Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 372/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. september 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 7. maí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. september 2019. Með bréfi, dags. 6. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. október 2019. Með bréfi, dags. 9. október 2019, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um greiðslu örorkulífeyris verði felld úr gildi og að hann fái greiddar örorkubætur frá X ára aldri.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið andlega veikur í mörg ár, hann hafi verið greindur með […]en síðan með kvíða og þunglyndi ásamt áráttu og þráhyggjuröskun. Hann hafi fyrst verið í meðferð hjá C heila- og taugalækni til X ára aldurs og hafi þá leitað til D sem hafi sent beiðni til geðlæknis og meðan hann sé að bíða eftir tíma hjá honum sé hann enn hjá heimilislæknum hjá heilsugæslunni.

Kærandi hafi verið í sálfræðimeðferðum af og til síðustu X árin. Fyrst hjá E en síðan hjá F. Ásamt sálfræðimeðferð hafi hann verið settur á ýmis lyf en án árangurs. Síðust X árin hafi verið mjög slæm. Hann hafi verið með sjálfsvígshugsanir og plön.

Kærandi sé með vottorð frá læknum um að hann sé öryrki og óvinnufær með öllu. Andleg veikindi séu langtímavinna og endalaus endurhæfing. Foreldrar kæranda muni ekki gefast upp á að aðstoða hann svo að hann haldi áfram að fá meðferð við hæfi og nái að klára skóla og komast út á vinnumarkaðinn í framtíðinni. En á meðan ekki sé bati sé hann öryrki og ætti að fá greitt samkvæmt því. Það hjálpi ekki við andleg veikindi að hafa áhyggjur af peningum og sjá ekki hvernig hann eigi að framfleyta sér í framtíðinni.

Samkvæmt örorkumatsstaðlinum ætti kærandi að fá 20 stig úr andlega hluta staðalsins en tíu stig nægi til að fá 75% örorku.

Í þeim hluta staðalsins „Að ljúka verkefnum“ ætti kærandi að fá samtals fjögur stig fyrir liðina að geta ekki svarað síma og ábyrgst skilaboð, að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni fyrri áhugamálum og fyrir að þurfa stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Í hlutanum „Daglegt líf“ ætti kærandi að fá samtals fjögur stig fyrir liðina að þurfa hvatningu til að fara á fætur og klæða sig, að þjást oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Í hlutanum „Álagsþol“ ætti kærandi að fá samtals sjö stig fyrir liðina að andleg streita hafi átt þátt í að hann hafi hætt að vinna, að verða oft hræddur eða felmtraður án augljósrar ástæðu, að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að ráða ekki við breytingar á daglegum venjum og fyrir að finnast oft að svo margt þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Í hlutanum „Samskipti við aðra“ ætti kærandi að fá samtals fimm stig fyrir liðina að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, að hann ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann fyrir veikindin, að kjósa einveru sex tíma á dag eða lengur og fyrir að hræðast að fara út án fylgdar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 9. október 2019, segir að það sé ekki rétt sem komi fram í greinargerð Tryggingastofnunar að kærandi hafi sótt um örorkumat. Þar sem kærandi sé öryrki hafi hann sótt um örorkulífeyri eins og fram komi á umsókninni „umsókn um örorkulífeyri“. Kærandi spyr af hverju umsókn hans hafi verið hafnað án þess að hafa kallað hann til læknis Tryggingastofnunar eða óskað eftir ítarlegra læknisvottorði ef stofnunin hafi verið að meta hvort hann væri öryrki. Þá er spurt hvenær endurhæfing teljist fullreynd hjá Tryggingastofnun, hvort það sé eftir X ár eins og í tilfelli kæranda.

Þegar um andleg veikindi sé að ræða sé endurhæfing aldrei fullreynd og foreldrar kæranda muni aldrei hætta að aðstoða hann við að fá þá meðferð sem hann þurfi hverju sinni. En á meðan ekki sé bati sé hann öryrki og ætti að fá greitt samkvæmt því.

Sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri þar sem Tryggingastofnun hafi bent á það en síðan hafi einnig verið bent á að hann ætti rétt á örorkulífeyri frá X.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi sótti um örorkumat með umsókn, dags. 7. maí 2019. Með örorkumati, dags. 14. júní 2019, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 14. júní 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 7. maí 2019, læknisvottorð G, dags. X 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum X 2019.

Einnig hafi borist umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 20. júní 2019, læknisvottorð H vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 17. júlí 2019, endurhæfingaráætlun, dags. X 2019, og staðfestingar frá […] um að hann hafi ekki verið á vinnumarkaði og eigi því hvorki rétt til bóta frá vinnuveitanda, stéttarfélagi eða lífeyrissjóði. Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 26. ágúst 2019, á grundvelli þess að virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu blandin kvíðaröskun, ótilgreind, og þunglyndi. Fram komi upplýsingar um að búið sé að senda tilvísun til geðlæknis á F vegna álits á líðan en einnig vegna sálfræðiþjónustu.

Í svörum við spurningalista lýsi kærandi heilsuvanda sínum sem andlegum veikindum, þunglyndi, kvíða og […]. Í líkamlega hluta staðalsins hafi hann ekki lýst færniskerðingu. Í andlega hlutanum segi: „Er greindur með […] og hafi verið að glíma við þunglyndi og kvíða í X ár.“

Í endurhæfingaráætlun, dags. X 2019, komi fram að kærandi sé að bíða eftir að komast að hjá geðlækni, beiðni hafi verið send X 2019 fyrir frekari meðferð. Á meðan verði hann í umsjón á D.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og benda á endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð H, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu ótilgreind kvíðaröskun og þunglyndi. Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá X ára aldri og óvíst hve lengi.

Um sjúkrasögu kæranda segir:

„X ára piltur sem hefur verið að glíma við andlega vanlíðan í ca X ár. Var áður hjá C  vegna kvíða og þunglyndis ásamt áráttu-og þráhyggjuröskun (skv nótum sem […] sýnir undirritaðri). Tók Zoloft, allt að 100 mg, sem hjálpaði skv nótum C. Var hjá sálfræðingi (E). Á erfitt félagslega, erfitt að eignast vini. Lendir ekki oft í útstöðum eða rifrildi við aðra. Ekki vandamál með athygli eða hvatvísi, ekki verið að týna hlutum í gegnum tíðina. Ekki einkennileg áhugamál eða söfnunarátta. Verið að taka Sertral aftur sem hjálpar ekki í þetta skiptið og því skipt yfir í Esopram. Unnið […] þegar hann var […] en annar hefur hann ekki verið á vinnumarkaðnum. Er mest heima, fer lítið út úr húsi. Verið í framhaldsskóla […] en mjög léleg mæting […]. Búið er að senda tilvísun til geðlæknis á F vegna álits á líðan en einnig vegna sálfræðiþjónustu.“

Í niðurstöðu skoðunar segir:

„Er með áberandi lækkaðan affekt. Minnkaður augnkontakt en svarar öllum [spurningum]. Vissar sjálfsvígshugsanir fyrir mánuði síðan en engin plön.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð H, dags. X 2019, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri sem er að mestu samhljóða eldra vottorði hennar. Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Hefur verið óvinnufær í mörg ár eða síðan hann veiktist af kvíða og þunglyndi.

Framtíðar vinnufærni: Ekki eins og er vegna mikillar vanlíðan en þetta mun hugsanlega breytast við upptröppun á lyfjum og frekara mats sérfræðings.

[…]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Í svörum kæranda er greint frá því að hann hafi verið greindur með […] og hafi verið að glíma við þunglyndi og kvíða í X ár.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X ára aldri vegna andlegrar vanlíðanar. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Þá hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Jafnframt verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júní 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir