Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 153/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. mars 2022, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 30. september 2021 óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með bréfi, dags. 3. mars 2022, á þeim grundvelli að stofnunin hefði ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna fimmtu meðferðar í tæknifrjóvgun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. mars 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. apríl 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. apríl 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 25. apríl 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í tæknifrjóvgun og gerir kröfu um 65% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðarkostnaði við glasafrjóvgun hennar á árinu 2021.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi farið í glasafrjóvgun undir lok árs 2021 hjá Livio Reykjavík. Ósk kæranda til Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. mars 2022, á þeim grundvelli að engin heimild sé til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna fimmtu meðferðar.

Áður hafi kærandi farið fjórum sinnum í samskonar meðferðir á árunum 2010 til 2015. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við fyrstu meðferðina. Á þeim tíma hafi gilt reglugerð nr. [1042]/2010 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, en ekki þegar næstu þrjár meðferðir hafi farið fram en þá hafi gilt reglugerð nr. 917/2011 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir, með síðari breytingum.

Kærandi álíti ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni um greiðsluþátttöku byggða á röngum forsendum þar sem ekki sé tekið tillit til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið þátt að neinu marki í kostnaði við aðra, þriðju eða fjórðu glasafrjóvgun kæranda á þeim grundvelli að þær hafi ekki uppfyllt skilyrði þágildandi reglugerðar. Greiðsluþátttaka samkvæmt henni, eins og reglugerðinni hafi verið breytt með reglugerð nr. 1167/2011 um (1.) breytingu á reglugerð nr. 917/2011, hafi verið háð því að um væri að ræða par sem ekki eigi barn saman eða einhleypa konu sem ekki eigi barn.

Gildandi reglugerð beri ekki með sér hvaða rök búi að baki takmörkunum á þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvgun en kærandi geti sér þess til að markmiðið sé að koma böndum á kostnað Sjúkratrygginga Íslands við tæknifrjóvgunarmeðferðir. Í 3. mgr. 3. gr. gildandi reglugerðar komi fram:

„Endurgreiðsla sjúkratrygginga er sem hér segir:

5% af fyrsta skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI).

65% af öðru til fjórða skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI).“

Ekki verði annað ráðið af ákvæðinu en að Sjúkratryggingar Íslands taki að hámarki þátt í fjórum tæknifrjóvgunaraðgerðum sjúkratryggðs. Aftur á móti séu fleiri en einn skýringarkostur tækur um það um hvaða aðgerðir ræði. Kærandi telji að tilvísað ákvæði beri að túlka sem svo að það taki aðeins til glasafrjóvgana sjúkratryggðs sem Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við.

Sé litið til laganna sem reglugerðin sæki stoð sína í komi fram í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að markmið laganna sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðiþjónustu. Skýringarkostur sem feli í sér að sérhver sjúkratryggður eigi möguleika á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í allt að fjórum tæknifrjóvgunum falli vel að því markmiði. Um markmiðið segi í greinargerð með frumvarpi til laganna:

„er frumvarpinu [sem varð að lögum nr. 112/2008] ætlað að tryggja að fjármagn fylgi sjúklingum og að greiðslur ríkisins til veitenda heilbrigðisþjónustu séu í samræmi við þörf og fjölda verka.“

Þá er til þess að líta að stjórnvöldum beri við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Ekki sé heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands til beiðni kæranda leiði til þeirrar niðurstöðu að kæranda sé mismunað á grundvelli þess hvort hún hafi átt tiltekinn rétt á grundvelli brottfallinnar reglugerðar.

Tekið er fram að hagir kæranda hafi ekkert breyst og því um ólíka aðstöðu að ræða en lyti skilyrðið að því hvort kærandi væri einhleyp og hún væri það ekki lengur eða að því að hún ætti ekki þegar barn og hún hefði eignast barn. Túlkun Sjúkratrygginga Íslands leiði til ófyrirsjáanlegrar og tilviljanakenndrar niðurstöðu um greiðsluþátttöku, auk þess að fela í sér ómálefnalega mismunun sem brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Efnisskilyrðið, sem að mati kæranda eigi að ráða úrslitum um það hvort Sjúkratryggingum Íslands beri að taka þátt í kostnaði, sé ekki í hvaða skipti kærandi sé að fara í glasafrjóvgun, heldur í hvaða skipti kærandi óski eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Að öðrum kosti sé pari sem ekki hafi átt möguleika á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tíð eldri reglugerðar mismunað á þeim grundvelli einum þegar staða þess sé að öðru leyti sambærileg við stöðu pars sem fari í aðra, þriðju eða fjórðu meðferð á gildistíma gildandi reglugerðar.

Ekki stoði að benda á að staða kæranda sé eins og sérhvers annars sem hafi óskað greiðsluþátttöku vegna fimmtu meðferðar. Þá verði beiðni kæranda ekki heldur jafnað við það að kærandi væri nú að óska greiðslu samkvæmt gildandi reglugerð fyrir meðferðir sem fram hafi farið á gildistíma eldri reglugerðar. Beiðnin lúti einfaldlega að því að kærandi líði ekki fyrir það að hafa í tíð eldri reglugerðar undirgengist meðferðir sem ekkert hafi kostað ríkið.

Hið verulega svigrúm, sem ráðherra sé veitt til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga og útfæra nánar í reglugerð hvaða takmarkanir séu á þátttökunni, heimili honum ekki að innleiða viðmið sé beiting þeirra svo handahófskennd að það gangi í berhögg við grundvallarreglur stjórnsýsluréttar. Ekki breyti þessari niðurstöðu að heimild til að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu, þegar samningar um heilbrigðisþjónustu séu ekki fyrir hendi, komi aðeins til álita í einstökum afmörkuðum tilvikum.

Á þeim rúma áratug sem hafi liðið frá fyrstu til fimmtu meðferðar kæranda hafi regluverkið um greiðsluþátttöku verið brotakennt og tyrfið, líkt og viðbúið sé þegar gert sé ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og að ákvæðið heimili ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi, án þess að fyrir liggi samningar á milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjenda.

Fram hafi komið af hálfu Sjúkratrygginga Íslands í máli nr. 334/2017 fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála að af hálfu stofnunarinnar hefði verið litið „svo á að kærandi væri í sinni fyrstu meðferð, en kærandi hafi ekki áður óskað eftir þátttöku stofnunarinnar í tæknifrjóvgunarmeðferð.“ Þarna hafi Sjúkratryggingar Íslands virst byggja á því þegar „fjöldi skipta“ sé talinn að það skipti máli hvort óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku. Hvað sem líði vægi þessarar vísbendingar um viðhorf Sjúkratrygginga Íslands telji kærandi hana endurspegla að sanngirnisrök standi tæplega til þeirrar niðurstöðu að kærandi fái ekki notið aðstoðar stofnunarinnar í nema einu tilviki af fimm vegna þess hvernig tæknifrjóvgunarmeðferðirnar hafi á hverjum tíma fallið að gildandi regluverki.

Úrskurðarframkvæmd varðandi túlkun á reglugerðum um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir beri með sér að litið skuli til þeirra raka sem efnisákvæði reglugerða hvíli á, einkum þegar þau rök byggi á sjónarmiðum um sanngirni, samanber til hliðsjónar úrskurð nefndarinnar í máli nr. 346/2019. Að áliti kæranda standist ekki skoðun þau rök sem komi fram í minnisblaði velferðarráðuneytisins, dags. 12. nóvember 2012, sem lagt hafi verið fram í tilvísuðu máli um að „almennt geta konur eða pör sem vilja fara í glasafrjóvgun skipulagt með fyrirvara hvenær þau vilja fara í meðferðina og þannig safnað fyrir henni.“

Kostnaður við aðgerð sé einungis eitt margra atriða sem huga þurfi að í undirbúningi tæknifrjóvgunar. Því séu takmörk sett hversu lengi kæranda sé mögulegt að gangast undir tæknifrjóvgun og einnig beri að huga að því hversu lengi það þyki fýsilegt með tilliti til þess hvenær hægt sé að búa til fósturvísi og setja hann upp, viðmiða um lífvænleika fósturvísis og annars sem fagaðilar kunni betri skil á en kærandi. Þess verði tæplega krafist af kæranda að hún skipuleggi sig með fyrirvara af tilliti ekki aðeins við slík tæknileg atriði heldur reyni enn fremur að geta sér til um það hvernig regluverkið muni þróast.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því hafnað að hvorki verði ráðið af lögum né reglugerðum að heimildir séu fyrir hendi til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tæknifrjóvgunar svo sem fram komi í niðurlagi umfjöllunar um gildissvið í greinargerðinni. Þvert á móti byggi kærandi á því að fullnægjandi heimild sé til staðar í 3. mgr. 3. gr. gildandi reglugerðar á þeim grundvelli sem rakinn sé í kæru.

Í kæru sé ekki gerð krafa um að endurgreiðslureglum gildandi reglugerðar verði beitt um tæknifrjóvgunarmeðferðir sem hafi verið lokið áður en reglugerðin hafi tekið gildi svo sem látið virðist liggja að í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands við kæru. Þær meðferðir séu málinu óviðkomandi nema fyrir það að þær leiði til þess að kæranda sé mismunað samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands því að hún fái ekki notið greiðsluþátttöku ríkisins í sama mæli og aðrir sem kærandi álíti í sambærilegri stöðu.

Þá segir að tæplega verði álitin hafa sjálfstæða þýðingu þau rök Sjúkratrygginga Íslands að „sambærileg mál“ hljóti „sambærilega úrlausn“ hjá stofnunninni þegar ágreiningur snúi að því hvaða mál séu sambærileg. Líkt og rakið sé í kæru byggi kærandi á því að aðstaða hennar sé ósambærileg stöðu þeirra sem hefðu áður notið greiðsluþátttöku í fjórum meðferðum á grundvelli gildandi reglugerðar.

Sé lagt til grundvallar viðmið á borð við það í hversu mörg skipti Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í greiðslu sitji allir umsækjendur sem eins sé komið á um við sama borð. Með sama hætti leiði ekki til mismununar sé miðað við hvort einstaklingur sé í sambandi eða eigi barn fyrir því að það varði þannig persónulega hagi umsækjanda til Sjúkratrygginga Íslands að engin áhrif hafi við ákvörðunartöku hvort viðkomandi hafi áður notið greiðsluþátttöku. Aftur á móti kunni að leiða til ófyrirsjáanlegrar og tilviljanakenndrar afstöðu til beiðna um greiðsluþátttöku sé hvorki tekið mið af persónulegum högum kæranda né fyrri greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Sú beiting Sjúkratrygginga Íslands á gildandi reglugerð sé þess vegna ómálefnaleg og ósanngjörn svo sem ítarlegar sé lýst í kæru.

Umfjöllun í greinargerðinni um mál úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 334/2017 breyti því ekki að orðalag í þeim úrskurði virðist mega skilja þannig að áhöld hafi verið um það hvort raunverulega væri um að ræða fyrstu meðferð, enda segi: „litið hafi verið svo á að kærandi væri í sinni fyrstu meðferð“ og „samkvæmt þeim upplýsingum sem stofnunni hafi borist í sinni fyrstu meðferð.“ Kærandi hafi ekki upplýsingar um það hvort í tilvísuðu máli hafi verið um að ræða fyrstu meðferð og hvers vegna orðalag beggja tilvitnananna gefi til kynna að fyrirvara hafi borið að setja við það. Hvað sem því líði þykir kæranda framangreint renna stoðum undir það að viðmiðið um „fjölda skipta“ án tillits til þess hvort Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í greiðslum geti verið svo handahófskennt að það gangi í berhögg við grundvallarreglur stjórnsýsluréttar.

Loks segir um túlkun gildandi reglugerðarákvæðis að kærandi álíti sterkari rök standa til þess að beita þeim skýringarkosti sem leiði til þess að hún eigi rétt á greiðsluþátttöku ríkisins með þeim hætti sem hún krefjist í kæru. Að teknu tilliti til framangreindra athugasemda krefjist kærandi sem fyrr 65% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðarkostnaði við glasafrjóvgun sína á árinu 2021.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist tölvupóstur þann 3. mars 2022 með beiðni kæranda þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar. Með ákvörðun, dags. 3. mars 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að stofnunina skorti heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt reglugerð nr. 1239/2018, með síðari breytingum, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir. Beiðni kæranda hafi lotið að greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sinni fimmtu tæknifrjóvgunarmeðferð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 sé kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tæknifrjóvgun sem veitt sé án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Endurgreiðsluheimildir Sjúkratrygginga Íslands séu tæmandi taldar í 3. mgr. 3. gr. sömu reglugerðar. Ákvæðið segi meðal annars að endurgreiðsla sjúkratrygginga sé 5% af fyrsta skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI) og 65% af öðru til fjórða skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI). Ekki sé kveðið á um greiðsluþátttöku vegna fimmtu tæknifrjóvgunarmeðferðar. Hvorki verði ráðið af lögum né reglugerðum að frekari heimildir séu fyrir hendi til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tæknifrjóvgunar. 

Kærandi álíti ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni um greiðsluþátttöku byggða á röngum forsendum þar sem ekki sé tekið tillit til þess að stofnunin hafi ekki tekið að neinu marki þátt í kostnaði við aðra, þriðju eða fjórðu glasafrjóvgun kæranda á þeim grundvelli að þær hafi ekki uppfyllt skilyrði þágildandi reglugerðar. Kærandi telji að túlka beri 3. mgr. 3. gr. framangreindrar reglugerðar sem svo að það taki aðeins til glasafrjóvgana sjúkratryggðs sem Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við. Kærandi telji að með því sé skilyrðum reglugerðarinnar fullnægt og geri því kröfu um 65% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðarkostnaði við fimmtu glasafrjóvgun sína á árinu 2021.

Tekið er fram að við ákvörðun um greiðsluþátttöku byggi túlkun Sjúkratrygginga Íslands á gildandi reglugerð á hverjum tíma. Samkvæmt orðanna hljóðan sé engin heimild í núgildandi reglugerð til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna fimmtu tæknifrjóvgunarmeðferðar einstaklings. Þá líti stofnunin svo á að endurgreiðslureglum framangreindrar reglugerðar verði ekki beitt um tæknifrjóvgunarmeðferðir sem lokið sé áður en reglugerðin hafi tekið gildi. Þær meðferðir lúti í hvívetna eldri reglugerðum. Horfa Sjúkratryggingar Íslands í þessu tilviki til þeirrar nauðsynjar að tryggja réttareiningu og samræmi í stjórnvaldsákvörðunum stofnunarinnar um sambærileg málefni.

Í kæru sé tekið fram að túlkun Sjúkratrygginga Íslands leiði til ófyrirsjáanlegrar og tilviljanakenndrar niðurstöðu um greiðsluþátttöku, auk þess að fela í sér ómálefnalega mismunun sem brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki tekið undir framangreint, enda byggi túlkun stofnunarinnar á gildandi reglugerð á hverjum tíma. Þá geti Sjúkratryggingar Íslands ekki tekið undir að túlkun stofnunarinnar á greiðsluþátttöku brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar þar sem sambærileg mál hljóti sambærilega úrlausn hjá stofnuninni.

Að lokum vísi kærandi til máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 334/2017 þar sem fram komi af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hefði litið „svo á að kærandi væri í sinni fyrstu meðferð, en kærandi hafi ekki áður óskað eftir þátttöku stofnunarinnar í tæknifrjóvgunarmeðferð.“ Kærandi taki fram að með þessu orðalagi virðist Sjúkratryggingar Íslands byggja á því þegar „fjöldi skipta“ sé talinn að það skipti máli hvort óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á framangreindan skilning kæranda á talningu fjölda skipta stofnunarinnar, enda komi fram síðar í sama úrskurði að „parið sé samkvæmt þeim upplýsingum sem stofnuninni hafi borist í sinni fyrstu tæknifrjóvgunarmeðferð“.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2022 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar getur ráðherra sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Í 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar segir að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Á grundvelli framangreindra lagagreina og 55. gr. sömu laga hefur ráðherra sett reglugerð nr. 1239/2018 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Í  1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018, með síðari breytingum, segir að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar samkvæmt ákvæðum reglugerðarinnar á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. er endurgreiðsla sjúkratrygginga 5% af fyrsta skipti í glasafrjóvgun og smásjárfrjóvgun og 65% af öðru til fjórða skipti í glasafrjóvgun og smásjárfrjóvgun.

Fram kemur í gögnum málsins að kærandi hefur farið í tæknifrjóvgun fjórum sinnum á árunum 2010 til 2015. Árið 2021 fór kærandi í glasafrjóvgun, sem var hennar fimmta meðferð, og óskar hún eftir 65% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi eingöngu tekið þátt í kostnaði vegna fyrstu meðferðarinnar og þetta skuli því teljast sem annað skipti í glasafrjóvgun.

Réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tæknifrjóvgun fer eftir gildandi reglum á hverjum tíma. Á þeim tíma sem fyrsta meðferð fór fram var heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðinni en samkvæmt gildandi reglugerð þegar næstu þrjár meðferðir fóru fram á árunum 2014 og 2015 var engin heimild fyrir greiðsluþátttöku af hálfu Sjúkratrygginga Íslands í þeim meðferðum. Gildandi reglugerð nr. 1239/2018, með síðari breytingum, var í gildi þegar sótt var um greiðsluþátttöku í glasafrjóvgun kæranda árið 2021. Endurgreiðsla sjúkratrygginga er nú samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„1. 5% af fyrsta skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI).

2. 65% af öðru til fjórða skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af orðalagi ákvæðisins að fjöldi skipta skuli miðast við þær meðferðir þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafa tekið þátt í kostnaði. Þá telur úrskurðarnefndin ekki ákvæði reglugerðarinnar eða laganna benda til annarrar túlkunar á framangreindri 3. mgr. 3. gr. en að átt sé við að hver glasafrjóvgunarmeðferð teljist eitt skipti, óháð greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Þar sem enga heimild er að finna í reglugerðinni sem veitir rétt til greiðsluþátttöku í glasafrjóvgun í fimmta skipti er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2022 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar staðfest.

Í kæru er byggt á því að afstaða Sjúkratrygginga Íslands leiði til þess að kæranda sé mismunað á grundvelli þess hvort hún hafi átt tiltekinn rétt á grundvelli brottfallinnar reglugerðar. Telur kærandi túlkun Sjúkratrygginga Íslands leiða til ófyrirsjáanlegrar og tilviljanakenndrar niðurstöðu um greiðsluþátttöku, auk þess að fela í sér ómálefnalega mismunun sem brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd telur ljóst að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands takmarkast við fyrstu fjórar tæknifrjóvgunarmeðferðir sjúkratryggðs, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við þau lagaskilyrði. Þá liggur fyrir að skilyrðin eiga við um alla í sömu stöðu, þ.e. alla sem óska eftir greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar, og án tillits til þess hvort umsækjandi hafi notið greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í fyrri meðferð. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2022 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson