum. Samkvæmt vottorðinu séu mikil stoðkerfiseinkenni, bæði mjóbaksvandamál og háls- og höfuðverkur með slæmu mígreni og blæðingar frá meltingarvegi. Þá þurfi kærandi reglulega að fá járngjafir. Hann hafi verið meira og minna óvinnufær vegna þess að minnsta kosti síðastliðin 5 ár. Í vottorðinu sé hakað við að kærandi sé óvinnufær og að ekki sé búist við að færni muni aukast.

Í læknisvottorði G vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 22. október 2020, komi fram að óskað sé eftir endurskoðun á málum kæranda og sé þar vísað til þess sem fram komi í vottorði C, dags. 16. september 2020, að kærandi hafi farið í gegnum langa endurhæfingu hjá VIRK án árangurs. Hann hafi reynt að hefja störf hjá H sem hafi ekki gengið. Hann þjáist af mikilli þreytu og verkjum í skrokk sem hafi háð honum mikið þegar hann hafi reynt að hefja störf. Varðandi starfsgetu og batahorfur sé hakað við það í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að ekki sé búist við að færni aukist.

Bent sé á að kærandi hafi fengið synjun um greiðslu atvinnuleysisbóta frá Vinnumálastofnun á þeim grundvelli að hann sé óvinnufær en með ákvörðun Vinnumálastofnunar, dags. 27. nóvember 2020, hafi umsókn kæranda um atvinnuleysisbætur verið hafnað og vísað til þess að  í umsókninni kæmi fram að hann væri óvinnufær samkvæmt læknisvottorði.

Með vísan til framangreinds sé ljóst að kærandi sé óvinnufær vegna sjúkdóma og læknisvottorð staðfesti að ekki sé búist við að starfsgeta muni aukast. Þá megi ráða af fyrirliggjandi læknisvottorðum að kærandi uppfylli skilyrði örorkustaðals. Telji úrskurðarnefndin hins vegar svo ekki vera telur kærandi rétt að beita undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar um örorkumat nr.  379/1999.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. ágúst 2020, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 23. ágúst 2020, læknisvottorð, dags. 5. október 2020, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 17. desember 2019.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt.

Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um örorkulífeyri, dags. 22. október 2020, sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. október 2020, með vísan til þess að nýleg gögn, þ.e. læknisvottorð, dags. 22. október 2020, breyti ekki fyrra örorkumati.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum um félagslega aðstoð í alls 31 mánuð. Síðasta endurhæfingartímabilinu hafi lokið hinn 30. september 2019.

Kærandi hafi lagt fram læknisvottorð, dags. 13. mars 2019, vegna umsóknar um örorkulífeyri. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum svo að afgreiða mætti þá umsókn með bréfi, dags. 17. apríl 2019. Með bréfi, dags. 22. júlí 2020, hafi þeirri umsókn verið vísað frá vegna skorts á umbeðnum gögnum.

Einnig liggi fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 29. ágúst 2019. Til stuðnings þeirri umsókn hafi verið vísað í áðurnefnt læknisvottorð, dags. 13. mars 2019. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2020, hafi kærandi verið beðinn um að skila gögnum vegna þeirrar umsóknar, þar með talið útfylltum spurningalista vegna færniskerðingar. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2019, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Tryggingastofnunar að vegna mats á örorku hans yrði hann boðaður í viðtal og skoðun hjá skoðunarlækni. Hafi sú skoðun farið fram eins og áður segi hinn 17. desember 2019.

Í framhaldi af þeirri skoðun hafi kæranda verið tilkynnt með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. desember 2019, að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt en færni til almennra starfa teldist skert að hluta. Skilyrði örorkustyrks væri uppfyllt samkvæmt örorkumati fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 31. maí 2023.

Samkvæmt gögnum málsins, þar með talið skýrslu skoðunarlæknis og læknisvottorðum, sé heilsa kæranda breytileg. Kærandi sé alltaf þreyttur og með verki í stoðkerfi, vöðvar séu latir og afllitlir. Óþægindi í ökklum, fótum og á punktum vefjagigtar, festum. Kærandi sé greindur með Homocystinurea. Hann sofi illa og hafi verið með verki alla tíð. Kærandi sé með iðraólgu og þindarslit. Kærandi hafi verið með þunglyndi og háan blóðþrýsting. Greint er frá þeim lyfjum sem kærandi tekur vegna framanritaðs. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til lýsingar læknis á dæmigerðum degi kæranda.

Við mat á örorku umsækjanda sé stuðst við staðal sem skipt er í tvo hluta; líkamlegan og andlegan, sbr. reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum en engin stig í þeim andlega. Hann hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku.

Því næst er lýst þeim þáttum sem kærandi hafi fengið stig fyrir í mati á líkamlegri færni, þ.e. að kærandi geti ekki setið meira en eina klst og að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast.

Kærandi hafi ekki fengið önnur stig í þessum þætti. Að öðru leyti vísi Tryggingastofnun til líkamsskoðunar skoðunarlæknis þar sem segi meðal annars að kærandi gangi óhaltur, lyfti höndum yfir höfuð, snúi höfði í 90 gráður til beggja hliða. Kærandi beygi sig fram og nemi þá báðir lófar í gólf. Kærandi gangi á tábergi og hælum. Kærandi hafi gott jafnvægi, góðan gripkraft í höndum, sé vöðvaður og aumur á festum. Kærandi sé hávaxinn maður og grannur. Skoðunarlæknir telji að ástand kæranda hafi verið svipað í áratugi. Eðlilegt sé að endurmeta ástand hans eftir 4 ár.

Kærandi hafi ekkert stig fengið í mati á skerðingu á andlegri færni. Um það efni vísi Tryggingastofnun í lýsingu á geðheilsu kæranda í skýrslu skoðunarlæknis þar sem segi að kærandi sé við ágæta geðheilsu, en þreyttur og svefn sé ekki í lagi. Hann sé raunhæfur og grunnstemming sé hlutlaus.

Tryggingastofnun hafi aftur á móti ákveðið að veita kæranda örorkustyrk á grundvelli örorkumats fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 31. maí 2023.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða örorkustyrk í staðinn, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að stofnunin hafi að teknu tilliti til athugasemda lögmanns farið yfir gögn málsins á ný. Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi verið tekin afstaða til þeirra þátta sem vísað sé til í greinargerð lögmanns. Á grundvelli örorkumatsstaðals, sem fylgi með reglugerð um örorkumat nr. 379/1999, hafi kærandi fengið tíu stig við mat á líkamlegri færniskerðingu. Stoðkerfisvandi, sem kærandi glími við og vísað sé til í læknisvottorðum og skýrslu skoðunarlæknis, hafi áhrif á getu kæranda til að sitja á stól og standa.

Að mati Tryggingastofnunar séu ekki forsendur til að beita heimildarkvæði 4. gr. reglugerðarinnar. Túlka beri þessa heimild þröngt með hliðsjón af þeim fyrirmælum 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar um að mat á örorku skuli fara fram samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. október 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en fyrri ákvörðun um tímabundinn örorkustyrk látin standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 16. september 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VEFJAGIGT

HOMOCYSTINURIA

ÞREYTA

MÍGRENI

ÞUNGLYNDI

HÁÞRÝSTINGUR

IRRITABLE BOWEL SYNDROME“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Heilsufarsbrestur síðan 2013. Byrjaði þá með blóð í hægðum. Mígreni frá barnæsku. Mikil meltingarónot. IBS einkenni. Miklir og versnandi stoðkerfisverkir frá 2013. Greindur með vefjagigt. Verið óvinnufær frá apríl 2015 vegna stoðkerfisverkja og þreytu.

Hefur verið hjá F taugalækni í eftirliti síðan 2011, vegna mígrenis. Hún hefur fylgt honum eftir og eins komið að uppvinnslu og greiningarferli. Í nokkurntíma hefur verið grunur um bandvefssjúkdóm. Hún greindi hann svo með homocyteinuriu í júlí 2020. Einnig hefur hann glímt við þunglyndi og kvíða á tímabilum, þó mest tengt hans líkamlega ástandi og fjárhagslegu óöryggi.

Aðal örsök óvinnufærni er vefjagigt (bandvefssjúkdómur - homocysteinuri). Er með verki, verstur í höndum og fótum og einnig baki og öxlum. Einnig mikil þreyta og slappleiki. Á erfitt með líkamlegt álag, þolir t.d. illa stöður og að lyfta einhverju.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Hefur magsinnis verið skoðaður ítarlega og unninn upp. Engin ný einkenni og því er þetta að mestu leyti óbreytt. obj. kemur vel fyrir. Skýr og full áttaður. Er aðeins í yfirþyngd. Eðl. geðslag. Er aumur yfir öllum vöðvafestum umhverfis liði og hypermobíll.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Þá er það mat skoðunarlæknis að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 22. október 2020, en þar er vísað í eldri vottorð. Í vottorðinu segir að læknirinn óski eftir endurskoðun á málum kæranda. Hann hafi líkt og fram komi í vottorði C þann 16. september 2020 farið í gegnum langa endurhæfingu hjá VIRK án árangurs. Hann hafi reynt að hefja störf hjá H sem hafi gengið illa. Kærandi þjáist af mikilli þreytu og verkjum í skrokk sem hafi háð honum mikið þegar hann hafi reynt að hefja störf.

Þá liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 13. mars 2019, vegna eldri umsóknar um örorkulífeyri. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Homocystinuria

Vitamin b6 deficiency

Essential (primary) hypertension

Járnskortsblóðleysi í kjölfar blóðmissis (langvinnt)

Migren

Melaena

Vitamin d deficiency“

Um sjúkrasögu segir svo í vottorðinu:

„Vaxandi þreyta og vöðvaverkir frá frá 2009. Rannsóknir og meðferð leitt í ljós sjúkdóminn Homocysteinuriu. Sá sjúkdómur veldur veiklun á bandvef í líkamanum sem sem stoðkerfi og æðar.

Mikil stoðkerfiseinkenni bæði mjóbaksvandamál og háls og höfuðverkir með slæmu migrene og blæðinga frá meltingavegi. Þarf reglulega á járngjöfum. Verið meira og minna óvinnufær þess vegna amk sl. 5 ár.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með stoðkerfis- og efnaskiptabrest. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól með baki en án arma þannig að hann þreytist fljótt við að sitja í slíkum stól. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hann eigi mjög erfitt með það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann þreytist við að standa, betra sé að sitja eða labba. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann þreytist auðveldlega við það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hann þreytist í fingrum við að nota blýant og að skræla epli til dæmis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann eigi erfitt með að bera hluti og þreytist við að fara margar ferðir, það vanti upp á þrek. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hann sé með IBS. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir kærandi að hann glími við þunglyndi og kvíða.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 17. desember 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Gengur óhaltur, lyftir höndum yfir höfuð, Roterar höfði í 90 gráður til beggja hliða. Beygir sig fram og nema þá lófar allir í gólf. Gengur á tábergi og hælum. Gott jafnvægi, góður gripkraftur í höndum, vöðvaður og aumur á festum. Hávaxinn maður, grannur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er við ágæta geðheilsu, þreytur og svefn ekki í lagi. Raunhæfur, grunnstemning er hlutlaus.“

Um sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Heilsa er allav egana, alltaf þreyttur, og verkir í stoðkerfi, og vöðvar eru latir, og afllitlir. Óþægindi í ökklum, fótum, og á punktum vefjagiktar, festum. Er greining er homocysteinurea. Sefur illa. Verið með verki alla tíð. Greint af taugasjúkdómalækni. Er með iðraólgu. Þindarslit. Verið með þunglyndi og háan blóðþrýsting. […] Endurhæfing: Var í starfsendurhæfingu D, frá Virk, í alltað tveimur árum, var í Þraut. Var að vinna í 9 mánuði, hjá æskulýðs ráði í hluta starfi í framhaldi, hafði ekki úthald í slíkt starf.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að vakna um 11, fer þá í vinnu á kvöldin. Milli 13 - 16 er lítið í gangi. Safnar hugmyndum um daginn sem nýtist að kveldi í vinnu. Er hægur í hugsun og var hæglæs. Skúrar helst ekki, ryksugar, eldar mat, þvær þvotta. Ekur bíl, verslar, lyftir pokum. Göngugeta er hæg, en gengur, jafnvægi þokkalegt. Minni er sæmilegt, einbeiting er ekki góð. Samskipti á vinnustað ganga vel. Fer að sofa um miðnætt, sefur ekki vel. Reynt hákskóla nám en það er ekki að ganga sem skildi.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stigs samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi leggur áherslu á að samkvæmt læknisvottorðum sem liggja fyrir í málinu hafi hann hafi verið metin óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli, enda gefa læknisfræðileg gögn málsins ekki til kynna að færni kæranda hafi versnað frá því að skoðun fór fram.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. október 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. október 2020, um að synja A um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir