Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 575/2021

Miðvikudaginn 16. febrúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. október 2021 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með rafrænni umsókn 26. september 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. október 2021, var óskað eftir rökstuddu mati sjúkraþjálfara á göngufærni kæranda. Með bréfi, mótteknu 13. október 2021, óskaði kærandi eftir undanþágu frá því að leggja fram umbeðið gagn og vísaði í fyrirliggjandi læknisvottorð. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. október 2021, var umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa synjað á þeim forsendum að skilyrði um hreyfihömlun væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. desember 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að gerð sé krafa um að bifreiðastyrkur verði veittur á grundvelli fyrirliggjandi vottorðs eins og kveðið sé um í reglum og upplýsingum um kröfur umsóknar.

Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað umsókn kæranda á grundvelli ársgamals vottorðs og hafi dregið í efa vottorð eins færasta bæklunarlæknis landsins og hafi einnig gefið í skyn að veikindi geti ekki breyst á ári. Skemmd sú sem um sé rætt sé þess eðlis að hún fari versnandi með tímanum og muni kærandi glíma við frekari skerðingu á hreyfigetu jafnt og þétt á næstu árum.

Farið sé fram á að synjunin verði afturkölluð og bifreiðastyrkur verði veittur þar sem umbeðin gögn liggi fyrir.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Málsatvik séu þau að með umsókn, dags. 26. september 2021, hafi kærandi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 6. og 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, vegna kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. október 2021, hafi stofnunin óskað eftir frekari gögnum til þess að meta hreyfhömlun kæranda. Þann 13. október 2021 hafi borist erindi frá kæranda þar sem hún hafi óskað eftir undanþágu frá því skila þeim gögnum. Þann 20. október 2021 hafi umsókn kæranda verið synjað. 

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð. Í 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að meðal annars skuli einkum horft til hreyfihömlunar kæranda, þ.e. hvort mat sem staðfesti hreyfihömlun kæranda liggi fyrir.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar sé líkamleg hreyfihömlun skilgreind á þann hátt að um sé að ræða sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og til dæmis noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 6. gr. reglugerðarinnar.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 20. október 2021, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 27. september 2021, og eldri gögn vegna nýlegs örorkumats.

Í hreyfihömlunarvottorði segi: „Bílslys f. ca. 20 árum síðan. Bakverkir uppúr því. Mest í mjóbaki en leiðni í ganglimi, niður í hæl og uppí herðar. OBJ: Góð hreyfigeta í hálsi, en eymsli við hliðarsvegjur. axlarskoðun eðlil.. í baki eru lumbal eymsli og extensionverkir. góð hreyfigeta. Aum yfir Spjaldliðum. Taugaskoðun sýnir L5 sydr hæ með pos Laseque við ca. 45 hæ.“

Fram komi að göngugeta sé minni en 400 metrar á jafnsléttu og verði að líkindum óbreytt næstu tvö árin. Einnig komi fram að ástandið sé búið að vera óbreytt um lengri tíma og að kærandi sé ekki kandidat í neinar aðgerðir og önnur meðferð ekki árangursrík.

Kærandi hafi verið metin til örorku þann 17. febrúar 2020. Við örorkumatið hafi meðal annars legið fyrir skýrsla skoðunarlæknis, dags. 12. febrúar 2020. Í skýrslunni segi að kærandi geti „gengið um einn og hálfan km en er þá komin með verki í bakið". Valinn hafi verið lýsingarþátturinn: „Engin vandamál við gang“. Við mat á því hvort um sé að ræða sjúkdómsástand sambærilegt við það sem talið sé upp í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar hafi því verið mikilvægt að fá mat sjúkraþjálfara, ekki síst með tilliti til þess að fyrirliggjandi gögn séu misvísandi.

Ekki hafi þótt sýnt að göngugeta sé minni en 400 metrar á jafnsléttu og hafi umsókninni því verið synjað þar sem læknisfræðileg skilyrði um hreyfihömlun hafi ekki verið talin uppfyllt.

Í kæru sé gerð krafa um að uppbót/styrkur vegna bifreiðakaupa verði veittur á grundvelli fyrirliggjandi læknisvottorðs.

Tryggingastofnun sé sá aðili sem meti hvort umsækjandi uppfylli skilyrði reglugerðar nr. 905/2021 um hreyfihömlun til þess að eiga rétt á uppbótum/styrkjum samkvæmt reglugerðinni.

Ekki sé kveðið á um það í lögum eða reglugerð hvaða gögn þurfi að liggja fyrir við mat á hreyfihömlun, en þar sem skilgreining reglugerðarinnar á líkamlegri hreyfihömlun sé læknisfræðileg, þurfi að liggja fyrir læknisfræðilegt mat á ástandi kæranda. Oftast sé notast við sérstakt hreyfihömlunarvottorð en stundum sé stuðst við önnur læknisvottorð, til dæmis nýleg örorkumatsvottorð. Í sumum tilfellum, sérstaklega ef um sé að ræða ástand sem flokkist undir „annað sambærilegt“ samkvæmt skilgreiningu reglugerðar, séu læknisvottorð ekki nægilega skýr varðandi ástand umsækjanda og hafi umsækjanda þá verið gefinn kostur á að skila inn frekari gögnum í stað þess að synja umsókninni.

Tryggingastofnun hafi rannsóknarskyldu samkvæmt 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en þar segi að stofnunin skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt sé tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir.

Samkvæmt 39. gr. laga um almannatryggingar sé umsækjendum eða greiðsluþegum rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra.

Í tilfelli kæranda sé því við að bæta að í málinu hafi komið í ljós að umtalsvert misræmi hafi verið á milli nýlegra læknisfræðilegra gagna kæranda. Tryggingastofnun telji sig ekki geta samþykkt umsókn kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Að lokum sé rétt að taka fram að orðalag bréfa Tryggingastofnunar, dags. 6. og 20. október 2021, sé ófullnægjandi. Kærandi sé ekki bundin af því að skila inn göngugetumati sjúkraþjálfara, heldur sé henni frjálst að skila inn öðru læknisvottorði svo framarlega sem lagt hafi verið mat á göngugetu á sambærilegan hátt og gert sé hjá sjúkraþjálfara.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir málið. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð, reglugerð nr. 905/2021 og fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar svo og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 170/2009.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Líkamleg hreyfihömlun er skilgreind svo í 2. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa að fyrir liggi mat sem staðfesti hreyfihömlun.

Með umsókn kæranda fylgdi læknisvottorð B, dags. 27. september 2021, þar sem tilgreind er sjúkdómsgreiningin „Spondyloisis“. Um sjúkdómsástand kæranda segir:

„Bílslysl f ca 20 árum síðan. Bakverkir uppúr því. Mest í mjóbaki en leiðni í ganglimi, niður í hæl og uppí herðar.

OBJ. Góð hreyfigeta í hálsi en eymsli við hliðarsveigjur, axlarskoðun eðlil.. Í baki eru lumbal eymsli og extensionverkir. góð hreyfigeta. Aum yfir Spjaldliðum. Taugaskoðun sýnir L5 sydr hæ með pos Laseque við ca 45° hæ“

Í vottorðinu kemur fram að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að göngugetan verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Í vottorðinu er ekki hakað við notkun hjálpartækja og er vísað til þess að hreyfihömlun kæranda sé vegna álagsbundinna bakverkja. Varðandi mat læknisins á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Ástandið búið að er óbreitt um lengri tíma. Er ekki kandidat í neinar aðgerðir og önnur meðferð ekki árangursrík.“

Einnig liggur fyrir skoðunarskýrsla C læknis, dags. 12. febrúar 2020, þar sem fram kemur það mat hennar að kærandi eigi ekki í neinum vandamálum með gang á jafnsléttu. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati segir að kærandi geti gengið um einn og hálfan kílómeter en sé þá komin með verki í bakið.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um líkamlega hreyfihömlun.

Samkvæmt gögnum málsins fór Tryggingastofnun fram á það við kæranda að hún legði fram rökstutt mat sjúkraþjálfara á göngufærni hennar. Fyrir liggur svar kæranda til Tryggingastofnunar en þar segir að hún hafi reynt án árangurs að fá mat hjá sjúkraþjálfara og máli sínu til stuðnings vísar hún til fyrirliggjandi læknisvottorðs B, dags. 27. september 2021, sem hún hafi verið hjá í um 20 ár. Þá biður kærandi um undanþágu frá því að leggja fram umbeðið gagn. Með hinni kærðu ákvörðun frá 20. október 2021 var kæranda synjað um uppbót/styrk til bifreiðakaupa, meðal annars með þeim rökstuðningi að mikilvægt væri talið að fá mat sjúkraþjálfara.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að fyrirliggjandi gögn um göngugetu kæranda séu misvísandi og þess vegna hafi kæranda verið gefinn kostur á að leggja fram frekari gögn. Í framlögðu læknisvottorði með umsókn kemur fram að göngugeta kæranda sé minni en 400 metrar á jafnsléttu en aftur á móti kemur fram í skoðunarskýrslu vegna örorkumats, dags. 12. febrúar 2020, að hún eigi ekki í vandamálum með gang.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fellst á að ekki verði ráðið með skýrum hætti af gögnum málsins hvort göngugeta kærandi sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu eða ekki, enda eru læknisfræðileg gögn málsins misvísandi hvað mat á göngugetu varðar. Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Þá segir í 39. gr. laga um almannatryggingar að umsækjanda sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að veita þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt. Með vísan til 39. gr. laga um almannatryggingar telur úrskurðarnefndin að Tryggingastofnun hafi verið heimilt að óska eftir frekari gögnum um göngufærni kæranda. Úrskurðarnefndin telur aftur á móti að ekki hafi endilega verið þörf á mati sjúkraþjálfara á göngufærni, til að mynda hefði verið hægt að óska eftir nánari skýringum á mati B læknis á göngugetu kæranda.

Í ljósi þess að Tryggingastofnun gaf kæranda ekki færi á að leggja fram önnur gögn en rökstutt mat sjúkraþjálfara á göngufærni, þrátt fyrir að kærandi hefði greint frá því að hún ætti erfitt með að fá mat frá sjúkraþjálfara, telur úrskurðarnefndin að málið hafi ekki verið nægjanlega upplýst áður en stofnunin tók hina kærðu ákvörðun, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á göngugetu kæranda.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir