Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 614/2023

Miðvikudaginn 14. febrúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. desember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. desember 2023 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. október 2021 til 30. september 2022. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2022 með umsókn 3. nóvember 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. desember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera hafin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2023. Með bréfi, dags. 4. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. janúar 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað þrátt fyrir að öllum gögnum hafi verið skilað samviskusamlega. Hún hafi fundið mikla vantrú frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi verið hjá mörgum sérfræðingum vegna veikinda og þurfi líkamlega og andlega endurhæfingu til að komast aftur á almennan vinnumarkaðinn. VIRK hafi ekki hentað kæranda á sínum tíma því hún hafi verið í bið eftir sérfræðilæknum en það sé loksins í ferli núna. Þetta sé allt kostnaðarsamt og ekki staða sem neinn óski sér.   

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. desember 2023, þar sem umsókn um endurhæfingu hafi verið synjað þar sem ekki hafi þótt vera rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil hjá kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Enn fremur sé heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í 45. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 3. nóvember 2023, sem hafi verið synjað þann 5. desember 2023. Í synjunarbréfi stofnunarinnar hafi verið bent á að við skoðun á máli kæranda hafi ekki þótt vera rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Svo virðist sem virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda kæranda hafi vart verið hafin. Það hafi verið niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Kæranda hafi enn fremur verið bent á að verði breyting á endurhæfingu eða aðstæðum væri hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í endurhæfingu.

Kærandi hafi áður fengið samþykkta endurhæfingu hjá Tryggingastofnun á tímabilinu 1. október 2021 til 31. mars 2022, 1. apríl 2022 til 30. júní 2022 og 1. júlí 2022 til 30. september 2022.

Þann 28. desember 2023 hafi Tryggingastofnun sent bréf til kæranda varðandi endurhæfingarlífeyri um að gögn vanti varðandi endurhæfingu. Fram komi í bréfi stofnunarinnar að til að hægt sé að meta umsóknina gilda þurfi endurhæfingaráætlun að koma til auk umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Í endurhæfingaráætluninni þurfi að koma fram hvenær meðferð muni hefjast eða hafi byrjað hjá fagaðilum. Hversu oft í viku eða mánuði kærandi komi til með að mæta á tímabilinu í meðferð. Hversu oft kærandi hafi mætt á fyrra endurhæfingartímabili, auk umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Þessum atriðum hafi ekki verið sinnt af hálfu kæranda.

Í greinargerðinni er fjallað um það sem kemur fram í læknisvottorði sem fylgdi umsókn kæranda.

Ágreiningur í máli þessu varði hvort umsækjandi eigi rétt á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt mati Tryggingastofnunar hafi niðurstaðan verið sú að ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og einnig hafi verið óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafin hjá kæranda. Kærandi uppfylli þar af leiðandi ekki þau skilyrði sem sett séu í 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem fram komi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði. Umsókn kæranda hafi þar af leiðandi verið synjað en tekið hafi verið fram að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum væri hægt að leggja inn nýja umsókn auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í endurhæfingu.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á umsókn um endurhæfingu hafi verið rétt og í samræmi við lög um félagslega aðstoð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa snýr að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði séu uppfyllt.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð B, dags. 12. október 2023, þar sem koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Truflun á virkni og athygli

Liðverkir

Depression nos

Psoriasis vulgaris“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„[…] X ára og var á blóðþynningu. Oft innlagnir vegna obs streptok. sýkinga um 2000. þá op nef og hálskirtlar. Psoriasis obs frá jólum […]. Útbrot í iljum og lófum. Var hjá mörgum húðlæknum og fékk stera- og ljósameðferð. Lagaðist mest eftir að hún hætti að vinna. Liðverkir helst í höndum og fótum, verri í kulda. Ráðlagt af húðl. að fara til gigtarlæknis. Hætti að vinna að fullu í nóv 2020 vegna húðvandans og liðverkja.  Fundið fyrir mikilli depurð, fer ekkert, lokað sig af. Mikill kvíði. Finnst þetta mjög ólíkt sér, alltaf verið opin og lífsglöð. Vinnan var einnig orið of mikil pressa. Verið hjá C geðlækni til margra ára vegna ofvirkni. Er á Concerta 54 + 18mg. Hreyfir sig þó reglulega. Áfallasaga kringum unglingsaldur. Langar að komast í starf aftur en treystir sér ekki, finnst vanta sjálstraust. Reykir ekki. Áfengi í hófi. Borðar allan mat. Farið í magaspeglun.Er lærð í […] og […]. Hefur séð um […] í 10 ár. Unnið sem þjónustufulltrúi D […].Búin með endurhæfingu hjá VIRK. Á tíma hjá gigtlækni 01.11.2023 til meðferðar á hamlandi liðverkjum. Stundar reglulega hreyfingu, fer í sund og erlendis (sól og hiti hjálpa liðverkjum)“

Í vottorðinu segir í um niðurstöður rannsókna:

„X árs kona. Er svoldítið ör en líka lækkað geðsleg vegna vissra áhyggja um fjarmál. Gefur annars góða sögu.  Stíf í hálsi og herðum. Ekki exem á höndum. Stíf í höndum“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær

Framtíðar vinnufærni: Góðar eftir meðferð

Samantekt: X árs kona sem hefur verið óvinnufær um tíma vegna húðsjúkdóms, liðverkja og andlegrar vanlíðunar.“

Í tillögu að meðferð sem áætlað er að standi yfir í eitt ár segir:

„Reglulegt sund og almenn hreyfing. Ferð til heitra landa sem hjálpa liðverkjum. Meðferð hjá gigtlækni: sem hún hittir 01.11 nk til að vinna á hamlandi liðverkjum. Nudd/sjúkraþjálfun þegar byrjar að fá greiðslur frá TR.“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„Stefnt á endurkomu á vinnumarkað þegar náðst hefur góð meðferðarsvörun við gigtverkjum.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 18. desember 2023, sem er að mestu samhljóða vottorði hennar, dags. 12. október 2023, en þar er gert grein fyrir frekari endurhæfingarþáttum. Fyrir liggur að Tryggingastofnun hefur óskað eftir nýrri umsókn og nánari gögnum og upplýsingum vegna þess læknisvottorðs. Í ljósi þess að framangreind gögn eru nú til skoðunar hjá Tryggingastofnun mun úrskurðarnefndin ekki taka afstöðu til þeirra í kærumáli þessu en bendir á að verði kærandi ósátt við nýja niðurstöðu stofnunarinnar er hægt að kæra þá ákvörðun til úrskurðarnefndarinnar.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að áætlunin hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing vart vera hafin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega og andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun fólst endurhæfing kæranda í reglulegu sundi ásamt almennri hreyfingu, meðferð hjá gigtarlækni og nudd/sjúkraþjálfun þegar greiðslur byrji að berast frá Tryggingastofnun. Auk þess sé getið um ferðir til heitra landa sem hjálpi liðverkjum. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir