Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 505/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. nóvember 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. október 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. september 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. október 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvubréfi 28. október 2019 og var hann veittur með bréfi, dags. 30. október 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 2. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að óskað sé eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkumat verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi að eigin frumkvæði farið í einhverfuathugun þann 6. maí 2019 hjá C þroska- og einhverfuráðgjafa. Í september 2019 hafi kærandi fengið staðfesta einhverfugreiningu. Kærandi sé einstæð móðir og hafi sonur hennar verið greindur með einhverfu, […]. Eftir að hafa farið í gegnum greiningarferli með honum þá hafi kærandi farið að tengja ýmis einkenni sín við einhverfu.

Kærandi hafi átt í miklum námserfiðleikum alla sína grunnskólagöngu. Það hafi ekki verið fyrr en kærandi hafi verið X ára að hún hafi verið greind misþroska. Hún hafi alla tíð haft þörf fyrir skipulag og rútínu og hún þoli illa breytingar. Allt frá barnsaldri hafi hún glímt við kvíða og hafi alltaf verið vatnshrædd, lofthrædd og veðurhrædd.

Kærandi hafi alltaf búið á X en þar hafi hún fengið mikla hjálp og stuðning frá sinni fjölskyldu. Hún starfi í X […] og hafi starfað þar í fjölmörg ár í mis miklu starfshlutfalli. Í dag sé kærandi í 70% starfi og ráði ekki við fullt starf. Kærandi vilji halda áfram í óbreyttu starfshlutfalli, enda sé starfið henni mjög mikilvægt. Hún hafi alltaf staðið sig vel í vinnu en sé sannarlega með skerta starfsgetu vegna einhverfunnar.

Þegar staðfest einhverfugreining hafi legið fyrir hafi umboðsmaður kæranda hjálpað henni að sækja um örorkumat. Ástæðan sé fyrst og fremst sú að kærandi geti ekki unnið fullan vinnudag og eigi erfitt með að ná endum saman. Örorkulífeyrinum hafi verið ætlað að koma til móts við tekjur hennar, þ.e. mismuninn á launum og fullum örorkulífeyri. Þá hafi kærandi miklar áhyggjur af því að brátt verði sonur hennar X ára og þá muni hún missa barnalífeyri, X og meðlag sem hún sé að fá vegna hans.

Kærandi sé virkilega dugleg og samviskusöm kona sem hafi staðið sig virkilega vel í uppeldishlutverki sínu sem hafi verið mjög krefjandi, en til þess hafi hún þurft mikinn stuðning frá fjölskyldu og félagsþjónustu. Hún sé mjög skipulögð og sparsöm og þannig komist hún í gegnum hvern mánuð. Aðstæður hennar séu þó verulega slæmar og ákvörðun Tryggingstofnunar sé henni mjög þungbær.

Umboðsmaður kæranda viti dæmi þess að börn, sem hafi ung fengið einhverfugreiningu, fái strax samþykkt örorkumat við átján ára aldur án þess að hafa hitt trúnaðarlækni Tryggingastofnunar eða fara í gegnum einhvers konar mat. Umsókn og fylgigögn hafi þótt fullnægjandi upplýsingar og hvorki hafi verið farið fram á endurhæfingu með neinum hætti né gerð krafa um vinnumarkaðsúrræði eða vinnuprófun.

Frá því að kærandi hafði haft aldur til hafi hún verið á almennum vinnumarkaði. Hún hafi prófað fjölbreytt störf og alltaf gert sitt besta á hverjum stað. Það sé algjörlega fullreynt að hún sinni fullu starfi, hún ráði ekki við meira en 70% starfshlutfall. Starfsgeta hennar í núverandi starfi sé skert, hún eigi erfitt með félagsleg samskipti og að leysa úr erfiðum félagslegum aðstæðum sem séu daglegt brauð […]. Hún eigi erfitt með að sýna börnum nánd, hún þoli illa snertingu og myndi ekki augnsamband.

Enginn löggildur greiningaraðili geri athuganir á fullorðnum einstaklingum og eini möguleiki fólks sé að leita til einkaaðila sem taki að sér að framkvæma athugun líkt og kærandi hafi gert. Það geti varla talist sanngjarnt að Tryggingastofnun taki ekki mark á slíkum greiningarniðurstöðum. Það eigi varla að bitna á fullorðnu fólki að ekki hafi verið betur haldið utan um mál þeirra þegar þau voru börn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat og með örorkumati, dags. 24. október 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. september 2019, læknisvottorð D, dags. 16. september 2019, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 24. september 2019, skoðunarskýrsla, dags. 18. október 2019, og drög C þroskaþjálfara/einhverfuráðgjafa að athugan á einkennum einhverfu, dags. 6. maí 2019, ásamt upplýsingabréfi frá E.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X, eða í samtals 16 mánuði.

Óskað hafi verið eftir rökstuðningi með tölvupósti 29. október 2019 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 30. október 2019.

Í læknisvottorði, dags. 16. september 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu einhverfa, myalgia og væg vitsmunaröskun. Í greinargerð stofnunarinnar er greint frá frekari upplýsingum sem fram komi í læknisvottorðinu.

Í svörum við spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum á þá leið að hún sé með ódæmigerða einhverfu. Ekki hafi verið tilgreind nein líkamleg færniskerðing en um andlega færniskerðingu segir: „Kvíði einkenni á einhverfu.“

Í skoðunarskýrslu, dags. 18. október 2019, komi ekki fram færniskerðing í líkamlega hluta staðalsins en í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hún lagði niður starf, eitt stig fyrir að finnast oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Samtals hafi kærandi því ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hluta staðalsins.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. október 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og henni ekki metinn örorkustyrkur. Ágreiningur máls lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 16. september 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Einhverfa

Myalgia

Væg vitsmunaröskun“

Samkvæmt læknisvottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær að hluta frá X og fram kemur að ekki megi búast við aukinni færni. Þá segir um fyrra heilsufar kæranda í vottorðinu:

„Saga um stoðkerfisvanda og væga þroskaskerðingu. Nýlega greind með ódæmigerða einhverfu.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknivottorðinu:

„Færniskerðing vegna einhverfu. Hraust að öðru leiti, nema krónisk vöðvabólga og tendinitar. Er búinn að vera í starfsendurhæfingu og búinn með það. Er eindregið ráðlagt að vinna ekki meira en 65%. þarf framfærslu á móti því.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 28. október 2016, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri þar sem eftirfarandi sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar: Höfuðverkur, myalgia, svimi, væg vitsmunaröskun og palpitations.

Með kæru voru lögð fram ódagsett drög C þroskaþjálfa og einhverfuráðgjafa vegna athugunar á einhverfu. Þar kemur fram að próftæki fyrir athugun á einkennum einhverfu hafi verið „Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS-2 eining 4) og spurningalisti um þroska, samskipti og líðan, The Development, Social Interaction and Mood Questionnaire. Í skjalinu segir meðal annars:

„Einkenni sem komu fram í prófaðstæðum hjá [kæranda]: samtal við hana gekk vel og hún svaraði spurningum ágætlega og bætti stundum viðeigandi upplýsingum við það sem um var rætt. Hún gaf sjaldan upplýsingar af sjálfsdáðum í þessum aðstæðum nema þegar hún var sérstaklega spurð. Tal [einkenndist] af því að tónfall í tali var fremur einhæft. Hún spurði ekki nánar út í það sem prófandi hafði að segja frá eigin reynslu. Svipbrigði sem gefa til kynna tilfinningar komu fram en voru sparleg og lýsandi látbragð var einnig sparlegt. [Kærandi] nýtti ekki augnsamband til samskipta og beindi viðeigandi svipbrigðum lítið að prófanda. Geta til að lýsa eigin tilfinningum kom fram en var sparleg. Félagslegt innsæi og geta til að setja sig í spor annarra kom fram en var minna en gengur og gerist. Gæði í félagslegu frumkvæði var [svolítið] takmarkað en félagsleg svörun var yfirleitt góð. Hugmyndaflug kom fram en var minna en aðstæður buðu upp á. Samskipti við [kæranda] voru yfirleitt þægileg en ekki stöðug. Sérkennileg hegðun kom fram í að tónfall í tali var svolítið einhæft og hún talaði á fremur formlegan hátt. Fram komi tilhneiging til að vera óvenju rútínubundin í háttum.

Niðurstöður ADOS-2: Hegðunareinkenni sem koma fram hjá [kæranda] ná greiningarmörkum fyrir einhverfu. Í samanburði við aðra með röskun á einhverfurófi eru einkennin sem komu fram við þessa athugun yfir meðallagi. Þessar niðurstöður þarf að túlka í samhengi við aðrar  upplýsingar um þroska og hegðun [kæranda]. Sérkennileg og [áráttukennd] hegðun kom fram í prófaðstæðum.

[…]

Í prófaðstæðum og út frá upplýsingum frá [kæranda] og systur hennar koma fram einkenni einhverfu er varða félagsleg samskipti hegðun og líðan. Einkenni sem benda til röskunar á einhverfurófi komi samkvæmt því snemma fram og hafa verið hamlandi í ýmsum aðstæðum. Niðurstöður og mat prófanda er að [kærandi] sé með röskun á einhverfurófi sem veldur vanda í daglegu lífi og samræmist best ódæmigerðir einhverfu.“

Einnig liggur fyrir ódagsett bréf E sem lagt var fram með kæru. Þar er greint frá uppvaxtarárum kæranda og núverandi aðstæðum hennar.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá ódæmigerðri einhverfu. Í spurningalistanum svarar kærandi öllum spurningum er varða líkamlega færniskerðingu neitandi. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og tilgreinir þar kvíðaeinkenni og einhverfu.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. október 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 65 kg að þyngd og 168 cm að hæð. Situr í viðtali í 50 mín án óþæginda og ekki að hreyfa sig í sætinu. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við arma og nokkuð auðveldlega. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi léttilega. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi aðeins klaufskari með [vinstri] hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Samkvæmt greiningaraðila þá er [kærandi] hrædd við margt en kveðst samt gera hluti.Finnur fyrir kvíða, en ekki með þunglyndi í dag.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar kl 7 á morgnana. Kemur syni í skóla. Mætir sjálf í vinnu kl X. […] Er í vinnu til X. Er í leikfimihóp X í viku sem að hún fer í eftir vinnu. Hina daga þá fer hún í heimsóknir […] Fer heim og sinnir syni […]. Hann þarf mikið aðhald ennþá. […]. Fer í búðina og kaupir inn. Sonur kemur stundum með ef mikið. Fer stundum í göngutúra og er þá 30-60 mínútur. Kemur fyrir að hún fer að lesa hlustar einnig stundum á hljóðbók. Er oft orðin það þreytt á kvöldin að hún sofnar fljótt og fer upp í rúm. Á nokkrar vinkonur. Er ekki sterk félagslega og á ekki mikið af vinum. Finnst erfitt með að vera innan um fólk ef það er ekki fjölskyldan. Áhugamál. Er í kór […] sem að hittist einu sinni í viku. Finnst erfitt með handavinnu vegna vöðvabólgu í öxlum. Eldar og allt í lagi með að standa við slíkt. Gerir [heimilisstörf] en á stundum erfitt með þau. Fer að sofa um kl 22.30 Yfirleitt fljót að sofna er oft búin á því.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til fjögurra stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Umboðsmaður kæranda gerir athugasemdir við að hún viti til þess að börn, sem hafi ung fengið einhverfugreiningu, hafi strax fengið samþykkt örorkumat við átján ára aldur án þess að hafa farið í gegnum einhvers konar mat. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af sjúkdómsgreiningum heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir svarar ekki spurningunni um það hvort kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hana áður en hún var veik. Í rökstuðningi segir aftur á móti: „Getur stundum verið örg en það ekkert óeðlilegt og ekkert nýtt.“ Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að kærandi ergi sig yfir því sem hafi ekki angað hana áður en hún varð veik. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi fyrir því mati segir: „Sveiflótt en ekki ákveðinn hluti dagsins.“ Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum, þrátt fyrir að sveiflurnar komi ekki alltaf fram á ákveðnum hluta dagsins. Ef fallist yrði á að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þessi atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi fengi einungis sex stig samtals samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Samkvæmt gögnum málsins vinnur kærandi 70% vinnu. Að mati D læknis hefur kærandi verið óvinnufær að hluta frá X, sbr. læknisvottorð hans, dags. 16. september 2019, og mælir hann ekki með að kærandi vinni meira en 65% vinnu. Úrskurðarnefnd telur gögn málsins því ekki benda til þess að kærandi búi við örorku sem sé 50% eða meiri. Þegar af þeirri ástæðu fellst úrskurðarnefnd á synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkustyrk.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. október 2019, um að synja A, um örorkulífeyri og örorkustyrk, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir