Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 196/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 21. apríl 2020 kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 27. september 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. apríl 2020. Með bréfi, dags. 2. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að óskað sé eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að eftir tvö ár í endurhæfingu hjá VIRK hafi niðurstaðan verið sú að endurhæfing hjá VIRK hafi verið talin fullreynd og ekki sé talið raunhæft að kærandi stefni á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Kærandi hafi síðast verið á vinnumarkaði fyrir um X til X árum en þá hafi hún lent í ákveðnum hindrunum í tengslum við mannleg samskipti og leiðbeiningar, en kæranda finnist erfitt að móttaka og framkvæma þau verk sem lögð séu fyrir hana. Kærandi hafi verið óvinnufær að minnsta kosti undanfarin þrjú ár vegna kvíða, einkum félagskvíða, og mikils þunglyndis. Kærandi eigi mjög erfitt með að vera innan um fólk vegna félagskvíða og þroskaveikleika sem hafi heft hana í að ná árangri í daglegu lífi. Daglegir hlutir, sem fólk eigi auðvelt með, flækist verulega fyrir henni. Kærandi sé einstæð X barna móðir og búi í félagslegri leiguíbúð og sé með fjárhagsaðstoð frá bæjarfélaginu. Örorkulífeyrir myndi veita henni betra fjárhagslegt öryggi á meðan hún sé óvinnufær og hún treysti sér ekki út á almennan vinnumarkað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um nr. 100/2007 almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. september 2019, svör við spurningalista, dags. 28. nóvember 2019, læknisvottorð, dags. 25. september 2019, starfsgetumat, dags. 15. nóvember 2019, og sérhæft mat, dags. 30. október 2019.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. janúar 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kærandi hafi hins vegar verið hvött til að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru. Í bréfinu hafi verið vísað til þess að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Vegna framkominnar kæru til úrskurðarnefndar hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir framlögð gögn að teknu tilliti til þeirra athugasemda sem fram komi í kæru.

Í læknisvottorði, dags. 25. september 2019, komi fram að kærandi hafi um langt skeið glímt við mikinn kvíða og vanlíðan. Hún eigi erfitt með að vera innan um fólk og sýni ekki mikið framtak. Hún sé einstæð móðir með […].

Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 30. september 2019, hafi kærandi verið í þjónustu VIRK í 23 mánuði. Kærandi sé með litla vinnusögu, hún eigi áfallasögu að baki, hafi strítt við mikla námserfiðleika og einelti. Hún eigi langa sögu um kvíðaeinkenni sem hái henni varðandi margt. Eftir meðferð á vegum VIRK sé hún þó á margan hátt á betri stað, til dæmis félagslega og ekki eins vanvirk. Hún sé hins vegar ekki að færast nær vinnumarkaði. Vísað sé í greinargerð Janusar endurhæfingar þar sem fram komi meðal annars að kærandi muni þurfa stuðning á vinnumarkaðnum vegna ofangreindra atriða eigi hún að halda vinnu.

Niðurstaðan VIRK hafi verið að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd og ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Mælt sé með að skoðuð verði atvinna með stuðningi en mikilvægt sé að kærandi fái þjálfun og viðhaldi virkni.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi tekið þátt í starfsendurhæfingarúrræðum innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri sem hér segi: 1. júní 2018 til 30. júní 2018, 1. desember 2018 til 31. maí 2019 og 1. júní 2019 til 30. september 2019.

Tryggingastofnun meti það svo að framangreind gögn beri með sér að full ástæða sé að vinna áfram að starfsendurhæfingu kæranda með aðstoð fagaðila. Það sé hins vegar ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum, sem ekki séu settir í örorkumat, í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 25. september 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Personality disorder, unspecified

Kvíðaröskun, ótilgreind]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Mikill kvíði. Grætur við lítið tilefni. ER einstæð móðir. […] Finnst hún ekki geta sinnt […]. Einangrar sig. Lengri saga um kvíða og vanlíðan. Erfitt að vera innan um fólk. Ekkert framtak. Janus mun ekki telja hana vinnufæra en þeir senda mér yfirleitt ekki upplýsingar þannig að ég hef þetta eftir [kæranda]“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Virkar óvenju glöð í þetta sinn. Hingað til hefur hún alltaf verið frekar döpur. ER hnisvega frekar tínd og man ekki hvað við vorum að ræða rétt áðan. ER þokkalega snyrtileg. Er með X hár.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 15. desember 2017 og 27. ágúst 2018, sem lögð voru fram með umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í greinargerð Janusar endurhæfingar, dags. 15. nóvember 2019, við lok starfsendurhæfingar segir í niðurstöðu meðal annars:

„Líðan [kæranda] hefur batnað talsvert á tímabilinu. Það endurspeglast í niðurstöðu mælitækja […] Kvíði og þunglyndi (DASS) voru orðin eðlileg við útskrift en þau mældust mjög alvarleg í upphafi endurhæfingarinnar. Heilsutengdu lífsgæðin höfðu batnað mikið á tímabilinu, voru orðin 40 við útskrift ( 50 talið eðlilegt,) en mældust í 18 í upphafi endurhæfingar.

[…] Niðurstaða meðferðarteymis [kæranda] hjá Janusi endurhæfingu er að [kærandi] er ekki með fulla starfsgetu á almennum vinnumarkaði og að hún þurfi á stuðningi að halda á almennum vinnumarkaði, þ.e. Atvinna með stuðningi  (AMS) vegna þroskaraskana.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 18. nóvember 2019, kemur fram að meginástæður óvinnufærni séu ótilgreind geðlægðarlota og ótilgreind persónuröskun. Í samantekt og áliti segir:

„X ára gömul kona með litla vinnusögu að baki. Áfallasaga að baki, miklir námserfiðleikar og eineltissaga. Með Tourette, […]. Löng neyslusaga en verið edrú í X ár. Löng saga um kvíðaeinkenni, áframhaldandi fyrir hendi og að há henni varðandi margt. Þráhyggja einnig fyrir ýmsu og ýmislegt að taka hana langan tíma og þarf að gera á sinn hátt. Verið hjá Janus starfsendurhæfingu í tæp tvö ár. Á margan hátt á betri stað, t.d. félagslega og ekki eins vanvirk en ekki að færast nær vinnumarkaði. Fyrir liggur greinagerð Janus endurhæfingar. Þar kemur m.a. fram" Niðurstaða teymis hennar í Janus er að hún muni þurfa stuðning á vinnumarkaðnum vegna ofangreindra atriða […] ef hún á að halda vinnu". Mat á vitsmunaþroska sýndi mikinn misstyrk, einkum hvað varðar skynhugsun. Ólétt, gengin X vikur, meðgangan gengið vel fyrir utan X.

Mat undirritaðs að starfsendurhæfing sé fullreynd. Ljóst að á langt í land gagnvart vinnumarkaði, mikil kvíðaeinkenni til staðar en einnig líklegt að þroskafræðilegir veikleikar hafi þar mikil áhrif, leiðbeiningar henni t.d. erfiðar. M.t.t. þess telst starfsendurhæfing vera fullreynd á þessum tímapunkti. Myndi mæla með að í framhaldinu yrði atvinna með stuðningi skoðuð en mikilvægt að hún fái þjálfun og viðhaldi virkni. Hinsvegar samanber ofan ólétt og á von á sér í X. Áframhaldandi eftirlit innan heilbrigðiskerfisins.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og þreytu. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá þunglyndi og ofsakvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmisleg vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði B, dags. 25. september 2019, er vísað til þess að Janus endurhæfing telji kæranda ekki vinnufæra. Ekkert kemur fram í vottorðinu um vinnufærni kæranda að öðru leyti eða hverjar líkurnar séu á að færni hennar aukist. Í starfsgetumati VIRK, dags. 18. nóvember 2019, segir meðal annars að kærandi sé ólétt, gengin X vikur, og að ekki sé talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumkarkaði. Mælt er með að skoða atvinnu með stuðningi en að mikilvægt sé að hún fái þjálfun og viðhaldi virkni. Úrskurðarnefndin telur ljóst af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að svo stöddu, en ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Sú ályktun verður heldur ekki dregin af læknisvottorði B. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 16 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir