Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 221/2019

Miðvikudaginn 25. janúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með tölvupósti þann 29. desember 2022 óskaði A eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoðaði mál hennar vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands frá 27. febrúar 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. maí 2019. Með bréfi, dags. 3. júní 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. júní 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 14. júlí 2019, sendi kærandi athugasemdir og viðbótargögn. Athugasemdir og viðbótargögn kæranda voru send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. júlí 2019. Frekari athugasemdir og gögn bárust frá kæranda með greinargerð, dags. 29. júlí 2019, og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 21. ágúst 2019. Viðbótargögn og athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupóstum 19. og 20. ágúst 2019. Athugasemdir og viðbótargögn kæranda voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 21. ágúst 2019. Með tölvupósti 30. ágúst 2019 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að stofnunin gerði ekki frekari athugasemdir í málinu. Með tölvupósti 2. september 2019 bárust viðbótarathugasemdir kæranda í málinu og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi samdægurs. Viðbótarathugasemdir kæranda bárust með tölvupósti 21. október 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála til kæranda, dags. 16. október 2019, var tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum lögboðnum kærufresti. Var kæranda veittur frestur til að koma að athugasemdum og/eða gögnum ættu skilyrði 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við í málinu. Athugasemdir og skýringar kæranda bárust úrskurðarnefndinni með tölvupóstum 21. október 2019, 30. október 2019 og 19. nóvember 2019.

Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 27. nóvember 2019, var kæru vísað frá nefndinni. Með tölvupósti þann 29. desember 2022 óskaði kærandi eftir endurskoðun á máli sínu. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 2. janúar 2023, var kæranda gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði endurupptöku ættu við í málinu, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Svar barst frá kæranda með tölvupóstum sama dag. Þann 16. janúar 2022 bárust frekari athugasemdir frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Í beiðni um endurupptöku tekur kærandi fram að málinu hafi verið vísað frá á grundvelli þess að kæra hefði borist of seint. Úrskurðað hafi verið eftir fimm mánuði og fleiri gagna aflað í millitíðinni frá henni. Telji hún málsmeðferðina vera ósanngjarna og gallaða.

Þegar úrskurður hafi verið kveðinn upp hafi verið gögn fyrir hendi sem hafi meðal annars staðfest álag á hjarta, hjartastækkun, leka í þremur hjartalokum og beingisnun. Þessi atriði undirstriki að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi unnið starf sitt illa. Öll gögn bendi til sýkingar. Þegar úrskurðarnefndin hafi kveðið upp úrskurð sinn hafi verið til myndrannsóknir sem hafi sýnt sýkingarvaldinn, sem sé mjög greinilegur, þ.e. fóstur í legi/leghálsi.

Kærandi kveðst því miður enn vera fasta í samtryggingu og hagsmunagæslu þar sem lög um meðferð sjúkraskrár og persónuverndar séu brotin til að tryggja að hún fái alls ekki réttar rannsóknir og alls ekki viðeigandi uppvinnslu í tengslum við vandræði með kvenlíffærin. Hún eigi víst að ganga með steinfóstur (sem hafi aldrei verið tekið) til að verja hagsmuni heilbrigðiskerfisins og samhæfingarmiðstöðvarinnar sem tryggi sem mest hún megi að alls ekki fáist viðeigandi rannsóknir.

Kærandi þurfi að losna við vandamálið til að verja heilsu sína sem meðal annars lýsi sér nú í álagi á nýru og hjarta. Hún finni fyrir fyrirferð og hafi ýmis einkenni. Það sé mat hennar að heilbrigðiskerfið gangi afar langt í að ganga gegn rétti hennar til lífs og heilsu og því þurfi að breyta. Kæranda vanti lífsnauðsynlega skurðaðgerð.

Farið sé fram á endurskoðun úrskurðar svo að kærandi geti losnað úr viðjum þessarar samtryggingar. Hagsmunagæsluaðilinn sjálfur, B, muni ekki varpa ljósi á sannleikann að fyrra bragði. Hann þoli enda illa dagsljósið. Sjúkratryggingar Íslands vilji ný gögn, frá hagsmunaaðilanum sjálfum. Úrskurðarnefnd velferðarmála ætti að sjá hvernig klemman sé. Engar líkur séu til þess að B setji hagsmuni kæranda efst. 

Í svari kæranda við bréfi úrskurðarnefndar kemur fram að kærandi telji að veigamiklar ástæður er varði líf og heilsu hennar liggi fyrir beiðni um endurupptöku. Hún þurfi læknismeðferð sem meðal annars sé fólgin í brottnámi legs vegna fyrirferðar í því. Vegið sé gegn rétti hennar til lífs og heilsu í því núverandi mynstri sem henni sé boðið upp á.

Rökstuðningur sé í öllum gögnum sem til eru. Þau séu viljandi ekki túlkuð. Líf hennar og heilsa sé þannig í vá um aldur og ævi. Hún fái ekki eðlilega heilbrigðisþjónustu af því að það sé fyrirferð í leginu.

Kærandi hafi ekki getað varið sig sem skyldi eða beðið um endurupptöku innan tímaramma vegna veikinda sem heilbrigðiskerfið viðhaldi.

Það sé jafnframt mat kæranda að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi brotið gegn skyldum sínum með því að vísa máli hennar frá á sínum tíma eftir fimm mánuði eftir að hafa móttekið fleiri og fleiri gögn á tímabilinu á grundvelli dagsetningar. Dagsetningin hafi legið fyrir um leið og gögn hafi borist. Skoðun úrskurðarnefndar á málinu hafi verið til skammar og stofnunin ætti að sjá sóma sinn í því að leiðrétta málið með því að losa kæranda við sýkingarvaldinn.

Loks er ítrekað að þær veigamiklu ástæður séu fyrir endurskoðun að kærandi þurfi læknismeðferð. Hún sé búin að vera veik nógu lengi. Það þurfi að virða hagsmuni hennar.

Í viðbótarathugasemdum kæranda greinir hún frá því að B hafi lokað á sig. Hún hafi fengið tilvísun í aðgerð út af blöðru á eggjastokkum sem hafi verið blaðra í blöðru og tilvísunin tilgreini „tumor í pelvis“. Tilvísunin sé auðvitað ekki að fullu heiðarleg, ekki alveg á heiðarlegum forsendum en þó hafi þetta verið í fyrsta sinn í mörg ár þar sem kærandi hafi skynjað vilja til að hjálpa sér. Hún hafi nefnilega upplifað lítið annað en  meinsemd.

Aðilinn sem kærandi hafi verið send til á B hafi brotið á henni og af gögnum leki brot um meðferð sjúkraskrárgagna og brot um persónuvernd og það verði tilkynnt til Persónuverndar. Kærandi skynji að sér hafi verið ætlað að fá hjálpina á forsendum tengdum ótta um krabbamein. Aðgerð hafi verið samþykkt en þar sem kærandi hafi skynjað óheiðarleika við þetta allt saman hafi hún gert athugasemdir. Hún hafi viljað aðgerð en hjá öðrum lækni. Leikurinn um að skapa þráhyggju hjá henni um leghálskrabbamein hafi víst ekki gengið upp. Kærandi hafi fengið nýja tilvísun og þá hafi henni verið gert að undirgangast skoðun og þar með hafi aðgerð verið slegin út af borðinu með öllu. Tilvísanir fáist ekki afhentar með gögnum og henni skiljist að búið sé að loka fyrir aðgang að gögnum hennar. B sýni henni ekki annað en meinsemd. Ný tilvísun, nú um legnám, liggi á sjúkrahúsi úti á landi. Kærandi hafi ekki tilfinningu fyrir öðru en að taka þurfi „allt“ og að þar með muni þetta ekki ganga upp. Það sé dreplykt í nefi kæranda og hún sé bundin bætiefnum sem aðstoði hana við að halda sýkingaráhrifum niðri. Hún finni einnig fyrir fyrirferð og glími við svima, dofa og blóðflæðisvandræði og í reynd mun fleira. Legið sé síður en svo tómt. Þekkingarofbeldið snúi að því að sjúklingar átti sig ekki á muninum á 2D og 3D.

Þá segir að úrskurðarnefnd velferðarmála ætti ekki að vera lengi að komast að niðurstöðu. Kærandi sé sögulega langt gengin og það þurfi að binda enda á það, óháð hagsmunum heilbrigðiskerfisins. Hún eigi til dæmis tvær leghálsspeglanir að baki þar sem ekki hafi tekist að sækja fullnægjandi sýni frá leghálsi. Önnur sé tilkomin fyrir tilstuðlan C sem hafi hringt í hana upp úr þurru en hún hafi aldrei hitt manninn. Þá hafi legið fyrir neikvætt HPV strok en engin frumuskoðun. Hann hafi talað um NET tumor. Kærandi sé búin að upplifa nóg af meinsemd.

III. Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 27. nóvember 2019. Með úrskurðinum var kæru vísað frá úrskurðarnefndinni þar sem kærufrestur var liðinn. Af beiðni um endurupptöku má ráða að þess sé óskað að úrskurðarnefnd velferðarmála taki kæruna til efnislegrar meðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngum lagagrundvelli og/eða rangri túlkun lagaákvæða.

Samkvæmt 2. gr. 24. gr. stjórnsýslulaga verður mál þó ekki tekið upp að nýju nema veigamiklar ástæður mæli með því ef ár er liðið frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun samkvæmt 2. tölul. 1. mgr. var byggð á.

Beiðni um endurupptöku barst úrskurðarnefndinni þegar liðin voru rúmlega þrjú ár frá því að úrskurður í málinu var kveðinn upp. Í svörum kæranda tilgreinir hún að þær veigamiklu ástæður sem liggi fyrir beiðni um endurupptöku séu þær að hún þurfi læknismeðferð og gerir hún nánari grein fyrir ástandi sínu.

Að mati úrskurðarnendar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að veigamiklar ástæður mæli með því að mál kæranda skuli endurupptekið. Ekki verður ráðið að niðurstaða nefndarinnar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar.

Einnig má benda á að úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að afturkalla úrskurðinn með vísan til 25. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 527/2019 synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni A, um endurupptöku máls nr. 221/2019 hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson