Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 539/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. september 2021 þar sem synjað var um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar kæranda, B. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat, dags. 8. júní 2021, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2021 til 31. ágúst 2025. Óskað var eftir endurmati með rafrænni umsókn 16. ágúst 2021. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfi, dags. 24. september 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. október 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. október 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að umönnun sonar kæranda verði samkvæmt 4, flokki, 25% greiðslur, tvö ár aftur tímann frá fyrstu umsókn til 31. ágúst 2025 þar sem vandi sonar hennar hafi verið langvarandi.

Ástæða kröfu kæranda sé sú að til langs tíma hafi sonur hennar hafi átt erfitt í skóla og á heimili sínu vegna þeirra skerðinga sem hann sé greindur með. Hegðunarvandi hans hafi valdið því að hans nánasta umhverfi, þ.e. skólinn og heimili, hafi átt erfitt með að mæta hans þörfum.

Hegðunarvandinn og ADHD birtist helst í því að drengurinn sýni mikinn skapofsa gagnvart þeim sem séu nálægt honum og þá láti hann sig hverfa úr aðstæðum án samskipta við aðra. Þess vegna hafi kærandi tekið þá ákvörðun að hafa drenginn ekki í frístundarúrræði þar sem hann fari burt þaðan án þess að nokkur verði þess var og fari heim til sín eða annað. Þetta hafi skapað mikið álag á heimili og skóla. Kærandi hafi ítrekað þurft að sækja drenginn úr skólanum vegna hegðunarvanda sem hafi haft mikil áhrif á starfsgetu kæranda þar sem drengurinn sé ekki fær um að vera einn heima á daginn.

Vegna umfangsmikils vanda sonar kæranda hafi verið mikil vinnsla innan skólakerfisins sem og hjá félagsþjónustu C.

Kærandi þurfi að standa undir auknum útgjöldum vegna drengsins þar sem hann ákveði oft markvisst að týna fötum eða losa sig við þau. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat.

Í kærðu umönnunarmati, dags. 24. september 2021, hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi mati. Gildandi mat, dags. 8. júní 2021, sé samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2021 til 31. ágúst 2025. Þetta hafi verið annað umönnunarmatið vegna barnsins.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 504/1997 sé kveðið á um að heimilt sé að veita framfærendum fatlaðra og langveikra barna aðstoð frá Tryggingastofnun ríkisins ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Einnig sé heimilt að veita aðstoð til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik og barna með hegðunarvandamál.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk, töflu I, falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í þessu máli sé rétt að fara yfir þau gögn sem hafi legið fyrir hvoru mati fyrir sig. Byrjað verði á að fara yfir gögn sem hafi legið fyrir vegna gildandi umönnunarmats, dags. 8. júní 2021.

Í læknisvottorði, dags. 1. júní 2021, komi fram sjúkdómsgreiningarnar truflun á virkni og athygli F90.0, óvefrænt svefnleysi F51.0 og einangruð fjölskylda Z63.7. Einnig komi fram að barnið hafi í mörg ár verið á lyfjameðferð við ADHD. Annað foreldrið hafi ekki getað sinnt barninu vegna geðræns vanda og barnavernd hafi stutt kæranda í erfiðu foreldrahlutverki en […] bróðir sé með samsettan vanda. Löng saga sé um svefntruflanir og barnið þurfi mikla stýringu, eftirlit og umönnun.

Í umsókn, dags. 25. maí 2021, komi fram, að sögn kæranda, að barnið þurfi aðstoð við allar athafnir í daglegu lífi og þurfi gæslu hvert sem það fari. Tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar séu vegna vinnutaps foreldris og þess að barnið týni fatnaði og eyðileggi hluti. Auk þess sé tiltekinn lyfjakostnaður. Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði vegna meðferðar og þjálfunar barns.

Einnig hafi borist afrit af niðurstöðum nýlegrar athugunar sem hafi farið fram á Þroska- og hegðunarstöð, dags. 17. maí 2021. Í skýrslunni komi fram að um sé að ræða fjörugt og skemmtilegt barn með aldurssvarandi vitsmunaþroska en veikleika í vinnsluhraða. Barnið sé greint með ADHD og á lyfjameðferð. Barnið hafi sýnt af sér krefjandi og mótþróafulla hegðun. Hegðun barnsins hafi ekki heildaryfirbragð einhverfurófsröskunar og niðurstöður um að veikleikar barnsins séu ekki á grunni einhverfu heldur skýrist af ADHD, mótþróafullri hegðun og álagi í félagsumhverfi.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, svo sem vegna komugjalda hjá sérfræðingum, auk gjaldfrjálsrar þjálfunar barna eins og sjúkra- og talþjálfun. Álitið hafi verið að vandi barns yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu ár.

Þann 21. júní 2021 hafi borist beiðni um rökstuðning sem hafi verið veittur þann sama dag.

Málið hafi verið tekið til endurskoðunar eftir að ný gögn hafi borist. Niðurstaða endurmats, dags. 24. september 2021, hafi verið sú að synja kæranda um breytingu á gildandi mati. Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar því umönnunarmati.

Í læknisvottorði, dags. 25. ágúst 2021, komi fram sömu sjúkdómsgreiningar og hafi komið fram í vottorði, dags. 1. júní 2021. Til viðbótar við upplýsingar sem áður hafi komið fram þá segi að það sé misstyrkur í greind og námserfiðleikar og að barnið geti illa nýtt úrræði fyrir börn eftir skóla.

Í umsókn, dags. 16. ágúst 2021, sé vísað í texta úr fyrrgreindri skýrslu sem hafi aftur fylgt með umsókn. Að sögn kæranda þurfi að aðstoða barnið við flestallar athafnir í daglegu lífi. Einnig komi fram í umsókn að barnið týni afar mikið af hlutum og eyðileggi. Útgjöld séu einnig töluverð vegna lyfjakaupa og vinnutaps foreldris vegna þess að barnið hafi ekki getað verið í frístund. Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði vegna meðferðar og þjálfunar barns.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna vægari þroskaraskana og/eða atferlisraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Í gildi hafi verið mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2021 til 31. ágúst 2025. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði fyrir mati samkvæmt 4. flokki í töflu I. Því hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi mati.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. september 2021 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 8. júní 2021 vegna sonar kæranda. Í gildandi mati var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. júní 2021 til 31. ágúst 2025.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 25. maí 2021, kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi aðstoð við allar athafnir í daglegu lífi þar sem hann eigi erfitt með að taka ábyrgð á hlutum. Hann þurfi gæslu hvert sem hann fari og sé nánast alltaf með eftirlit. Hann geti ekki verið í frístund þar sem hann höndli ekki aðstæður þar og kærandi geti ekki stundað vinnu eftir skólalok.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir í umsókn að kærandi verði fyrir vinnutapi vegna krefjandi hegðunar sonar síns, hann týni fötunum sínum og hann skemmi þau einnig. Drengurinn hafi brotið gleraugun sín, hann taki þrenn lyf og misjafnt sé hver sá kostnaður sé. Einnig skemmi hann hluti inni á heimilinu, svo sem sófa, sjónvarp og fleiri dýra hluti.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 1. júní 2021, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„F51.0 - Nonorganic insomnia

Z63.7 Geðræn veikind náinna fjölskyldumeðlima“

Sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„Fæddur léttburi […]. Er með sjónlagsgalla, farið í aðgerð og notast við gleraugu. Löng saga um sventruflanir, þvag og hægðavanda.“

Núverandi stöðu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„Drengur sem hefur haft hamlandi vanda frá unga aldri. Hann er greindur með ADHD og hefur verið í mörg ár á lyfjameðferð auk þess sem hann nýtur félagslegra úrræða. Annað foreldri hans hefur ekki getað sinnt honum vegna geðræns vanda. Barnavernd hefur einnig stutt móður í erfiðu foreldrahlutverk en […] bróðir hans er með samsettan vanda. Drengurinn hefur lítið úthald en þó stuðning af lyfjameðferð. Hann hefur ekki viljað og ekki hefur náðst utan um hann í skipulögðum úrræðum. Löng saga um svefntruflanir. Sjá nýlegt endurmat frá ÞHS.“

Um umönnunarþörf segir:

„Drengur sem þarf mikla stýringu, eftirlit og umönnun sem er langt umfram jafnaldra. Hann er í relgulegu eftirliti u.r. og hefur verið reynt að ná utanum hann með ýmsum úrræðum og margir komið að málinu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 25. ágúst 2021, sem er að mestu samhljóða vottorði hennar, dags. 1. júní 2021.

Í niðurstöðu athugana Þroska- og hegðunarstöðvar, dags. 17. maí 2021, segir í samantekt:

„B er tæplega X ára gamall drengur sem vísað er í nánari athugun á einkennum á einhverfurófí. Hann er fjörugur og skemmtilegur drengur sem hefur góðan húmor. Vitsmunaþroski hefur mælst aldurssvarandi með misstyrk og veikleika í vinnsluhraða. Hann er greindur með ADHD og er á lyfjameðferð. Einnig hefur hann sýnt af sér krefjandi og mótþróafull hegðun. Hegðun drengsins hefur ekki heildaryfirbragð einhverfurófsröskunar. Sumt í hegðun drengsins kann að líkjast einkennum einhverfu en hafa ber í buga að mikil skörun er á milli einkenna ADHD og mótþróa annarsvegar og einhverfu hins vegar. Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi og voru niðurstöður þær að veikleikar drengsins eru ekki á grunni einhverfu heldur skýrast af ADHD, mótþróafullri hegðun og álagi í félagsumhverfi. Mikilvægt er að Félagsþjónusta C veiti drengnum og fjölskyldunni öflugan stuðning. Einnig er mikilvægt að styðja markvisst við nám, hegðun, líðan og félagsamskipti drengsins með aðferðum sem henta börnum með ADHD og mótþróafulla hegðun.“

Þá koma þar einnig fram greiningarnar ADHD, mótþróafull hegðun, svefnvandi, aldurssvarandi vitsmunaþroski, vinnsluminni í neðri mörkum meðallags og veikleikar í vinnsluhraða, álag í félagsumhverfi, álag vegna frávika og veikinda í nærfjölskyldu.

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk og greiðslustig. Í kærðu umönnunarmati frá 8. júní 2021 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með ADHD, mótþróafulla hegðun, svefnvanda, aldurssvarandi vitsmunaþroska, vinnsluminni í neðri mörkum meðallags og veikleika í vinnsluhraða, álag í félagsumhverfi, álag vegna frávika og veikinda í nærfjölskyldu. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk.

Í kæru er vísað til kostnaðar vegna hluta sem drengurinn skemmir eða týnir, auk þess sem umönnun hans hafi áhrif á vinnugetu kæranda. Líkt og áður hefur komið fram eru ekki greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Engin gögn liggja fyrir sem sýna fram á kostnað vegna drengsins. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé tilefni til að greiða kæranda umönnunargreiðslur með vísan til ákvæðis 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Kæranda er þó bent á að hún geti lagt fram gögn um kostnað til Tryggingastofnunar og óskað eftir breytingu á gildandi mati ef hún telur kostnað vegna drengsins gefa tilefni til þess. Úrskurðarnefndin telur þó rétt að benda á að hvorki er litið til hefðbundins kostnaðar sem fylgir almennri umönnun barna né tekjutaps foreldra við mat á hækkun greiðslna samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. september 2021, um að synja kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar hennar B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir