Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 223/2020

Miðvikudaginn 9. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 5. maí 2020 kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. apríl 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 21. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki reynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. maí 2020. Með bréfi, dags. 13. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að ástæða kæru sé sú að kærandi og heimilislæknir hans hafi talið hann óvinnufæran. Umsókn um örorku hafi verið synjað án þess að aðstæður kæranda hafi verið metnar og ástæðan hafi verið sú að hann hafi ekki lokið endurhæfingu. Kærandi vilji að vinnufærni hans verði metin samkvæmt mati Tryggingastofnunar til örorkulífeyris.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Málavextir séu þeir að með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. apríl 2020, hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið hafnað á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans. Örorkumati hafi því verið synjað og athygli hans vakin á reglum um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi kærandi farið fram á að synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorku verði endurskoðuð með vísan til þess að hann sé óvinnufær að mati heimilislæknis og að umsókn um örorku hafi verið synjað án þess að aðstæður hans hefðu verið metnar.

Við mat á umsókn kæranda hafi tryggingalæknir stuðst við upplýsingar í umsókn um örorkulífeyri, dags. 21. desember 2019, svör við spurningalista, dags. 28. janúar 2010, og læknisvottorð, dags. 20. desember 2019.

Í framangreindu læknisvottorði komi fram að kærandi, sem sé erlendur ríkisborgari, hafi flutt til landsins í […] og búi hér ásamt […]. […]. Hann leigi íbúð og leggi stund á nám í X, X og X við B.

Árið 2012 hafi kærandi lent í alvarlegu [slysi] og hafi hlotið við það mikla áverka á X fæti. Hafi hann af þeim sökum þurft að fara í margar aðgerðir hér heima og erlendis. Í svörum við spurningalista vegna umsóknar um örorkulífeyri segi reyndar að slysið hafið orðið X. Kærandi notist við skó/spelku frá Össuri sem þó hjálpi takmarkað vegna verulegrar styttingar á X fæti. Hann hafi verið í sjúkraþjálfun og sýnt framför og fari í dag flestar ferðir með eina hækju. Í læknisskoðun komi fram að X læri sé rýrt, afmyndað og alsett örum. Hnéliður X megin sé alveg stífur. Dorsiflexion er takmörkuð um að minnsta kosti 20-30° um ökklalið en plantarflexion virðist óskert. Perfusion í ganglimum virðist í lagi.

Í læknisvottorðinu segi að kærandi hafi verið undir eftirliti heilsugæslunnar frá því í […]. Frá þeim tíma hafi verið rætt um að sækja um örorkulífeyri en ákvörðun um það hafi ekki verið tekin fyrr en nú. Hann hafi framfærslu eða styrk frá sveitarfélaginu samhliða því sem hann hafi tekið áfanga í X til að reyna að aðlagast samfélaginu. Óskað hafi verið eftir mati VIRK með tilliti til starfsendurhæfingar en þeirri umsókn hafi verið vísað frá þar sem hann hafi verið í námi.

Vegna eftirstöðva áverka á X ganglim, sem hafi í för með sér skerta hreyfigetu, verki eftir langar göngur, stöður og væntanlega skerðingu á færni til fullrar atvinnuþáttöku, hafi kærandi ákveðið að sækja um örorkubætur. Að mati læknis sé ekki fyrirséð að ástand batni með tímanum. Miðað við hans fötlun ætti hann að geta fundið sér hentuga vinnu í framtíðinni en ljóst sé að starfsgeta verði ekki full vegna eftirstöðva slyssins. Þess vegna hafi læknir hakað við „óvinnufær að hluta“ síðan 7. desember 2018.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. apríl 2020, hafi kæranda verið bent á að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Miðað við upplýsingar í fyrirliggjandi gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Í bréfinu hafi kæranda verið bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri á heimasíðu Tryggingastofnunar og hann hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Það sé mat Tryggingastofnunar, með vísan til fyrirliggjandi upplýsinga um heilsufar kæranda og möguleika hans á endurhæfingu, að hin kærða ákvörðun hafi verið í samræmi við 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma umsækjendum um örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. 

Með vísan til alls framanritaðs telji Tryggingastofnun að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og vísa honum þess í stað í endurhæfingu samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 20. desember 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Multiple fractures of femur

Sequelae of motor-vehicle accident]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Viðkomandi var við góða líkamlega heilsu fyrir umferðarslys árið 2012.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er frá D […]. Hann kom til landsins í desember X. Býr hér ásamt […] […] […]. […] Talar litla ensku, enga íslensku. Hann leigir íbúð […]. Stundar nám […]. Lærir X, X og X. Reglusamur.

Hann lendir í alvarlegu [slysi] árið X og hlaut mikla áverka á X fæti. Hann starfaði fyrir þetta í X. Farið í aðgerðir […] Notast við skó/spelku […] en hjálpað takmarkað vegna verulegrar styttingar á […] fæti. Gengur með hækjur, áður tvær en haft sjúkraþjálfun og sýnt framför og fer flestar ferðir með eina hækju.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Við skoðun kemur hann vel fyrir, stundvís og yfirvegaður. Gengur haltur með eina hækju. Grannvaxinn. X læri rýrt, afmyndað, alsett örum. Veruleg vöðvarýrnun. Hnéliður vi. megin er alveg stífur. Dorsiflexion er takmörkuð um amk 20-30° um ökklalið en plantarflexion virðist óskert. Perfusion í ganglimum virðist í lagi.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta frá 7. desember 2018 og að ekki megi búast við að færni aukist. Um nánara álit á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu:

„[Kærandi] kom fyrst til eftirlits heilsugæslunnar í […] eða um X árum eftir komu hingað til landsins. Frá þeim tíma rætt um umsókn örorku en ákvörðun ekki tekin fyrr en nú. Hefur haft framfærslu eða styrk frá sveitarfélaginu samhliða því sem hefur tekið áfanga í X til að reyna aðlagast samfélagi. Það var óskað eftir mati VIRK m.t.t. raunhæfi starfsendurhæfingar en umsókn vísað frá þar eð er í námi. Vegna eftirstöðva áverka á […] ganglim sem hefur í för með sér skerta hreyfigetu, verki eftir langar göngur, stöður og væntanlega skerðingu á færni til fullrar atvinnuþáttöku ákveðið að sækja um örorku. Ekki er fyrirséð að ástand batni með tímanum. Maður ætlar að miðað við hans fötlun gæti hann fundið sér hentuga (eða heppilega) atvinnu í framtíðinni en ljóst að starfsgeta verður ekki full vegna eftirstöðva slyssins og hakað við "óvinnufær að hluta".

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir og notist við hjálpartæki. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hann frá að hann hafi glímt við vanlíðan og þunglyndi áður og að hann sé X frá D.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í læknisvottorði C, dags. 20. desember 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að búast megi við að þrátt fyrir hans fötlun geti hann fundið sér hentuga atvinnu í framtíðinni en að ljóst sé að starfsgeta verði ekki full. Í vottorðinu er greint frá því að kæranda hafi verið synjað um mat hjá VIRK með tilliti til starfsendurhæfingar þar sem hann væri í námi. Fyrir liggur að kærandi hefur hvorki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar né fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir