Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 549/2019

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. desember 2019, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og gildandi mat um tímabundinn örorkustyrk látið standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur verið með samþykkt 75% örorkumat frá […]. Gildistími síðustu ákvörðunar Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. júní 2014, um 75% örorkumat var frá 1. maí 2014 til 30. júní 2019. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 10. júlí 2019. Með örorkumati, dags. 7. ágúst 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2019 til 30. júní 2024. Kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju með rafrænni umsókn 13. ágúst 2019. Með ákvörðun, dags. 2. september 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati. Kærandi sótti á ný um endurmat á örorku með umsókn, dags. 12. september 2019. Með ákvörðun, dags. 25. september 2019, var umsókn um örorkulífeyri synjað og gildandi mat um tímabundinn örorkustyrk látið standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. desember 2019. Með bréfi, dags. 3. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 16. mars 2020, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Læknisvottorð barst úrskurðarnefndinni þann 17. apríl 2020 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. apríl 2020. Með bréfi, dags. 19. maí 2020, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og að fallist verði á 75% örorku. Til vara er krafist að við örorkumat verði notast við undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi í […] verið með 75% örorkumat hjá Tryggingastofnun og hafi gildistími síðasta 75% örorkumats verið til 30. júní 2019. Í rökstuðningi vegna örorkumats, dags. 2. september 2019, segi: „Örorkustyrkur. 50%. Eki virðist vera nein breyting á ástandi umsækjanda frá fyrra úrskurði.“ Þessi niðurstaða gangi ekki upp þar sem fyrri úrskurður hafi verið 75% örorkumat.

Í málinu koma til skoðunar ákvæði stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. jafnræðisreglu hennar í 65. gr. Einnig komi til skoðunar 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi og 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, 12. gr. félagsmálasáttmála Evrópu. Lagaákvæði séu einna helst lög um almannatryggingar, sérstaklega 18. og 19. gr., stjórnsýslulög nr. 37/1993 og séu þar undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglur. Einnig þurfi að skoða hvernig reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé beitt í málinu.

Í 76. gr. stjórnarskrárinnar segi:

„Öllum, sem þess þurfa, skal tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.“

Í 65. gr. stjórnarskrárinnar segi jafnframt:

„Allir skulu vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.“ 

Í þessu máli reyni á rétt einstaklings til framfærslu, sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Í því samhengi þurfi að líta til þess að Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði þann rétt til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins, sjá til dæmis dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000. Í því samhengi megi horfa til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni þegar ákvarðanir séu teknar, sjá álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018, og eigi það ekki síst við um úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi hins sérstaka eðlis félagmálaréttar. Önnur álit umboðsmanns Alþingis fjalli einnig um hið félagslega eðli, til dæmis í máli nr. 4747/2006 þar sem fram komi að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í félagsmálarétti og álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2796/1999 sem segi skýrt að opinberir aðilar skuli leita leiða til að markmið laganna náist, til dæmis með því að við val á lögskýringarkostum skuli leitast við að finna þá leið sem best samræmist markmiðum laganna. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í þessu máli sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna.

Athugasemdir séu gerðar við niðurstöðu skoðunarlæknis, dags. 1. ágúst 2019. Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé „örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá skoðunaryfirlækni og öðrum gögnum sem skoðunaryfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.“ Kærandi hafi skilað inn spurningalista vegna færniskerðingar og hafi merkt við erfiðleika við að sitja á stól, að teygja sig, að nota hendurnar og að lyfta og bera. Í skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið þrjú stig vegna erfiðleika við að sitja á stól og sex stig vegna erfiðleika við að teygja sig, eða samtals níu stig.

Athugasemdir séu gerðar við liðinn „Að lyfta og bera“, en þar hafi skoðunarlæknir merkt við: „Getur ekki tekið upp og borið 2 kg. poka af kartöflum með hvorri hendi sem er.“ Í rökstuðningi segi: „Getur lyft 2 kg. með hægri hendi og borið og ekki lyft svo nokkru nemi með þeirri vinstri og einungis í smá stund.“

Þar sem kærandi geti ekki lyft svo nokkru nemi með vinstri hendi og einungis í smá stund, þá geti kærandi ekki lyft 2 kg með hvorri hendi fyrir sig. Rökstuðningurinn samræmist ekki mati skoðunarlæknis að gefa kæranda ekki stig fyrir þennan lið.

Upplýsingar í fyrirliggjandi læknisvottorðum styðji það að kærandi ætti að fá stig vegna mikilla erfiðleika með að lyfta og bera með vinstri hendi. Í læknisvottorði, dags. 24. september 2019, segi: „Töluverð kraftminnkun um axlarliðinn“. Í læknisvottorði, dags. 9. júlí 2019, segi: „Talsverð mikil vöðvarýrnun í kringum vi. öxl“.

Samkvæmt skoðunarskýrslunni hafi skoðunarlæknir talið að færni umsækjanda hafi verið svipuð og nú frá slysi og aðgerð á vinstri öxl, en nýr liður hafi verið settur í öxlina árið X. Í læknisvottorðum komi fram að sú aðgerð hafi engu breytt hvað hreyfigetu varði. Á sama tíma sé mat skoðunarlæknis 50% örorka. Í læknisvottorði, dags. 24. september 2019, komi fram að líkamlegt ástand hafi ekki batnað seinustu ár, frekar að verkir hafi smám saman versnað og að ekki sé horft fram á bata. Kærandi hafi „aðeins reynt að vinna en það hefur ekki gengið nógu vel. Verður fljótt verkjuð og lítil samfella náðst í vinnu. Þá lendir mikið álag á hægri handlegg og í seinni tíð er hún farin að finna fyrir auknum verkjum í hægri öxl og herðum.“

Af öllu framansögðu megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðals en telji úrskurðarnefnd svo ekki vera þá sé varakrafa kæranda sú að beitt verði undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstakling með 75% örorku ef sýnt þyki að einstaklingur hafi hlotið örorku. Af gögnum málsins megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær. Í þessu samhengi sé úrskurðarnefndin minnt á að henni sé ekki heimilt að skýra þetta ákvæði með þrengjandi skýringu, sbr. grundvallar aðferðafræði félagsmálaréttarins, sem megi ráða af þeim álitum umboðsmanns sem nefnd séu hér að framan.

Tryggingastofnun hafi í X metið ástand kæranda þannig að hún uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar, ástand kæranda hafi versnað á þeim tíma. Breytingin sé ekki byggð á sérstökum gögnum. Öll gögn málsins styðji áframhaldandi 75% örorkumat.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 16. mars 2020, komi fram að greinargerð Tryggingastofnunar hafi verið byggð á misskilningi á þeim lagagrunni sem stofnunin vinni eftir.

Um sé að ræða misskilning á tilvísunum til alþjóðasamninga og stjórnarskrár. Í greinargerð stofnunarinnar segi orðrétt: „...þá verður ekki séð að í þessu máli sé um að ræða brot á þessum ákvæðum. Hvergi í þessum reglum er gert ráð fyrir að einstaklingur sem uppfyllir ekki skilyrði fyrir 75% örorkumati eigi rétt að fá framfærslugreiðslur vegna örorku.“ Í öðru lagi sé annar afar óheppilegur misskilningur varðandi tilvísanir til dóma og álita umboðsmanns. Þessu þurfi að svara sérstaklega þar sem þarna sé um að ræða kjarnann í starfsemi stofnunarinnar.

Í málinu reyni á rétt einstaklings til framfærslu, sbr. stjórnarskrá og alþjóðasamninga. Sá réttur hafi verið staðfestur í dómum Hæstaréttar. Þegar um stjórnarskrárvarinn rétt einstaklinga sé að ræða séu stjórnvöld bundin af ákveðinni framkvæmd sem þau verði að virða. Framkvæmdin, þ.e. hin lagalega aðferðafræði sem stofnunin sé bundin af, hafi verið skýrð í nokkrum álitum umboðsmanns. Í álitunum hafi eftirfarandi komið fram. Í fyrsta lagi að þrengjandi skýringar séu ótækar innan félagsmálaréttar vegna hins félagslega eðlis og þess að um útfærslu sé á stjórnarskrárbundnum rétti. Í öðru lagi að stjórnvöld verði ávallt að virða alþjóðasamninga og leita leiða til þess að túlka ákvæði til samræmis við þá samninga. Í þriðja lagi að þegar val standi á milli lögskýringarkosta skuli velja þann kost sem best samræmist tilgangi þeirra laga sem unnið sé eftir. Markmið laganna sé að tryggja að fólk, sem þurfi á greiðslum að halda, fái greiðslur.

Í þessu samhengi sé mikilvægt að benda á að svar Tryggingastofnunar um að álit umboðsmanns eigi ekki við í málinu sýni einfaldlega fram á að stofnuninni hafi mistekist að takast á við þær lagalegu röksemdafærslur sem felist í tilvísununum. Hafi Tryggingastofnun getað svarað þeim, hefði stofnunin gert það. Tilvísanir til þess að álitin eigi ekki við þar sem atvik málanna séu ekki sambærileg sé álíka lögfræðilega tækt og að segja að Framadómurinn eigi ekki við um mannréttindi yfir höfuð þar sem dómurinn hafi átt við um eitt ákveðið réttarsvið. Starfsmenn stofnunarinnar verði einfaldlega að vanda málflutning sinn betur. 

Í málinu reyni á hugtakið óvinnufærni í skilningi laga um almannatryggingar. Við mat á því sé Tryggingastofnun bundin af reglugerð um örorkumat sem kveði á um að matið eigi að fara fram á læknisfræðilegum grundvelli. Í greinargerð stofnunarinnar sé því hafnað að kærandi sé óvinnufær. Í greinargerðinni segi: „Skv. upplýsingum úr staðgreiðsluskrá hefur kærandi fengið greidd laun frá fyrirtæknu X frá því á árinu X en skv. upplýsingum í Þjóðskrá er hún forráðamaður þess fyrirtæki.“ Ákvörðun um örorkumat byggi á læknisfræðilegu mati, alls óháð því hvort umsækjandi fái greidd laun eða sé forráðamaður fyrirtækis.

Ástand kæranda hafi versnað frá fyrra mati. Kærandi hafi lenti í slysi árið X og hafi hlotið slæmt upphandsleggsbrot og skaða á taug og hafi gengist undir liðskiptaaðgerð árið X á vinstri öxl, en sú aðgerð hafi ekki breytt hreyfigetu hennar. Í læknisvottorði, dags. 24. september 2019, komi fram að líkamlegt ástand hafi ekki batnað seinustu ár, frekar að verkir hafi smám saman versnað og að ekki sé horft fram á bata. Kærandi „hugsar vel um sig og sé í eins mikilli virkni og hún getur. Hún hafi aðeins reynt að vinna en það hefur ekki gengið nógu vel. Verður fljótt verkjuð og lítil samfella náðst í vinnu. Þá lendir mikið álag á hægri handlegg og seinni tíð er hún farin að finna fyrir auknum verkjum í hægri öxl og herðum.“ Í læknabréfi B, dags. 20. febrúar 2020, komi fram að ástand kærandi hafi farið versnandi síðastliðnu mánuði. „Hún var að reyna að vinna eitthvað við X en það gekk alls ekki nema í stuttan tíma.“ Hún geti heldur ekki unnið önnur störf.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að þær upplýsingar í læknisvottorði þessu (líklega sé átt við læknisvottorðið frá 9. júlí 2019) hafi þótt gefa tilefni til endurskoðunar á því hvort skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Hafi því verið ákveðið að senda kæranda í skoðun.

Ekki sé ljóst hvað í læknisvottorðinu hafi gefið tilefni til þess að ætla að niðurstaðan yrði önnur og örorka kæranda minni en áður. Í læknisvottorðum, dags. 13. ágúst og 24. september 2019, komi fram að líkamlegt ástand hafi ekki batnað seinustu ár, frekar að verkir hafi smám saman versnað. Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi einnig verið vísað í 45. gr. laga um almannatryggingar um að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafi á aðstæðum greiðsluþega. Í gögnum málsins sé mjög skýrt að líkamlegt ástand kæranda hafi ekki batnað seinustu ár, frekar að verkir hafi smám saman versnað (læknisvottorð, dags. 13. ágúst og 24. september). Í læknabréfi, dags. 20. febrúar 2020, segi að vinstri öxlin hafi „sl. mánuð farið versnandi og notar hægri höndina mikið meira og er komin með einkenni frá henni, er með klár impingement einkenni hægra megin. Þarf aðgerð þar.“ Á sama tíma sé mat skoðunarlæknis lækkað úr 75% örorku í 50% örorku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram varðandi liðinn „Að lyfta og bera“ að kærandi geti tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hægri hendi og eigi því að fá ekki að fá stig fyrir þann lið. Ekki hafi verið kannað hvort kærandi gæti tekið upp og borið 1/2 l fernu með hvorri hendi sem er, þrátt fyrir rökstuðning fyrir stigagjöfinni um að kærandi geti ekki lyft svo nokkru nemi með þeirri vinstri og einungis í smá stund.

Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé „örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá skoðunaryfirlækni og öðrum gögnum sem skoðunaryfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.“

Í svari stofnunarinnar varðandi það að 4. gr. reglugerðarinnar eigi ekki við segi orðrétt „þá liggur fyrir í þessu máli að kærandi uppfylli ekki skilyrði örorkumatsstaðalsins við skoðun og ekki er um neitt að ræða í þessu máli sem gefur tilefni til að líta svo á að það ákvæði eigi við.“ Afar slæmt sé ef þessi röksemdafærsla myndi standast en þá ætti aldrei að beita ákvæðinu, þrátt fyrir það sé verra að átta sig á því hvað felist raunverulega í þessum orðum. Í þessum orðum felist hrein og klár viðurkenning á því að þetta hafi ekki verið skoðað og að stofnunin vilji ekki skoða þetta, (sem hún sé bundin til að gera þrátt fyrir að ekki komi krafa um slíkt), þrátt fyrir að komin sé krafa um að það sé skoðað. Þarna sjáist einnig hve slæmt það sé að Tryggingastofnun geti ekki beitt þeirri aðferðafræði sem hún sé bundin af. Ef það muni reyna á ákvæðið þá eigi sömu aðferðafræðirökin við um stofnunina. Hún geti ekki skýrt ákvæðið með þröngum hætti og eins og fram hafi komið og kærandi sé óvinnufær í skilningi laga um almannatryggingar. Samantekið sé ljóst að kærandi sé óvinnufær og hafi verið metin óvinnufær af Tryggingastofnun í X og ásigkomulag hennar hafi ekki batnað. Fram komi í gögnum að líkamlegt ástand hafi ekki batnað. Orðrétt segi í læknisvottorði, dags. 13. ágúst 2019, að „líkamlegt ástand hefur ekki batnað seinustu ár, frekar að verkir smám saman versni.“ Þessi gögn og fleiri leiða til þeirrar niðurstöðu að kærandi sé óvinnufær í skilningi laga um almannatryggingar. Hún hafi til dæmis reynt að taka þátt á vinnumarkaði, en orðið fljótt verkjuð. Verkjaköstin geti varað í tvo daga eða jafnvel lengur.

Fleiri ágalla sé hægt að telja upp í greinargerð Tryggingastofnunar sem undirstriki hve illa hlutirnir hafi verið unnir. Annars vegar segi að kærandi hafi fengið samþykki örorkustyrks og hins vegar að kæranda hafi verið synjað um örorkumat. Slíkt veki furðu þar sem ákvörðun um örorkustyrk byggi á örorkumati. Einnig veki það furðu að stofnunin virðist ekki geta skýrt út hvers vegna vísað sé til ákveðinna gagna í ákvörðunum sínum, en orðrétt segi í greinargerðinni, „er það væntanlega ástæða þess að vísað er til fyrri úrskurðar í því bréfi“. Það að stofnunin geti ekki skýrt starfsemi sína sjálf nema að því leyti að stofnunin sé „væntanlega“ að gera eitthvað á ákveðnum grundvelli sýni fram á vinnubrögð sem geti alls ekki staðist skoðun á því hvað teljist til eðlilegrar og faglegrar stjórnsýslu.

Af öllu þessu megi ráða að úrskurðarnefndin geti ekki annað en tekið nýja ákvörðun í málinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurmat örorku með umsókn, dags. 10. júlí 2019. Með örorkumati, dags. 7. ágúst 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri en samþykktur hafi verið örorkustyrkur. Við örorkumatið hafi legið fyrir umsókn kæranda, læknisvottorð D, dags. 9. júlí 2019, og skoðunarskýrsla, dags. 2. ágúst 2019. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 28. ágúst 2019.

Önnur umsókn hafi borist 13. ágúst 2019 ásamt læknisvottorði E, dags. 13. ágúst 2019, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 30. ágúst 2019. Með örorkumati, dags. 2. september 2019, hafi verið staðfest synjun örorkulífeyris og samþykktur örorkustyrkur. Sama dag hafi verið sent bréf með rökstuðningi þar sem tilgreint hafi verið að ekki hafi virst vera nein breyting á ástandi umsækjanda frá fyrri úrskurði. Einnig hafi borist umsókn þann 12. september 2019 ásamt læknisvottorði F, dags. 24. september 2019.

Kærandi hafi áður fengið greiddan örorkulífeyri fyrir tímabilið […] til 30. júní 2019, eða í X ár. Síðasta örorkumat hafi farið fram 3. júní 2014.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 9. júlí 2019.

Samkvæmt upplýsingum í staðgreiðsluskrá hafi kærandi fengið greidd laun frá X frá fyrirtæki sem hún sé skráð sem forráðamaður fyrir.

Upplýsingar í framangreindu læknisvottorði hafi þótt gefa tilefni til endurskoðunar á því hvort skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Hafi því verið ákveðið að senda kæranda í skoðun.

Í skoðunarskýrslu, dags. 1. ágúst 2019, hafi kærandi í líkamlega hluta staðalsins fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund og sex stig fyrir að geta ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Kærandi hafi því samtals fengið níu stig í líkamlega hluta staðalsins. Kærandi hafi ekki fengið stig í andlega hluta staðalsins. Með örorkumati, dags. 7. ágúst 2019, hafi kæranda því verið synjað um áframhaldandi örorkulífeyri og henni metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. júlí 2019 til 30. júní 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 13. ágúst 2019, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 30. ágúst 2019.

Með örorkumati, dags. 2. september 2019, hafi kæranda verið synjað breytingu frá fyrra mati.

Í læknisvottorði, dags. 24. september 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirstöðvar eftir slys, complications of internal orthopaedic prosthetic devices, implants and grafts, post traumatic arhrosis nos, og disc prolapse. Að öðru leyti sé vottorðið sambærilegt við læknisvottorð frá 13. ágúst 2019.

Niðurstaða örorkumats, dags. 25. september 2019, hafi verið sú sama og í fyrri tveimur örorkumötum og hafi kæranda verið tilkynnt um það með tveimur bréfum, þ.e. annars vegar bréfi þar sem staðfest hafi verið samþykki örorkustyrks og hins vegar bréfi þar sem synjað hafi verið um örorkumat.

Varðandi athugasemdir í kæru um að rökstuðningur í bréfi, dags 2. september 2019, gangi ekki upp þar sem niðurstaða fyrri úrskurðar hafi verið 75% örorkumat, sé athygli sé vakin á því að umbeðinn rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi 28. ágúst 2019. Rökstuðningsbréf, dags. 2. september 2019, hafi verið gert sama dag og afgreiðsla örorkumats sem hafi verið byggð á annarri umsókn og sé það væntanlega ástæða þess að vísað sé til fyrri úrskurðar í því bréfi.

Varðandi þau lagarök að í málinu komi til skoðunar ákvæði 76. gr. stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar og jafnræðisregla 65. gr. stjórnarskrárinnar, 9. gr samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahags, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. félagsmálasáttmála Evrópu verði ekki séð að í þessu máli sé um að ræða brot á þessum ákvæðum. Hvergi í þessum reglum sé gert ráð fyrir að einstaklingur sem uppfylli ekki skilyrði fyrir 75% örorkumati eigi rétt á að fá framfærslugreiðslur vegna örorku.

Hvað varði ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, stjórnsýslulög nr. 37/1993, reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat og undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglu, sé ákvörðun um örorku kæranda byggð á þessum reglum. Í þessu samband sé bent á að í 45. gr. laga um almannatryggingar komi meðal annars fram að Tryggingastofnun skuli reglubundið sannreyna réttmæti bóta, greiðslna og upplýsinga sem ákvörðun um réttindi byggist á og að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafi á aðstæðum greiðsluþega.

Einnig skuli á það bent að tilvísanir í dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 (sem hafi varðað skerðingu örorokubóta vegna tekna maka), álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018 (sem hafi varðað hlutverk sjálfstæðra kæru- og úrskurðarnefnda og bærni þeirra til að fjalla um og taka afstöðu til stjórnskipulegs gildis laga), álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 4747/2006 (sem hafi varðað kostnað við tannaðgerð vegna afleiðinga slyss sem aðili málsins hafði orðið fyrir áður en lagaákvæði um veitingu styrks hafi verið lögfest) og álit umboðsmann Alþingis í máli nr. 2796/1999 (sem hafi varðað skilyrði fyrir veitingu styrks vegna bifreiðakaupa) eigi ekki við í þessu máli þar sem í þeim málum hafi ekki verið um að ræða atvik sambærileg þessu máli.

Varðandi athugasemdir í kæru við stigagjöf í liðnum að lyfta og bera verði ekki séð hvaða athugasemd sé verið að gera við þá niðurstöðu að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Þessi niðurstaða hafi verið byggð á því að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með vinstri hendi en hún geti það með hægri hendi. Í örorkumatsstaðlinum sé í þessum lið hvorki gefið stig fyrir „engin vandkvæði við að lyfta og bera“ og „að geta ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er“. Stigagjöf skoðunarlæknis sé því í fullu samræmi við örorkumatsstaðalinn.

Varðandi varakröfu kæranda um beitingu undanþáguákvæðis 4. gr. reglugerðar um örorkumat, liggi fyrir að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðalsins við skoðun og ekki sé um neitt að ræða í þessu máli sem gefi tilefni til að líta svo á að það ákvæði eigi við. Þvert á móti sé hér um að ræða að kærandi, sem hafi verið metinn 75% öryrki, hafi verið send í skoðun vegna þess að innsend gögn hafi gefið tilefni til endurskoðunar á því hvort 75% örorkumat eigi rétt á sér.

Í þessu samband sé einnig bent á fullyrðingu um það að kærandi sé ekki vinnufær sé í mótsögn við upplýsingar um að kærandi hafi að minnsta kosti frá árinu X fengið greidd laun frá fyrirtæki sem hún sjálf sé skráður eigandi að.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 19. maí 2020, kemur fram að í greinargerð stofnunarinnar hafi ekki verið um að ræða misskilning á þeim lagagrunni sem stofnunin vinni eftir. Þvert á móti sé í kæru að finna ruglingslegar tilvísanir í ákvæði stjórnarskrárinnar, alþjóðasamninga, laga um almannatryggingar, stjórnsýslulaga og reglugerðar um örorkumat, sem sé ekki með nokkru móti hægt að líta á sem lagatæknilega röksemdafærslu fyrir kröfu kæranda í máli þessu.

Hvað varði þá fullyrðingu að tilvitnuð ákvæði stjórnarskrárinnar og alþjóðasamninga, dómur Hæstaréttar og álit umboðsmanns Alþingis gefi tilefni til að svara sérstaklega þeim atriðum sem talin séu upp, hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til að ætla að ákvæði laga um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat standist ekki ákvæði stjórnarskrárinnar og hafi þannig ekki stjórnskipulegt gildi, hvað þá að framkvæmd Tryggingastofnunar við afgreiðslu kærðrar ákvörðunar hafi brotið gegn stjórnskipulegum rétti kæranda til framfærslu.

Varðandi það að réttur til framfærslu hafi verið staðfestur í dómum Hæstaréttar þá sé í kæru vísað í dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 sem hafi ekki fjallað um örorkumat heldur útreikning á greiðslum til örorkulífeyrisþega samkvæmt lögum um almannatryggingar og stjórnskipulegt gildi laganna. Ekki sé hægt að túlka mannréttindaákvæði stjórnarskrárinnar með þeim hætti að þau veiti almennan rétt einstaklings til framfærslu, örorkulífeyrisgreiðslna, án tillits til þess hvort skilyrði laga um almannatryggingar og reglugerðar um örorkumat fyrir 75% örorkumati séu uppfyllt.

Varðandi það að stjórnvöld séu bundin af ákveðinni framkvæmd, sem þau verði að virða þegar um stjórnarskrárvarinn rétt einstaklings sé að ræða, sé hafnað þeirri fullyrðingu að meðferð umsóknar kæranda í máli þessu hafi ekki farið fram í samræmi við fyrirmæli í lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat. Þess hafi einmitt verið gætt að kærandi gæti komið sínum sjónarmiðum á framfæri með því að ákveðið hafi verið að skoðun samkvæmt örorkumatsstaðli færi fram.

Varðandi þá fullyrðingu að framkvæmdin, þ.e. hin lagatæknilega aðferðafræði sem stofnunin sé bundin af, hafi verið skýrð í nokkrum álitum umboðsmanns, þá hafi í máli þessu ekki verið vísað til neins álits umboðsmanns sem gefi tilefni til að líta svo á að framkvæmdin við afgreiðslu umsóknar kæranda hafi ekki verið í samræmi við fyrirmæli í lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat, hvað þá að rökstuðningur fyrir slíkri fullyrðingu sé fyrir hendi í kærumáli þessu.

Hvað varði það að í álitunum komi fram að þrengjandi skýringar séu ótækar innan félagsmálaréttar, að virða beri alþjóðasamninga og að velja skuli þann kost sem samræmist tilgangi þeirra laga sem unnið sé eftir, verði ekki séð að framkvæmd Tryggingastofnunar í máli þessu hafi brotið gegn slíkum lögskýringarreglum. Þess hafi einmitt verið gætt að staðreyna hvort grundvöllur væri fyrir áframhaldandi örorkumati kæranda með því boða kæranda í skoðun.

Sú fullyrðing að Tryggingastofnun hafi mistekist að takast á við þær lagalegu röksemdafærslur sem hafi falist í tilvísunum, eigi þannig ekki rétt á sér. Það að vísa í að í tilvísuðum álitum umboðsmanns sé fjallað um að í stjórnsýslunni sé nauðsynlegt að hafa hliðsjón af tilteknum ákvæðum stjórnarskrárinnar ásamt tilteknum alþjóðasamningum, án þess að rökstutt sé hvernig þær reglur sem þar komi fram eigi við í því máli sem er til umfjöllunar, feli ekki í sér neina lagatæknilega röksemdafærslu sem gefi tilefni til að líta svo á að afgreiðsla umsóknar kæranda hafi ekki verið í samræmi við gildandi lög.

Varðandi athugasemdir um óvinnufærni kæranda. Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi stuttlega á einum stað verið minnst á að kærandi væri að fá laun frá fyrirtæki, sem hún sé skráð forráðamaður fyrir, vegna þess að það gefi vísbendingu um að færni hennar sé meiri en haldið hafi verið fram í málinu. Á öðrum stað hafi fullyrðingu um að kærandi sé ekki vinnufær verið svarað með því að benda á þá staðreynd að það að kærandi sé með fyrirtæki og fái greidd laun hafi gefið tilefni til að efast um sannleiksgildi þeirrar fullyrðingar. Hvergi í greinargerð stofnunarinnar hafi því verið haldið fram að örorkumat samkvæmt reglugerð um örorkumat væri byggt á því hvort umsækjandi væri vinnufær.

Varðandi athugasemdir um hvort ástand kæranda hafi versnað frá fyrra mati. Í læknisvottorði, dags. 9. júlí 2019, sem hafi borist með umsókn um endurmat örorku, dags. 10. júlí 2019, hafi verið að finna upplýsingar um færniskerðingu kæranda sem hafi ekki verið taldar gefa tilefni til 75% örorkumats. Ef um fyrstu umsókn hefði verið að ræða hefði kæranda verið synjað um örorkumat, án þess að talin væri þörf á að skoðun færi fram. Þar sem um umsókn um endurmat/framlengingu á örorkumati hafi verið að ræða, hafi á hinn bóginn verið talið rétt að boða hana í skoðun og gefa henni þannig tækifæri til að sýna fram á að skilyrði fyrir 75% örorkumati væri til staðar, þrátt fyrir að upplýsingar í innsendu læknisvottorði hafi gefið tilefni til þess að telja að svo væri ekki.

Í læknisvottorði, dags. 13. ágúst 2019, sem hafi borist með umsókn, dagsettri sama dag, og læknisvottorði, dags. 24. september 2019, sem hafi borist með umsókn, dags. 12. september 2019, sé bætt við upplýsingum um að kærandi hafi fengið brjóstakrabbamein en teljist læknuð af því, að hún hafi fengið brjósklos sem hafi gengið til baka og að hún eigi við hnévandamál að stríða. Þessar viðbótarupplýsingar gefi ekki tilefni til breytingar frá afgreiðslu gildandi örorkumats.

Á það skuli bent að orðalag um að ástand hafi versnað, án þess að því sé lýst hvernig það hafi versnað, gefi ekki tilefni til að taka slíka fullyrðingu til greina.

Gerð sé athugasemd varðandi stigagjöf í líkamlega hluta örorkumatsins í skoðunarskýrslu í liðnum að lyfta og bera. Þar hafi kærandi ekki fengið stig vegna þess að hún hafi ekki verið talin geta tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Því sé haldið fram að þarna hafi átt að gefa sex stig fyrir að geta ekki tekið upp og borið ½ l fernu með hvorri hendi sem er. Í röksemd skoðunarlæknis fyrir stigagjöfinni segi að kærandi geti lyft 2 kg með hægri hendi og borið en ekki lyft svo nokkru nemi með þeirri vinstri og einungis í smástund.

Það að kærandi geti lyft og borið 2 kg með hægri hendi en ekki vinstri hendi sé í fullu samræmi við stigagjöfina þar sem með orðalaginu „með hvorri hendi sem er“ sé átt við að kærandi geti það sem um ræði með annarri hendinni en ekki hinni. Þar sem fyrir liggi að kærandi geti lyft 2 kg og borið með hægri hendinni sé einnig augljóst að hún geti einnig lyft ½ l fernu með hægri hendi.

Tilvitnaðar upplýsingar úr læknisvottorðum gefi ekki tilefni til að ætla að færni kæranda með hægri hendi sé minni en komi fram í skoðunarskýrslunni og hafi því ekki áhrif á stigagjöfina.

Varðandi heimild 4. gr. reglugerðar um örorkumat fyrir því að meta örorku án skoðunar samkvæmt örorkumatsstaðli, sem sé fylgiskjal með reglugerðinni, eigi eingöngu við ef skoðun sé talin óþörf vegna þess að ljóst sé af framlögðum gögnum að skilyrði fyrir örorku séu uppfyllt. Þessi regla komi ekki til skoðunar þegar innsend gögn hafi vakið vafa um að umsækjandi uppfyllti skilyrði fyrir 75% örorku og ákveðið hafi verið að skoðun fari fram til þess að fá úr því skorið.

Varðandi athugasemdir um að ágallar hafi verið á orðalagi greinargerðar Tryggingastofnunar. Þessi athugasemd varði það að samþykktur hafi verið örorkustyrkur og synjað hafi verið um örorkumat. Í því bréfi hafi verið vitnað til þess að umsókn um örorku hafi verið synjað þar sem umsækjandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Þarna hafi annars vegar verið átt við að samþykktur hafi verið örorkustyrkur á grundvelli þess að kærandi væri óvinnufær að hluta og hins vegar að synjað hafi verið 75% örorkumati á grundvelli örorkumatsstaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat. Ákvörðun um örorkustyrk byggist á mati á óvinnufærni umsækjanda en ekki á örorkumati samkvæmt reglugerð um örorkumat. Þarna hafi þess ekki verið gætt að útskýra orðtakanotkun bréfsins nægilega í greinargerðinni og sé beðist velvirðingar á því.

Varðandi athugasemd um að rökstuðningur í bréfi, dags. 2. september 2019, gangi ekki upp og orðalag í greinargerð Tryggingastofnunar um að væntanlega hafi verið vísað til örorkumats frá 7. ágúst 2019 sýni að stofnunin geti ekki útskýrt starfsemi sína. Þar hafi einfaldlega verið að skýra út að það sé í samræmi við orðvenju hjá stofnuninni að með slíkri tilvísun í fyrri úrskurð sé átt við gildandi úrskurð, þ.e. það örorkumat, sem hafi verið í gildi við afgreiðslu þess örorkumats sem rökstuðningsbeiðnin hafi varðað, þ.e. örorkumats frá 2. september 2019. Þarna hafi ekki verið að vísa í útrunnið eldra örorkumat kæranda.

Tryggingastofnun hafi borist læknisvottorð G, dags. 16. apríl 2020, og þar sé ekki að finna upplýsingar sem gefi tilefni til endurskoðunar á kærðri ákvörðun.

Tryggingastofnun telji athugasemdir kæranda ekki gefa tilefni til breytingar á fyrri afgreiðslu sinni. Að öðru leyti sé vísað til fyrri greinargerðar stofnunarinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og gildandi mat um tímabundinn örorkustyrk látið standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 24. september 2019. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Eftirstöðvar eftir slys

Complications of internal orthopaedic prosthetic devices, implants and grafts

Post traumatic arthrosis nos

Disc prolapse, cervical]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda er vísað í fyrri vottorð. Þá segir í vottorðinu:

„Verið á 75% örorku sl X ár og ástandið ekkert breyst. Hún fékk örorku metna 50% þó að rökin fyrir hennar atvinnuleysi hafa ekkert breyst.“

Í lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára gömul kona sem lenti í X árið X. Hlaut við það slæmt upphandleggsbrot og skaða á taug. Það gekk illa með verki og hreyfigetu. Gekkst undir liðskipti árið X. Það hjálpaði mikið hvað verkina snerti en breytti engu hvað hreyfigetu varðar.

Greindist með brjóstakrabbamein í vinstra brjósti árið X. […] Talin læknuð af því.

Fær svo brjósklos í hálsi árið X. Einkenni gengu að mestu til baka með sjúkraþjálfun.

Þá hefur hún gengist undir X aðgerðir á vinstra hné vegna skemmda á liðþófa. Það hefur verið versnun hvað varðar verki í hnjám þetta sumarið. MRI rannsókn á vinstra hné sýndi postop breytingar á mediala menisc og degenrative breytingar á bæði lat og med meniscus. Töluverð brjósk degeneration er í hnéliðnum, beinbjúgur, hydrops og Baker cysta.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Hraustleg, kemur vel fyrir.

Við skoðun á vinstri öxl er markverð atrophy á deltaoid vöðva. Einnig virðist rýrnun á rotator cuff vöðvum. Hún getur abductað upp í 45° og extendað anteriort upp í ca 80°. Töluverð kraftminnkun um axlarliðinn.

Nokkur vöðvabólga og eymsli í trapezius.

Væg palpeymsli yfir hrygg C5-C7. Vægur paravertebral stífleiki.

Ekki bólga eða hydrops við skoðun á hnjám. Neitar verkjum meðfram liðbili.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og í frekari skýringu læknis á vinnufærni kæranda segir:

„[Kærandi] hugsaðar vel um sig og er í eins mikilli virkni og hún getur. Hún hefur aðeins reynt að vinna en það hefur ekki gengið nógu vel. Verður fljótt verkjuð og lítil samfella náðst í vinnu. Þá lendir mikið álag á hægri handlegg og í seinni tíð er hún farin að finna fyrir auknum verkjum í hægri öxl og herðum.

Líkamlegt ástand hefur ekki batnað seinustu ár, frekar að verkir smám saman versni.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 13. ágúst 2019, og þar eru tilgreindar sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði F, dags. 24. september 2019, en að auki er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum: Malignan neoplams of breast, Myalgia, Tear of meniscus, current, Fracture of humerus nos, og slitgigt í hné. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Að öðru leyti er vottorðið samhljóða framangreindu vottorði F.

Við örorkumatið lá fyrir læknisvottorð D, dags. 9. júlí 2019, þar sem fram kemur sjúkdómsgreiningin contusion of shoulder and upper arm, unspecified. Í vottorðinu er læknisskoðun lýst svo:

„Vinstri axlarliður. adjudicsera [upp] að 55° og lyftir ca. svipað fram á við í 45“

Einnig lá fyrir læknisvottorð H, dags. 14. maí 2014, vegna umsóknar kæranda um örorkumat árið 2014. Þar koma fram eftirtaldar sjúkdómsgreiningar: Contusion of shoulder and upper arm, unspecified, og malignant neoplasm of breast. Þá segir um sjúkrasögu kæranda meðal annars:

„Hún er að adjudicsera ypp að 55°og lyftir ca. svipað fram á við í 45°. Talsvert mikil vöðvarýrnun í kringum vi. öxl. Að öðru leyti er líkamleg skoðun eðl. fyrir utan það að hún þjáist að verki í hálshrygg vegna mögulegs brjósklos og er með dofa tilfinningu út í hæ. handlegg vegna þess. Almennt ástand að öðru leyti eðl.“

Undir rekstri málsins barst læknisvottorð G, dags. 16. apríl 2020, þar sem segir:

„[…] [Kærandi] er að glíma við slæma króníska verki í öxlum báðum megin en þá verri vi megin. notast við verkjalyf á hverjum degi sem duga oft ekki til að slá verk. Er í eftirliti hjá bæklunarlækni þar sem verið er að meta hvort þurfi aðra aðgerð til að reyna að draga úr verkjum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé hreyfiskert á vinstri öxl og kveðst vera með taugaskaða. Hún sé með verki í öxlum, hálsi og handleggjum, dofin í fingrum hægri handar. Hún sé með gervilið í vinstri öxl. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi í erfiðleikum með að sitja lengi, hún fái þá verki í vinstri öxlina og niður eftir vinstri handlegg og oft verki í hálsinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi erfitt með að lyfta þungum hlutum, til dæmis við innkaup. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi erfitt með að teygja vinstri handlegg upp á við, upp í hillur og skápa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún eigi erfitt með að lyfta þungum hlutum og bera, til dæmis innkaupapoka. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún eigi erfitt með að heyra innan um margt fólk. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir kærandi að hún hafi leitað til geðlæknis vegna þunglyndis eftir erfiðleika vegna skilnaðar og kynferðislegrar misnotkunar. Í athugasemdum segir að kærandi sé oft með mikla verki í öxlunum og hálsi og að hún fái stundum þrálátan höfuðverk sem geti varað lengi, tvo daga eða lengur.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 1. ágúst 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í eina klukkustund. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg  poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Að mati skoðunarlæknis býr kærandi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Vöðvarýrnun í vinstri upphandlegg og um vinstri öxl. Það er ör eftir aðgerð á vinstri öxl og eftir fleygskurð á [...] brjósti, efri ytri quadrant. Liðþófaaðgerðir hafa verið gerðar á vinstra hné en fyrir hana hefur verið allra meina bót að hreyfa sig.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stund, engin taltregða. Fremur alvarleg kona og nokkuð meyr.“

Um sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„[Kærandi] axlarbrotnaði X og skipt var um axlarlið X. Hún hefur síðan verið með skerta hreyfigetu um öxlina, vöðvar hafa rýrnað en verkir sem koma annað slagið hafa svarað Ibufen 400 mg og panodil. Þá er saga um brjósklos í hálsi fyrir einhverjum árum og hún fær dofa af og til í I, II og III fingur h.m. Fleygskurður vegna krabbameins í […] brjósti […]. Helsti greiningar: Afleiðingar axlarbrots, gerviliður til staðar Z96 ( í vottorði skráð sem S40.9); brjóstakrabbamein v.m. C50. […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Vaknar yfirleitt snemma, fer í hugleiðslu og vinnur í X. Stundar íþróttir eins og hægt er, hleypur úti x3-4 í viku, mislangt í senn en gjarnan íhálftíma til klukkutíma […] Gengur líka og hjólar. [...] [Kærandi] á erfitt með að vinna upp fyrir sig, hengja upp á snúrur, skipta árúmum. Var í […] en hætt því. Áhugamálin eru íþróttir og X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefi sex stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi sé ekki með andlega færniskerðingu.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá árinu X og hefur 75% örorkumati verið framlengt X sinnum, síðast með ákvörðun, dags. 3. júní 2014. Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun hefur kærandi einungis einu sinni gengist undir mat hjá skoðunarlækni, þ.e. þann 1. ágúst 2019. Ákvarðanir vegna örorku kæranda hafa allar verið ákvarðaðar í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til 30. júní 2019 en þá hafi kærandi uppfyllt skilyrði örorkustyrks. Af læknisfræðilegum gögnum málsins verður ráðið að ástand kæranda hafi lítið breyst og ekki til batnaðar.

Það liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda án læknisskoðunar. Í kjölfar umsóknar kæranda 10. júlí 2019 um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar sem úrskurðarnefndinni þykir eðlilegt í ljósi gagna málsins. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 3. gr. reglugarðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkstaðals.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Tryggingastofnunar um að veita kæranda ekki áframhaldandi greiðslur örorkulífeyris brjóti gegn 65. og 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944.

Samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 skal öllum sem þess þurfa tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika. Þá skulu allir vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda samkvæmt jafnræðisreglu 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrár, án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.

Máli sínu til stuðnings vísar umboðsmaður kæranda meðal annars til Hæstaréttardóms nr. 125/2000 frá 19. desember 2000. Af þessum dómi verður ráðið að ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar hafi að geyma ákveðin lágmarksréttindi til handa einstaklingum. Þá aðstoð sem rætt er um í ákvæðinu verður að veita á jafnræðisgrundvelli í samræmi við 65. gr. stjórnarskrárinnar. Ein helsta forsenda þess að jafnræðisreglan komi til álita er sú að tilvik eða aðstæður séu í raun sambærileg þegar þau eru skoðuð saman til að sýna fram á að mismunun hafi átt sér stað. Ef samanburður leiðir í ljós að tilvik eru ekki sambærileg verður niðurstaðan að mismunun hafi ekki átt sér stað eða ekki hafi verið brotið gegn jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar.

Þá hefur jafnræðisreglan verið talin hafa veigamikla fyrirvara, sem líta þurfi til þegar henni er beitt í einstaka tilvikum, þótt þeir séu ekki orðaðir í 65. gr. stjórnarskrárinnar. Menn njóti í reynd mismunandi stöðu í þjóðfélaginu í margvíslegu tilliti. Það að sumum þjóðfélagshópum sé gert hærra undir höfði en öðrum í lögum vegna atriða sem lúta að persónulegum högum þeirra verður ekki sjálfkrafa talið brjóta gegn jafnræðisreglunni. Markmið jafnræðisreglunnar er þannig ekki að útiloka að lögákveðin skilyrði fyrir réttindum eða skyldum geti tekið mið af þeim atriðum sem upp eru talin í ákvæðinu, svo lengi sem þau byggja á málefnalegum forsendum.

Eins og áður hefur verið greint frá þá eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. sömu laga metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um senda kæranda í skoðun vegna umsóknar um endurmat örorkulífeyris sé í samræmi við lög um almannatryggingar. Þá telur úrskurðarnefndin að framangreind ákvæði stjórnarskrárinnar komi ekki í veg fyrir að löggjafanum sé heimilt að setja í lög ákvæði um að einstaklingar þurfi að uppfylla ákveðin skilyrði til þess að þeir öðlist rétt samkvæmt almannatryggingakerfinu. Úrskurðarnefndin fellst því ekki á að ákvörðun Tryggingastofnunar brjóti í bága við framangreind ákvæði stjórnarskrárinnar. Þá er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekkert í gögnum málsins gefi til kynna að Tryggingastofnun hafi með kærðri ákvörðun brotið gegn 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjónanna um réttindi fatlaðs fólk og 12. gr. félagsmálasáttmála Evrópu.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. september 2019 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi örorkumati, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir