Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 495/2019

Miðvikudaginn 13. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 26. nóvember 2019 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. nóvember 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. október 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með tölvubréfi 5. desember 2019 barst viðbótargagn frá kæranda og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 12. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 20. febrúar 2020, veitti úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram gögn frá VIRK. Umbeðin gögn bárust frá kæranda með tölvupósti 22. febrúar 2020 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 3. mars 2020, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á örorkumati Tryggingastofnunar.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið í viðtali hjá VIRK og að gögn þaðan ættu að koma til úrskurðarnefndarinnar fljótlega. Mat eftir 40 mínútna viðtal hafi verið kvíði, þunglyndi, sjálfsvígshugleiðingar en að það skipti ekki máli heldur sé gjaldþrot kæranda ástæða þess að hann sjái sig ekki á vinnumarkaði að minnsta kosti ekki fyrr en því ljúki.

Líðan kæranda sé sú sama og þegar hann hafi […]. Kærandi vísar til þess að nefndin sé með gögn frá Janusi auk gagna frá VIRK um ósk um endurskoðun á örorku. Öll gögn um kæranda séu hjá Tryggingastofnun. Hann hafi verið metinn 75% öryrki árið 2005 og hafi verið að reyna að koma sér út á vinnumarkað síðan en alltaf mistekist.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati hjá stofnuninni. Í ákvörðuninni hafi kæranda verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn sem hafi verið synjað þar sem í hans tilviki hafði ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing að mati lækna Tryggingastofnunar en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Jafnframt hafi kæranda verið bent á að hafa samband við heimilislækni sinn og fá upplýsingar um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði. Hafi það verið mat lækna Tryggingastofnunar, byggt á þeim upplýsingum sem fram hafi komið í læknisvottorðum og öðrum gögnum málsins.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 21. nóvember 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 11. nóvember 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 13. nóvember 2019, og umsókn, dags. 27. október 2019. Auk þess hafi legið fyrir í málinu ódagsett bréf frá Janusi starfsendurhæfingarsjóði, en þar sé vísað til endurhæfingartímabils frá janúar til maí 2014, staðfesting frá […], dags. 1. apríl 2019, tölvubréf frá C frá 14. nóvember 2019 sem staðfesti fjárhagsaðstoð til kæranda, auk bréfs umboðsmanns skuldara til Innheimtustofnunar sveitarfélaga, dags. 12. mars 2018, vegna beiðni um endurskoðun á niðurfellingu meðlags hjá kæranda vegna fjárhagsvanda.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé tæplega X, þ.e. fæddur árið X. Hann hafi verið að eiga við andlega vanlíðan, ADHD og fíknivanda síðustu ár. Endurhæfing hafi ekki gengið á sínum tíma vegna áhugaleysis og fíknivanda en kærandi hafi ekki viljað vera á lyfjum vegna andlegrar vanlíðanar og athyglisbrests. Vandi kæranda sé nánar tiltekið samkvæmt læknisvottorði, dags. 11. nóvember 2019, skilgreindur sem misnotkun efna, ekki geðrænna (F55,0), andleg vanlíðan (R45,0), kvíðaröskun ótilgreind (F41,9), þunglyndi (R32,9) og truflun á virkni og athygli (ADHD/F90,0). Við mat á umsókn kæranda hafi verið horft til sjúkdómsgreininga og sögu kæranda og hafi niðurstaðan verið sú hjá læknum Tryggingastofnunar að lög um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni gætu enn átt við í hans tilviki. Með tilliti til sögu kæranda hafi hann verið hvattur til að sækja um að nýju um endurhæfingarlífeyri með aðstoð heimilislæknis í kærðri ákvörðun. Því til nánari stuðnings komi fram í framangreindu læknisvottorði að talið sé að kærandi sé óvinnufær núna en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Einnig skuli á það bent að nokkuð langt sé frá því að endurhæfing hjá Janusi hafi verið reynd, eða árið 2014 og því hafi ekki nýlega verið látið reyna á sambærileg úrræði.

Líkt og nú hafi verið rakið telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið sé undir það sjónarmið að Tryggingastofnun hafi heimild, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, til þess að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu og fullreyni þau endurhæfingarúrræði áður en til örorkumats komi. Vísar þar Tryggingastofnun í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 338/2018, 235/2019, 350/2019, 375/2019 og 383/2019.

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Einnig sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. mars 2020, segir að stofnunin hafi yfirfarið starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 26. nóvember 2019, með tilliti til annarra gagna málsins. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður og staðreyndir málsins í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Þó beri að nefna sérstaklega í því samhengi að fjallað hafi verið um læknisfræðilegt ástand kæranda í fyrri greinargerð stofnunarinnar og starfsendurhæfingarmatið bæti ekki við neinu sem ekki hafi áður komið fram í málinu.

Að því sögðu telji Tryggingastofnun ríkisins það áfram vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda. Jafnframt vilji stofnunin benda á að þrátt fyrir að starfsendurhæfingarmat frá VIRK endurhæfingu sé nú komið í málinu, eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings bendi stofnunin á að í fyrsta lagi sé VIRK endurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé og í öðru lagi hafi VIRK ekki veitt kæranda raunhæfa endurhæfingu heldur hafi VIRK talið í ljósi þeirra aðstæðna sem kærandi sé í, með tilvísun í læknisvottorð, að endurhæfing á þeirra vegum væri ekki raunhæf að svo stöddu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. nóvember 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og honum bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í læknisvottorði B, dags. 11. nóvember 2019, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Lyf / efni, ekki geðvirk, misnotkun

Þunglyndi

Truflun á virkni og athygli

Kvíðaröskun, ótilgreind]“

Í vottorðinu segir meðal annars um fyrra heilsufar kæranda:

„Saga fengin frá sjúkling og úr rafrænni sjúkrakrá. Undirritaður ekki haft mikið með sjúkling að gera seinustu ár Sjúklingur var í fíkniefnum […] en upplýsir að hann hafi ekki verið í [fíkniefnum] seinustu X ár. Var mikið í vinnu út á sjó fyrir X. Var á tímabili mikið í eiturlyfjum […] Hann hefur átt erfitt með að fá vinnu […]. Valdið kvíða og vanlíðan. Vegna þessa skrifaði [undirritaður] beiðni í Virk endurhæfingu til að freista þess að fá upp vinnugetu og færni árið 2013. Hann fór upp úr því í [endurhæfingu] hjá Janus en var að lokum vísað frá þar sem hann var í neyslu“

Um heilsuvanda kæranda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Að sögn búinn að ganga í gengum 3 gjaldþrot á 3 árum. […]. Finnst vera löngu búinn að gefast upp. Hefur verið greindur með ADHD en ekki á neinum lyfjum gegn því. Hann hefur að sögn verið án eiturlyfja frá því X. Hann býr á X og fengið framfærslu frá félagsmálastofnun seinustu árin . Upplifir sig kvíðinn og þunglyndan […]“

Samkvæmt vottorðinu er kærandi metinn óvinnufær en fram kemur að búast megi við að færni hans aukist með tímanum. Í nánari skýringu á áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„X ára gamall maður með sögu um ADHD og fíkniefnavanda. Endurhæfing gekk ekki á sínum tíma og hefur fengið framfærslu hjá félagsmálastofnun. Skorar hátt á þunglyndis og [kvíðaskala] en vill ekki vera á lyfjum. Miðað við þær upplýsingar sem ég hef er sjúklingur ekki vinnufær og óvist hvenær/hvort hann verði það.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að stríða. Kærandi svaraði spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi og vísar þar í gögn með umsókn.

Í ódagsettu bréfi frá Janusi endurhæfingu segir meðal annars varðandi endurhæfingu kæranda á tímabilinu janúar til maí 2014:

„[…] Í inntökumati kemur fram að [kærandi] […] segir sig varla nenna að takast á við endurhæfingu.

[…]

Við upphaf endurhæfingar skrifa þátttakendur Janusar undir samþykki þess efnis að neyta ekki fíkniefna […] X er tekið fikniefnapróf og kemur það jákvætt út […] Honum er strax […] vísað úr endurhæfingunni. […]“

Einnig liggja fyrir gögn frá umboðsmanni skuldara, auk gagna frá C og staðfesting frá […].

Undir rekstri málsins barst starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 26. nóvember 2019. Þar kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og félagslegir þættir hafi talsverð áhrif á færni hans. Í samantekt og álit D læknis, dags. 2. desember 2019, segir meðal annars:

„Lög fíknisaga […] Var eitthvað á sjó fram til X en átti erfitt með að fá vinnu síðan.

Hefur farið í gegnum 2 gjaldþrot á 3 árum skv. vottorð. Hann var lýstur persónulega gjaldþrota X en vegna óuppgerðar skulda var hann aftur lýstur gjaldþrota og á nú um ár eftir af því.

Honum finnst kvíði og uppgjöf vera sína helstu hömlun til atvinnuþátttöku. Hann upplifir sig annaðhvort algjörlega vonlausan eða tilbúinn í allt og ekkert þar á milli.

[…]

[Kærandi] er verulega hamlaður af geðrænum einkennum sem hafa fylgt honum lengi en sér sig ekki ávinnumarkaði fyrr en hann hefur lokið gjaldþrotaferli og því starfsendurhæfing ekki tímabær en vera meðvitaður um Virk þegar styttist í að gjaldþrotaferli er að ljúka og hann telur að starfsendurhæfing geti stutt hann til atvinnuþátttöku.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf á meðan hann bíður loka gjaldþrotameðferðar og hugsanlegrar endurhæfingar á X. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af geðrænum toga, auk fíknisjúkdóms. Í læknisvottorði B kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hans aukist með tímanum. Í stafsgetumati VIRK frá 2. desember 2019 kemur fram að starfsendurhæfing sé talin óraunhæf. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af starfsgetumati VIRK að endurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf en ekki verður sú ályktun dregin af matinu að ekki sé möguleiki á frekari endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála að hvorki verði ráðið af læknisvottorði B né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. nóvember 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir