Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 416/2021

Miðvikudaginn 3. nóvember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. ágúst 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. maí 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Þann 19. júlí 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir synjuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júlí 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. júní 2021 til 31. maí 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 18. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. september 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá móður kæranda þann 13. september 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 14. september 2021. Viðbótargagn barst frá kæranda 15. september 2021 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. september 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi aldrei verið tekinn í líkamlega skoðun en hann hafi samt ekki fengið stig í líkamlega hlutanum. Læknirinn hafi til dæmis getið sér til um þyngd kæranda.

Kærandi sé illa á sig kominn líkamlega, hann hafi takmarkað þol og geti ekki lyft þungu. Kærandi sé með það að markmiði að ganga daglega og reyna að ná um 50 km á viku sem takist sjaldan. Kærandi óski því eftir endurmati á umsókninni og að hann komist í líkamlega skoðun þar sem sú niðurstaða að hann hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum passi alls ekki við líkamlegt ástand hans.

Kærandi óski þess að greinargerð frá B og læknisvottorð, dags. 22. júlí 2021, verði einnig lagt til grundvallar örorkumatinu.

Spurningalisti sem kærandi hafi lagt fram með umsókn gefi ekki rétta mynd af andlegri heilsu hans. Kærandi hafi ekki getu til að tjá tilfinningar sínar sem hamli honum mikið í daglegu lífi. Þá sé hann með mikinn kvíða og félagsfælni sem sé einnig mjög hamlandi. Kærandi eigi mjög erfitt með að vera innan um fólk og fari hvorki á mannamót né í verslunarmiðstöðvar.

Í athugasemdum frá móður kæranda kemur fram að kærandi sé haldinn mjög miklum kvíða, félagsfælni og þráhyggju og hafi ekki getu til að tjá sig rétt um andlega hluti, vanhæfni og annað. Fram komi í skoðunarskýrslu að kærandi hafi farið á C, sem sé ekki rétt, hann hafi farið í viðtöl til D þegar hann hafi rekið eigin stofu. Kærandi geri ekki greinarmun á því.

Kærandi eigi mjög erfitt með að vakna og vakni ekki sjálfur. Það þurfi að vekja hann sem geti tekið frá fimm mínútum og upp í eina klukkustund. Hann eigi að mæta til vinnu kl. 10:30 og oft nái hann ekki að vinna fulla viku.

Heimavið sé kærandi í herberginu sínu þar sem hann teikni, spili tölvuleik eða horfi á sjónvarpið. Hann fari með mat inn í herbergi og borði þar þar sem hann eigi erfitt með að borða fyrir framan aðra. Kærandi sinni ekki heimilisstörfum, hvorki eldi né kaupi inn eins og haldið sé fram í skýrslu læknis.

Allar breytingar valdi kæranda miklum kvíða og vanlíðan, oft svo að hann veikist og kasti upp. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni vegna kvíða að fara í þau og þráhyggjan aukist til muna. Kærandi kvíði fyrir öllu í daglegu lífi. Kærandi sjái ekki um sig sjálfur, hann búi hjá móður og [...]. Tjáskipti séu kæranda mjög erfið og hann sé ekki í samskiptum við neinn nema fjölskylduna, hann fari ekki í fjölskylduboð vegna kvíða.

Þegar kærandi hafi unnið við garðyrkju hjá E hafi hann mætt mjög illa vegna kvíða og veikinda sem kvíðinn hafi kallað fram og hafi hann verið látinn fara frá þeim vinnustað. Þegar kærandi þurfi að mæta einhvers staðar þurfi hann aðstoð móður til að muna eftir því og keyri hún hann yfirleitt. Kærandi eigi það til að fá ljótar hugsanir um að skaða sig vegna slæmrar andlegrar líðanar og kvíða. Læknirinn hafi talað um að kærandi „kjósi“ að vera heima, það sé alls ekki rétt og líðan hans fari mjög illa í hann.

Kærandi hafi X ára gamall fengið greininguna mótþróaröskun hjá D og svo greininguna hegðunarröskun á F árið X. Kærandi hafi verið á kvíðastillandi lyfjum frá því að hann var unglingur.

Þess sé krafist að kærandi fái annað læknisfræðilegt mat sem unnið sé af geðlækni og að móðir hans fái að vera viðstödd svo að gengið sé úr skugga um að kærandi skilji allar spurningarnar sem hann þurfi að svara og fái aðstoð við að orða svör við spurningum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. júlí 2021. Umsókninni hafi verið synjað með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi verið talin uppfyllt tímabundið frá 1. júní 2021 til 31. maí 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. maí 2021, svör við spurningalista, dags. 10. maí 2021, læknisvottorð, dags. 18. maí 2021, og tvö læknisvottorð sama efnis, dags. 22. júlí 2021, skýrsla álitslæknis, dags. 5. júlí 2021, starfsgetumat, dags. 20. maí 2021, sérhæft mat, dags. 4. júní 2021, og önnur fylgigögn, dags. 12. maí 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. júlí 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. júní 2021 til 31. maí 2024. Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Kærandi hafi 19. júlí 2021 óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun sem hafi verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. júlí 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir þau gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði G, dags. 22. júlí 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri samfellt frá febrúar 2019 til maí 2021, eða í alls 27 mánuði. VIRK og B hafi haldið utan um starfsendurhæfingu hans.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 3. maí 2021, komi fram að kærandi hafi verið í þjónustu B á vegum VIRK í 21 mánuð. Hann hafi byrjað þar í janúar 2019 á vegum félagsþjónustu H. Hann hafi sinnt endurhæfingunni vel, hafi farið í ólaunaða starfsprófun sumarið 2019 hjá [...] nokkra klukkutíma í viku og hafi það gengið ágætlega. Hann hafi farið í sína aðra starfsprófun í október 2020 hjá litlu [fyrirtæki] og hafi unnið sig rólega upp í það að geta mætt á hverjum degi í um tvo tíma á dag. Að mati B sé ekki raunhæft að stefna á almennan vinnumarkað en að kærandi eigi kost á vinnusamningi öryrkja hjá þessum vinnuveitanda. Mælt sé með að hann ljúki starfsendurhæfingu hjá VIRK til þess að geta sótt um örorku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar þann 1. júlí 2021.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar og annara læknisfræðilegra gagna hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex stig í þeim andlega. Í andlega hlutanum komi fram að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur, andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf, hann forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, honum finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að hann kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna.

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 10. maí 2021, og umsögn álitslæknis um andlega heilsu kæranda.  

Um líkamsskoðun segi í skýrslu álitslæknis að kærandi hafi setið í viðtali í 40 mínútur án þess að standa upp og án óþæginda að því er virtist. Kærandi hafi staðið upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Hann sé með góðar hreyfingar í öxlum og hafi komið höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Kærandi hafi náð í 2 kg lóð frá gólfi og hafi haldið á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Kærandi hafi náð í og handfjatlað smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Hann sé með eðlilegt göngulag og gönguhraði sé eðlilegur. Ekki sé saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það hafi því ekki verið testað í viðtali.

Álitslæknir telji að færni kæranda hafi verið svipuð og nú í tvö til þrjú ár eða lengur. Þó hafi hún verið batnandi eftir að hann hafi farið í starfsendurhæfingu og nú sérstaklega eftir að hann hafi byrjað með kærustu í janúar 2021. Kærandi hafi farið til VIRK frá Vinnumálastofnun. Hann hafi sótt um örorkulífeyri núna til að geta farið á vinnusamning samkvæmt ábendingu frá B.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í málinu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu álitslæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat stofnunarinnar, dags. 27. júlí 2021, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálfur veitt og staðfestar hafi verið af álitslækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfyllti skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, hún sé byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. júlí 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 18. maí 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Þunglyndi

Kvíði

Félagsfælni]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Kvíði og félagsfælni veldur óvinnufærni. Kvíði og félagsfælni frá barnsaldri. Var hjá geðlæknum á unglingsaldri og leitaði amk einu sinni á C. Tekur seroqel 1 stk vesp , verið á esopram 10mg undanfarið ár án verulegrar betrunar að sögn. I heimilislæknir jók skammt í 15 mg x1, leið betur á því.

Kvíðaeinkenni daglega, sérlega ef hann fer út úr húsi og forðast samskipti við fólk. Býr heima hjá móður ásamt [...], að sögn gengur sambúð ágætlega.

Félagslegt net er mjög bágborði, engir nánir vinir, áhugamál að teikna.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Sambærileg skoðun og júní 2020 þar sem sótt var um endurhæfingarvottorð.

Almenn líkamleg skoðun er eðlileg. Kemur vel fyrir, vel til fara, lágmæltur, tjáir sig að eigin frumkvæði í upphafi samtals en verður aðeins hlédrægur þegar líður á samtalið. Hann er eðlilegur í samskiptum, kurteis, aðeins passívur affect. Myndar augnkontact. Eðlilegt talflæði.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 18. maí 2018 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti á vinnufærni kæranda segir í vottorðinu:

„Var síðast starfandi við garðyrkju [...] sumarið 2018. Hefur ekki verið í neinum störfum til lengri tíma, en stundað sumarvinnur. Hefur lokið grunnskólaprófi og byrjaði í tækniskólanum en lauk ekki einni önn. Félagsfælni hamlar honum mjög. Á erfitt með að vinna í hóp og á erfitt með samskipti. Verður fámáll og lokar sig af. Hefur gengið sæmilega að vinna við garyrkjustörf þar sem hann vinnur að mestu einn að sögn. Áhugasvið eru teikningar og myndlist. Er nýbyrjaður í 25% vinnu hjá J [...]. Heldur áfram hjá B.“

Þá liggur fyrir einnig fyrir læknisvottorð G, dags. 22. júlí 2021, sem er samhljóða framangreindu vottorði hans. Einnig liggja fyrir læknisvottorð I, dags. 21. janúar og 15. júní 2020,vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 10. maí 2021, kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er þar vísað til hamlandi geðrænna einkenna þunglyndis og kvíða með félagskvíða. Í samantekt og áliti segir meðal annars:

„Kvíði og félagsfælni valdið óvinnufærni hjá A til langs tíma. Kvíði og félagsfælni frá barnsaldri. Var hjá geðlæknum á unglingsaldri og leitaði amk einu sinni á C Tekur seroqel 1 stk vesp , verið á esopram 15 mg án verulegrar betrunar. Kvíðaeinkenni daglega, sérlega ef hann fer út úr húsi og forðast samskipti við fólk. Mestur kvíði á kvöldin og þegar vaknar. Býr heima hjá móður ásamt [...], að sögn gengur sambúð ágætlega. Félagslegt net er lítið fyrir utan fjölskyldu, engir nánir vinir. Verið í B, Stendur. Hefur gengið vel, finnst sjálfum vera framför. Verið á mismunandi námskeiðum og fengið viðtöl hjá sálfræðingi sem honum fannst hjálpa að einhverju leiti. Er með sögu um fíkniefnaneyslu en verið edrú í tæp X ár.“

Í niðurstöðu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A hefur verið í þjónustu B á vegum VIRK í 21 mánuð en byrjaði þar í janúar 2019 á vegum félagsþjónustu H. Hann hefur sinnt endurhæfingunni vel. Hann fór í sína aðra starfsprófun í október 2020 í lítið [fyrirtæki] og hefur unnið sig rólega upp í það að geta mætt á hverjum degi um tvo tíma á dag. Að mati B er ekki raunhæft að stefna á almennan vinnumarkað en á kost á vinnusamningi öryrkja hjá þessum vinnuveitenda og telst starfsendurhæfing fullreynd en A telst vinnufær til hlutastarfa með stuðningi.“

Í greinargerð B, dags. 12. maí 2021, segir í útskrift/starfsgetu:

„Við mælum með því að A fari í sérhæft mat hjá Virk og sæki um örorku hjá TR. Fyrir liggur vilyrði frá núverandi atvinnurekanda um það að gera við A vinnusamning örykja þannig að hann geti verið virkur í vinnu í tvo til þrjá tíma á dag. [...] A mun geta þrifist vel á slíkum vinnustað en hann mun ekki gera farð einn og óstuddur út á vinnumarkaðinn og unnið fyrir sér á aðstoðar næstu árin.“ 

Í bréfi frá B til Tryggingastofnunar, dags. 15. september 2021, segir meðal annars:

„Ástundun, virkni og framgangur: A er samviskusamur og mætti vel. Hann passaði mjög upp á það að láta vita, (venjulega með tölvupósti) ef hann væri of veikur til að mæta. Það komu tímabil þar sem hann var töluvert frá vegna kvíða.

Niðurstöður matstækja: ASEBA sýnir kvíða og þunglyndi í 80 stigum af hundrað, einnig sýnir mælitækið töluverð líkamleg einkenni eins og mikla höfðuverki og ógleði. AD/HD mælist 78 stig sem er gríðarlega hátt. Áráttuhegðun mælist 78 stig og er öllum þessum flokkum yfir 97. hundraðsröð samanborið við jafnaldra sína

Árangur: A hefur náð þeim árangri að hann getur verið úti á vinnumarkaði í vernduðu og skilningríku umhverfi í c.a tvo tíma á dag. Allar breytingar eru honum erfiðar og valda honum miklum kvíða. Svo miklum að hann mun ekki geta staðið á eigin fótum á vinnumarkaði. Hann hefur lítið innsæi og litla getu til að orða líðan sína og þarf því að flýja aðstæður í uppgjöf. Þetta er hægt að koma í veg fyrir að hluta sé hann í vernduðu umhverfi.

Staða við lok starfsendurhæfingar/framtíðaráform:Þó svo að árangur hafi náðst er langt í land að A geti verið sjálfstæður á vinnumarkaði og séð fyrir sér sem launamaður. A mu þurfa mikla aðstoð við að fá vinnu sem og aðstoð í vinnu. Það var vitað í upphafi endurhæfingar að mál A væri langtímamál og það mat hefur ekki breytst. Við mælium eindregið með því að A fái 75% örorkumat sem mun tryggja honum lágmarks framfærslu og minnka afkomukvíða. Einnig gerir það honum kleift að gera vinnusamning öryrkja þar sem að geta hans til að vinna fulla vinnu er ekki til staðar og geta hans til fullra afkasta í vinnu er ekki heldur til staðar.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með mikinn kvíða, félagsfælni og þunglyndi. Kærandi svarar öllum spurningum varðandi líkamlega færniskerðingu neitandi. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar þar til kvíða, félagsfælni og þunglyndis.

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 1. júlí 2021. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 183 cm og í eðlilegum holdum Veit ekki hvað hann er þungur. Situr í viðtali í 40 mín án þess að standa upp og án óþæginda að því er virðist. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um kvíða, þunglyndi og félagsfælni. Var í tengslum við geðlækna á unglingsaldri og m.a.C. Verið á lyfjum sem að heimilislæknir hefur haldið í. Dagleg kvíðaeinkenni og forðast samskipti við fólk. Félagslegt net bágborið. Saga um fíkniefnaneyslu en verið edrú í tæp X ár. Fer ínn í Virk og verði í tengslum við [...] ( B) í 21 mánuð og fundið framför.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir er þó aðeins fámáll og verkar feiminn. Ágætis kontakt. Ekki vonleysi í dag og neitar dauðahugsunum.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 8-8.30 Fer þá í vinnu í [...] . Er að vinna 10-12. Er að vinna 2 tíma á dag. Það gengið vel bæði verkefni og að mæta í vinnu. Fer heim. Fer síðan í göngutur og stundum nokkra göngutúra á dag. Reynir að ná 50 km á viku. ca 10 klst í göngu. Fer eftir göngutúr heim að teikna , horfa á sjónvarp eða annað. Líkamlega hraustur. Gerir heimlilsstörf og fer í búðina og kaupir inn. Eldar stundum og hefur gaman af því . Les talsvert t.d. myndasögur en þá á ensku. Blöð sem að hann hefur keypt. Les stundum einnig bækur eins og skáldsögur. Fer í tölvuna. Er mest í leikjum. Play station. Er þá einnig á netinu og er að spila við stráka á netinu. Er lítið að hitta aðra en kærustu. Áhugamál að teikna mest með blýöntum og tússpenna. Áhugamál einnig leikir. Fer í göngur en ekki önnur hreyfing. Ekki að leggja sig yfir daginn. Eldar stundum mat á kvöldin . Á kvöldin einnig í tölvunni og les. Fer að sofa yfirleitt um miðnætti. Stundum erfitt að sofna. Er að taka svefnlyf og þá betra að sofna. Ekki að vakna á nóttu.Kemur þó fyrir. Vaknar sæmilega úthvíldur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum með þeim rökstuðningi að dagar séu misjafnir. Aftur á móti kemur fram í bréfi frá B til Tryggingastofnunar, dags. 15. september 2021, að allar breytingar séu honum erfiðar og valdi honum miklum kvíða. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins með þeim rökstuðningi að hann sé með sveiflur á milli daga en ekki innan dagsins. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þessi atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið átta stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir