Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 414/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. maí 2022 um að synja umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins metýlfenídat.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn B heimilislæknis, dags. 4. mars 2022, var sótt um lyfjaskírteini vegna lyfsins metýlfenídat fyrir kæranda. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2022, var umsókn kæranda synjað og þær skýringar veittar að ekki væru uppfyllt skilyrði samkvæmt vinnureglum stofnunarinnar um útgáfu lyfjaskírteina. Þegar meira en fimm ár séu liðin frá því að meðferð með metýlfenídati hafi verið hætt sé farið fram á að geðlæknir sæki um lyfjaskírteini. Sótt var um lyfjaskírteini á ný með umsókn heimilislæknis, dags. 9. maí 2022, og var þeirri umsókn synjað með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. maí 2022, með sama rökstuðningi og fyrr, þ.e. að þegar meira en fimm ár væru liðin frá því að meðferð með metýlfenídati væri hætt væri farið fram á að geðlæknir sækti um lyfjaskírteini.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. ágúst 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 30. ágúst 2022. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umsóknir um útgáfu lyfsins Concerta af hendi B heimilislæknis hennar frá 9. mars 2022 og 12. maí 2022 verði teknar til endurskoðunar og þær samþykktar.

Í kæru segir að kærandi beri fullt traust til heimilislæknis síns, hún hafi verið í hans umsjá í áraraðir og hann sé vel inni í hennar málum, fjölskyldusögu og fleira. B sé með öll hennar gögn og greiningar frá geðlækni hennar, C, sem sé hættur störfum, en fyrir stuttu hafi B látið hana fá gögnin svo að hún gæti komið þeim í hendur næsta læknis. Kærandi fái hins vegar ekki tíma hjá nýjum geðlækni fyrr en eftir um þrjú ár þar sem starfandi geðlæknar taki ekki að sér nýja skjólstæðinga. Því bráðliggi á að kærandi fái samþykkt umsókn um endurnýjun en henni hafi verið synjað þar sem liðin væru meira en fimm ár frá því að hún hafi sótt um og tekið lyfin síðast.

Þá kemur fram að það að hætta að taka lyfin á sínum tíma sé sennilegasta versta ákvörðun sem kærandi hafi tekið. Að vera lyfjalaus hafi haft gríðarleg áhrif á daglegt líf, samskipti við börn og maka, vinnu og vanlíðan almennt. Kærandi gleymi hlutum ítrekað, hafi gert afdrifarík mistök í vinnunni, byrji á hlutum eða verkum sem hún klári aldrei. Á hana sæki hugsanir sem gætu endað illa en þetta valdi henni einnig kvíða og mikilli vanlíðan. Eiginlega megi segja að hún sé fyrir utan sjálfa sig. Að fá lyfin aftur sé því lífsspursmál.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærumál þetta varði synjun stofnunarinnar á útgáfu lyfjaskírteins vegna metýlfenídat (ATC N06BA04) til kæranda, dags. 9. mars 2022 og 12. maí 2022. Umsóknir hafi borist, dags. 4. mars 2022 og 9. maí 2022, frá B heimilislækni.

Um útgáfu lyfjaskírteina gildi ákvæði 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Ekki sé almenn greiðsluþátttaka af hálfu sjúkratrygginga í lyfinu metýlfenídat og því þurfi að sækja um slíka þátttöku sérstaklega með umsókn um lyfjaskírteini. Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 komi fram að í samræmi við vinnureglur sem Sjúkratryggingar Íslands setji sér, sé stofnuninni heimilt að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í lyfjum.

Þess er getið að ákvörðun um útgáfu lyfjaskírteinis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um útgáfu lyfjaskírteinis séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Metýlfenídat sé eitt af kostnaðarsömustu lyfjum sjúkratrygginga og hafi verið það til fjölda ára. Lyfið sé jafnframt talið vera vandmeðfarið vegna hættu á of- og misnotkun.

Velferðarráðuneytið hafi sett á laggirnar ýmsa starfshópa til þess að koma með tillögur að aðgerðum er tengist ADHD greiningum sem og til að stemma stigu við mis- og ofnotkun geðlyfja. Þann 1. júlí 2018 hafi tekið gildi reglugerð nr. 1266/2017 um lyfjaávísanir og afhendingu lyfja sem hafi síðan verið endurútgefin 1. október 2020. Í henni hafi meðal annars verið gerð afgreiðslutakmörkun á metýlfenídati þar sem apótek hafi aðeins mátt afgreiða 30 daga skammt af lyfinu í einu í stað 90 daga sem hafi gilt áður. Jafnframt hafi sú takmörkun verið sett að ekki hafi lengur verið hægt að afgreiða metýlfenídat nema fyrir lægi lyfjaskírteini frá Sjúkratryggingum Íslands.[1]

Þegar sótt sé um fyrsta lyfjaskírteini fyrir metýlfenídat sé gerð sú krafa að umsókn þurfi að vera gerð af geðlækni þar sem lyfið teljist vera kostnaðarsamt og vandmeðfarið lyf. Jafnframt hafi það sama verið látið gilda þegar meira en fimm ár væru liðin frá því að meðferð með metýlfenídati hafi verið hætt, að sérfræðingur í geðlækningum sæju um að hefja aftur meðferð.

Það hversu langur biðtími sé orðinn hjá geðlæknum sé annað mál. Heilbrigðisráðuneytið hafi verið að reyna að koma á breyttu skipulagi til þess að stytta þennan biðtíma varðandi ADHD greiningar og meðferð fullorðinna með því að setja á laggirnar geðheilsuteymi ADHD sem starfi undir Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins. Í teyminu starfi geðlæknar, hjúkrunarfræðingar, þjónustufulltrúar og sálfræðingar.[2]

Ekki hafi borist nein formleg ósk frá Geðlæknafélagi Íslands eða Félagi íslenskra heimilislækna til Sjúkratrygginga Íslands um að þetta fyrirkomulag, þ.e. að það skuli vera sérfræðingur í geðlækningum sem sæki um þegar liðin séu meira en 5 ár frá því að viðkomandi hafi verið í meðferð, verði fellt úr gildi.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins metýlfenídat. Kæra barst að kærufresti liðnum en úrskurðarnefndin tók málið til meðferðar á grundvelli 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra lyfja sem hafi markaðsleyfi hér á landi, hafi verið ávísað til notkunar utan heilbrigðisstofnana, þar með talið S-merkt og leyfisskyld lyf, og ákveðið hafi verið að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, sbr. lyfjalög. Í 2. mgr. segir að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafi markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög. Gildandi er reglugerð nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 er að finna heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér. Í 2. málsl. ákvæðisins segir að í vinnureglum sé heimilt að tengja skilyrði greiðsluþátttöku við ástand sjúkratryggðs og tiltaka hámarksmagn í lyfjaávísunum. Á grundvelli ákvæðisins hefur stofnunin sett sér vinnureglu um metýlfenídat, dags. 1. janúar 2020.

Í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands um metýlfenídat kemur fram að skilyrði fyrir útgáfu lyfjaskírteinis sé að geðlæknir sæki um endurnýjun ef meira en fimm ár eru liðin frá því að meðferð með metýlfenídati var hætt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði vinnureglna Sjúkratrygginga Íslands og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi verið í meðferð við ADHD með metýlfenídati á árunum X til X. Þar sem liðin eru meira en fimm ár frá því að meðferð var hætt þarf geðlæknir að sækja um lyfjaskírteini, sbr. vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands. Í tilviki kæranda var það hins vegar heimilislæknir sem sótti um lyfjaskírteinið. Af framangreindu er ljóst að skilyrði vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands um metýlfenídat eru ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um útgáfu lyfjaskírteinis vegna metýlfenídats.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins metýlfenídats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson