Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 386/2018

Miðvikudaginn 16. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 31. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 17. september 2018. Með ákvörðun, dags. 26. október 2018, var umsókn kæranda synjað. Tryggingastofnun tók nýja ákvörðun í málinu, dags. 29. október 2018, þar sem kærandi var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2018 til X 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. október 2018. Með bréfi, dags. 1. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. desember 2018. Með tölvupósti 11. desember 2018 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á 75% örorku.

Í kæru kemur fram að fyrir X árum hafi kærandi verið metin með 75% örorku vegna líkamlegra veikinda en Tryggingastofnun hafi nú synjað henni um áframhaldandi mat.

Í upphafi hafi kærandi alltaf verið metin í eitt ár í senn, endurmat hafi síðan farið fram annað hvort ár og þá hafi niðurstöður alltaf verið þær sömu eða svipaðar. Í ár hafi kærandi verið boðuð til tryggingalæknis sem hafi metið ástand hennar svipað og undanfarin ár og ekki betra. Þess vegna hafi ákvörðun Tryggingstofnunar um að synja henni um greiðslur komið henni á óvart. Eftir að hafa rætt við umboðsmann Tryggingastofnunar hafi ákvörðuninni verið breytt en henni einungis veitt 50% örorka, þrátt fyrir að ekkert hafi breyst á þessum X árum nema þá til hins verra.

Kæranda finnist alveg með ólíkindum að tryggingalæknir hafi getað tekið svona skjóta ákvörðun í máli hennar og hún skilji engan veginn hvernig hann hafi fengið það út að hún skuli ekki vera metin eins og áður. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi því verið mikið áfall sem hún sætti sig ekki við.

Kærandi sé með vefjagigt, slitgigt, mígreni, verki í rófubeini […], vanvirkan skjaldkirtil og illa farin hné sem þurfi með tímanum að skipta um liði í.

Kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaðinum lengi en ástæðan fyrir því að hún hafi byrjað að vinna hluta úr degi sé eingöngu vegna andlegrar heilsu hennar en það taki samt mikið á vegna verkja. Vinnuveitandi hennar sýni veikindum hennar mikinn skilning.

Lífsgæði kæranda séu verulega skert sökum þessara ólæknandi sjúkdóma og verkja sem hún glími við á hverjum einasta degi og líf hennar sé eilíf barátta. Til þess að halda sér gangandi reyni kærandi að fara í gönguferðir og þegar hún geti fari hún í ræktina til gera æfingar til að auka liðleika. Kærandi taki yfirleitt þessa hreyfingu út í verkjum en andlega hliðin sé betri þegar hún nái að fara í gönguferðir.

Kærandi upplifi að það sé verið að gera lítið úr veikindum hennar og að henni sé refsað fyrir að reyna að vera dugleg og að hún vilji ekki gefast upp. Kærandi óski eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð og örorka hennar metin áfram 75%.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi verið í andlegu ójafnvægi eftir ákvörðun stofnunarinnar og í fljótfærni sinni hafi hún sagst hafa verið metin 75% öryrki í X ár sem sé, eins og komið hafi fram, ekki rétt. Kærandi harmi þessi klaufalegu mistök en hún hafi verið í miklu uppnámi og hafi andlegri heilsu hennar hrakað síðan, meðal annars sé hún mjög viðkvæm og sofi mjög illa. Örorka kæranda hafi verið hækkuð í 75% örorku eftir […] á sínum tíma en þar sem heilsufar hennar hafi ekki batnað síðan þá geti kærandi ekki skilið breytt örorkumat.

Ef liðurinn um að sitja á stól hefði verið rétt fylltur út þá hefði kærandi sagt strax við tryggingalækninn að hún gæti aldrei setið án óþæginda sem sé satt. Kærandi finni alltaf mikið fyrir því að sitja og sem dæmi þegar hún horfi á sjónvarp þá geti hún ekki setið heldur hálf liggi og sömu sögu sé að segja þegar hún geri handavinnu. Það sé rétt að kærandi láti sig hafa það en eftir um klukkustund þá séu verkirnir yfirleitt orðnir ólíðandi, hún þurfi oft að standa upp þegar hún sé í flugi og á keyrslu þurfi hún oft að stoppa.

Þess vegna hafi það komið henni mjög á óvart að hafa ekki náð þessum staðli og hafi hún velt því fyrir sér hvort einhver mistök hafi verið gerð þegar örorkumatsstaðallinn hafi verið fylltur út því fimmtán stig fáist fyrir að geta ekki setið án óþæginda eins og hún hafi talað um.

Það sé talað um breytingu til batnaðar í X og X. Kærandi spyrji hver sú breyting sé, hún hafi allavega ekki orðið vör við neina breytingu til batnaðar. Kærandi skilji þetta ekki þar sem í öllum þessum skoðunum og viðtölum hafi verið rætt um að engin breyting hafi verið hjá henni og þá sérstaklega ekki til batnaðar og það hafi verið sagt við hana í síðasta viðtali og skoðun.

Þó að rófubeinsvandamálið hái kæranda mikið þá sé bara svo margt annað að há henni og henni finnist eins og ekkert hafi verið fjallað um gigtina og mígrenið sem séu að há henni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar sem fram fór þann X 2018. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi verið á greiðslum hjá Tryggingastofnun síðan X, fyrst á örorkustyrk frá X til X en frá Xtil X 2018 á örorkulífeyri.

Kærandi hafi sótt um endurmat á örorku með umsókn, sem var móttekin þann 17. september 2018, og hafi örorkumat farið fram þann X sama ár. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem hún hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals. Henni hafi hins vegar verið veittur örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í þessu tilviki hafi legið fyrir meðal annars læknisvottorð, dags. X 2018, skoðunarskýrsla, dags. X 2018, og umsókn kæranda um örorku, dags. 17. september 2018. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn hjá Tryggingastofnun.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í þessu tilviki hafi kærandi fengi níu stig í líkamlega hlutanum og eitt stig í þeim andlega, en þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli.

Í læknisvottorði, sem hafi fylgt umsókn, komi fram að frá árinu X hafi kærandi leitað til B vegna bjúgs og vegna vandamála í hnjám. Hún sé með illa slitin hné og þurfi trúlega seinna á ævinni að fara í hnéskiptaaðgerð. Hún sé hjá einkaþjálfara í dag og það gangi þokkalega.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að finna til óþæginda. Einnig hafi komið fram að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað og að hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til þess að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Einnig hafi komið fram að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Í andlega hlutanum hafi komið fram að kærandi ergi sig í dag yfir hlutum sem hún hafi ekki gert áður en að hún veiktist.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri, en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Engin ný gögn hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat sem byggi á þeirri skýrslu hafi verið í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. læknisvottorð og eldri gögn. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvort af öðru.

Rétt sé að tæpa á nokkrum atriðum í skoðunarskýrslu, dags. X 2018.

Að sitja í stól: Skoðunarlæknir telji kæranda ekki geta setið í stól meira en eina klukkustund án óþæginda. Hjá skoðunarlækni hafi komið fram að rófubeinið sé kæranda erfitt. Hún sé komin með verki eftir fimmtán mínútur en geti setið lengur ef hún þurfi. Hún sitji ekki mikið í vinnu. Fram komi að kærandi geti setið í bíl, farið í flug og á fyrirlestra. Tryggingastofnun hafi skoðað þetta atriði sérstaklega. Miðað við almennar lýsingar kæranda á sjálfri sér og til dæmis áhugamálum [...] verði að teljast eðlilegt að miða við að kærandi geti setið án óþæginda í eina klukkustund.

Að rísa á fætur: Skoðunarlæknir hafi tekið fram að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Fram komi að ef kærandi sitji lengi með hnén bogin þá geti stundum verið erfitt að rísa upp. Tryggingastofnun taki undir þetta mat.

Að beygja sig og krjúpa: Skoðunarlæknir telji kæranda stundum ekki geta beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað af gólfinu og rétt sig upp aftur. Í rökstuðningi komi fram að kærandi geti beygt sig en eigi erfitt með að krjúpa, bæði niður og síðan að reisa sig við.

Að teygja sig: Skoðunarlæknir telji kæranda ekki geta lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Fram komi að kærandi eigi erfitt með að vinna upp fyrir sig og að hún þreytist mjög í öxlum og upphandleggjum. Hún geti gert þetta en reyni að komast hjá því.

Að standa: Skoðunarlæknir telji kæranda ekki geta staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi komi fram að þetta sé vegna óþæginda í hægri hásin og baki. Mat skoðunarlæknis sé byggt á frásögn kæranda og mati skoðunarlæknis.

Skoðunarlæknir hafi einnig farið yfir andlega færni kæranda og hafi hún verið að öllu leyti rökstudd og ekki hægt að sjá að þar sé um að ræða ósamræmi við fyrirliggjandi gögn. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem hafði ekki angrað hana áður en að hún varð veik. Að öðru leyti hafi kærandi virst vera við góða andlega heilsu.

Eftir að Tryggingastofnun hafi farið yfir öll gögn málsins þá telji stofnunin rétt að leggja skoðunarskýrsluna til grundvallar við matið. Kærandi hafi fengið níu stig fyrir líkamlega hlutann og eitt stig fyrir þann andlega. Það sé ekki nægilegt til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðalsins. Tryggingastofnun hafi sérstaklega farið yfir gögn málsins með hliðsjón af stigagjöf í liðnum „að sitja í stól“. Miðað við heildaryfirferð gagna hafi stofnunin talið rétt að miða við svar skoðunarlæknis um að kærandi ætti erfitt með að sitja í stól lengur en í klukkutíma án óþæginda. Jafnvel þó að sá liður yrði endurskoðaður sé ljóst að það myndi ekki duga henni til að uppfylla skilyrði örorkulífeyris.

Þar sem kærandi hafi notið greiðslna frá Tryggingastofnun í nokkuð langan tíma sé rétt að fjalla sérstaklega um af hverju hún hafi verið send til skoðunarlæknis á þessum tímapunkti.

Rétt sé að byrja á því að taka það fram að fullyrðingar kæranda um að hún hafi verið metin til 75% örorku í X ár sé ekki rétt. Kærandi hafi byrjað á greiðslum hjá Tryggingastofnun X, en frá þeim tíma og til X hafi kærandi verið metin til örorkustyrks, eða þess sem kallað sé 50% örorka. Það hafi ekki verið fyrr en frá og með X sem kærandi hafi verið metin til örorkulífeyris eða 75% örorku.

Við meðferð máls kæranda hafi eldri gögn verið skoðuð mjög ítarlega. Þegar kærandi hafi verið hækkuð úr örorkustyrk í örorkulífeyri X hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2008. Þar hafi verið óskað eftir hækkun á örorkumati vegna [...] sem hafi leitt til verkja frá spjaldhryggslið. Tryggingalæknir hafi fallist á þá ósk, en taldi ástæðu til að úrskurða í skamman tíma um örorku kæranda. Í næstu vottorðum þar á eftir hafi sami læknir metið hana óvinnufæra og þá hafi hann fjallað um óbreytt ástand.

Næstu ár þar á eftir hafi orðið breyting til batnaðar eins og sjá megi á vottorðum, dags. X og X. Á grundvelli þeirra vottorða hafi kærandi verið metin til skamms tíma til örorkulífeyris. Síðustu ár hafi kærandi ítrekað fengið endurmat á örorkulífeyri í skamman tíma í senn þar sem ekki hafi þótt tímabært að ný skoðun færi fram með tilliti til staðals.

Með nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi fylgt læknisvottorð, dags. X 2018. Við skoðun á því og eldri gögnum hafi ekki þótt alveg ljóst að ástand kæranda í dag væri þess eðlis að hún uppfyllti skilyrði örorkulífeyris. Kærandi hafi einungis verið metin óvinnufær að hluta í síðustu læknisvottorðum og einnig hafi verið ljóst að kærandi hafi verið búin að vera í nokkurn tíma á vinnumarkaði sem hún hafði ekki áður verið. Þótti þegar af þeirri ástæðu tilefni til að senda kæranda í nýja skoðun.

Þó að kærandi hafi í nokkurn tíma verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris sé ljóst af eldri læknisvottorðum og örorkumötum Tryggingastofnunar að ætlunin hafi verið að endurmeta ástand kæranda þegar efni stæðu til. Með hliðsjón af stöðu kæranda í dag hafi verið rétt að gera það á þessum tímapunkti.

Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. X 2018, til grundvallar við örorkumatið, stofnunin hafi farið yfir hana í ljósi gagna málsins og telji hana í samræmi við þau. Það sé því niðurstaðan að afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri og veita örorkustyrk hafa verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá X og að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Fibromyalgia

Arthralgia

Hypothyroidism, unspecified

Coccygodynia

Migraine“

Varðandi sjúkrasögu kæranda segir í læknisvottorðinu að það sem hafi gerst frá síðasta vottorði, dags. X, sé eftirfarandi:

„Leitaði til okkar með bjúg í X. Fór í röntgenmyndatöku af hjarta og lungum, dæmd eðlileg. Fór einnig í spirometríu sem var dæmd eðlileg. Prófaði Ventolin sem hafði ekkert að segja […]. Fékk líka bjúglyf, Furix 20mg, og grípur í þau stöku sinnum, blóðþrýstingur var fínn 131/73 og púls var 98/reglulegur.

Var síðan hjá okkur útaf hnjánum í X. Hafði þá verið í […] og versnað. Minni á það sem ég sagði í síðasta vottorði um mat D að hún væri með illa slitin hné og þyrfti trúlega seinna á ævinni hnéskiptaaðgerð. Hún dróg sig út úr […] og er hjá einkaþjálfara í dag og það gengur þokkalega. Ekki versnað svo við höfum ekki tekið nýjar myndir.“

Um starfsgetu kæranda og batahorfur segir:

„Er í ca X% vinnu sem [...]. Verður mjög þreytt í hnjánum og stoðkerfinu af þessari vinnu. Vil hins vegar halda í þessa vinnu af andlegum og félagslegum ástæðum.“

Læknisvottorð C, dags. X, liggur fyrir í málinu og þar er getið um sömu sjúkdómsgreiningar og í nýrra vottorði. Varðandi starfsgetu kæranda kemur fram að hún sé að hluta óvinnufær og að hún sé í X% vinnu. Í læknisvottorði E, dags. X, er getið um sömu sjúkdómsgreiningar en þar kemur fram að kærandi sé óvinnufær.

Í læknisvottorði F, dags. X, kemur fram að kærandi hafi […] sem leiddi til þess að hún geti lítið sem ekkert setið. Í athugasemdum segir:

„Það stóð til að þessi kona ætlaði að fara að vinna létta vinnu en vegna verkj aí sacrocoxagialliðnum hefur ekki orðið af því, ef að það ástand fæst betra geti maður ímyndað sér að hún væri komin til vinnu eftir X ár eða svo. Óska eftir tímabundnu mati jafnvel 75% meðan þetta stendur yfir og svo endurmat ef sacrocoxalgialliðurinn fæst í betra horf og verkirnir hverfa.“

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið lengur en í eina klukkustund. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Hjarta og lungnahlustun eðlileg. Það eru þreyfieymsli í hnakka, herðum, öxlum, bringu og kringum olnboga, mjaðmir og hné. Rófubeinssvæði aumt. Við skoðun á hrygg fremur stirðar hálsrotationshreyfingar, beygir sig fram í gólf m fingur. Mjög stíf í brjósthrygg. Hún getur flekterað og abducerað í öxl. Skoðun á rotator cuff eðlileg. Gripstyrkur symmetrískur, ekki mjög mikill. Krýpur en ekki auðveldlega. Gengur á tám og hælum. Neurologisk sk gróft séð í lagi“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg kona sem kemur vel fyrir og er kurteis og þægileg í samskipum Hún er með eðlilegan og góðan kontakt, affect er hvorki hækkaður né lækkaður. Skýr og innsæi ágætt. Ekki ber á neinum ranghugmyndum. Engar sjálfsvígshugsanir.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[…] Skv læknisvottorði þá er sótt um örorku á grunni vefjagigtar, slitgigtar í hnjám, verkja í rófubeini og mígrenis. Í læknisvottorðinu kemur fram að hún sé álitin óvinnufær að hluta. Vinna hennar veldur mikilli þreytu í hnjám sem eru slitin og í stoðkerfi almennt. Vinnur [...] og er alveg búin að vera eftir þá vinnu, verður að leggja sig þegar hún kemur heim. […] Vinnan er henni mjög mikilvæg andlega og félagslega en getur ekki unnið hærri prósentu en þetta, hefur ekki orku í það, þolir það ekki líkamlega. […] Andlega er hún misjöfn, talar um að vera ósátt við að vera ekki í betra lagi. Hún á góða vini, fjölskyldu og vinnufélaga sem skiptir miklu máli. […]

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Góðu vikurnar: Vaknar X. Fer þá í [...]. Gerir þetta X í viku. Kemur þessa daga heim kl X og [...]. Fer í vinnu frá X til X. Leggur sig síðan í klukkutíma. Síðan þvottur og heimilisstörf. Sinnir [...]. Eldar. Fer að sofa um X. Hina daga vaknar hún X og svo sama rútína. Fer þessa daga í göngutúr, [...]. Um helgar sefur lengur. Tekur góðan göngutúr. Alveg hvíld á sunnudögum. [...]. Slæmu vikurnar: Sleppir [...] vegna verkja og sefur til X. Sleppir líka göngutúrum þó helst ekki. Styttir þá. Hlutfall góðra og slæmra vikna er jafnt. Svefn er ágætur.“

Ekki lágu fyrir við örorkumatið svör kæranda við spurningalista en fyrir lá spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði með örorkumati á árinu X.

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla H læknis, dags. X. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið óþægindalaust lengur en í eina klukkustund. Kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé ekki með andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið lengur en í eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Samkvæmt gögnum þessa máls liggur fyrir að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá X vegna líkamlegra afleiðinga […] og þar áður var hún með örorkustyrk frá árinu X. Tvisvar sinnum hefur kærandi gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrri skoðunin fór fram X og síðari skoðunin X 2018. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá X þar til með kærðri ákvörðun þar sem kærandi var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það liggur fyrir að niðurstöður skoðana vegna umsókna kæranda um örorkubætur eru mjög ólíkar og má ráða af því að töluverð breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum X árum. Kærandi uppfyllti fyrst skilyrði 75% örorku með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. X, þar sem samkvæmt nýjum upplýsingum í læknisvottorði F, dags. X, hafði kærandi […] sem leiddi til verkjavandamála á spjaldhryggjarlið. Frá þessu mati hefur Tryggingastofnun reglulega endurmetið örorku kæranda án skoðunar og fallist á áframhaldandi 75% örorku. Í kjölfar nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri í ljósi sögu kæranda og gagna málsins að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Í vottorði C, dags. X, kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að hún hafi verið í X% vinnu á árinu X og í vottorði C, dags. X 2018, kemur fram að hún sé í X% vinnu. Í báðum þessum vottorðum kemur fram að vinnan sé kæranda erfið fyrir hnén og stoðkerfið en að hún sé í vinnu vegna andlegra og félagslegra ástæðna. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis vegna umsóknar kæranda um endurmat örorku, dags. X 2018, fékk kærandi níu stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og eitt stig í andlega hluta staðalsins.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið lengur en í eina klukkustund. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að rófubeinið sé kæranda erfitt og hún sé komin með verki eftir fimmtán mínútur en að hún geti setið lengur ef hún þurfi. Úrskurðarnefndin telur að rökstuðningur skoðunarlæknis gefi til kynna að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Ef fallist yrði á framangreint fengi kærandi sjö stig í stað þriggja. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það aftur á móti ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem hún fengi þá þrettán stig fyrir líkamlega hluta staðalsins en það dugir ekki til að uppfylla skilyrði um 75% örorku.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi gæti að hámarki fengið þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og að hún fékk einungis eitt stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir