Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 173/2023

Miðvikudaginn 27. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 29. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. júní 2022 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. janúar 2023, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. janúar 2023, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið leitað fyrirframsamþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í a.m.k. eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. mars 2023. Með bréfi, dags. 30. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. apríl 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, 27. apríl 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi þann X gengist undir liðspeglun á úlnlið þar sem hún hafi slitið liðband við það að […] í X en greining hafi tekið sinn tíma. Frá upphafi hafi kærandi upplýst yfirmann sinn um aðstæður sínar, óskað eftir öllum nauðsynlegum gögnum og hafi leitað læknis á Íslandi sem hafi samþykkt að meðferð færi fram í B. Aðgerðin hafi kostað kæranda um X eða 500.000 kr. íslenskar. Kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands öll umbeðin gögn en hafi loks fengið þau svör að hún hafi ekki fengið samþykki fyrir meðferðinni og muni því ekki hljóta endurgreiðslu. Kærandi hafi spurt Sjúkratryggingar Íslands um meðferð en hafi ekki fengið svar og mikil nauðsyn hafi verið á aðgerðinni og dagsetningin ákveðin. Kærandi spyr hvað hún geti gert til að fá endurgreiðslu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. janúar 2023, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við aðgerð í B.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 19. janúar 2023, um endurgreiðslu læknismeðferðar erlendis. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. janúar 2023, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þann 13. desember 2022 hafi kærandi sent fyrirspurn með tölvupósti varðandi fyrirhugaða læknismeðferð sem, samkvæmt tölvupóstinum, hafi staðið til að yrði veitt X. Þann 14. desember 2022 hafi kæranda verið svarað og henni leiðbeint um að sækja þyrfti um og fá samþykki fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð yrði fengin krefðist meðferðin innlagnar hjá þjónustuveitanda. Jafnframt hafi komið fram að ekki yrði um kostnaðarþátttöku að ræða yrði ekki fengið fyrirframsamþykki. Þann 16. desember 2022 hafi kærandi sent sjúkradagpeningavottorð þar sem fram komi að hún sé að fara í aðgerð á hægri úlnlið í B þann X vegna slyss sem hún hafi orðið fyrir í […]. Þann 19. janúar 2023 hafi umsókn um endurgreiðslu vegna erlends sjúkrakostnaðar borist auk fylgigagna. Meðal fylgigagna hafi verið sjúkraskrá sem kveði á um tímabil innlagnar hjá þjónustuveitandanum C, B. Þar komi fram að kærandi hafi verið inniliggjandi dagana X til og með X. Ekki hafi legið fyrir fyrirframsamþykki frá Sjúkratryggingum Íslands. Umsókninni hafi því verið synjað, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. janúar 2023.

Kærandi hafi, sem fyrr segi, farið í meðferðina áður en hún hafi aflað sér fyrirframsamþykkis fyrir aðgerðinni, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Fram komi í téðri 9. gr. að sækja verði um endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Út frá fyrirliggjandi gögnum og samskiptum við kæranda megi sjá að hún hafi dvalið næturlangt á sjúkrahúsinu, frá X til og með X.

Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hún hafi aflað sér fyrirframsamþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar að endurgreiða vegna læknisþjónustunnar sem veitt hafi verið í B dagana X-X. Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun, dags. 26. janúar 2023, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt  3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Með umsókn, dags. 19. janúar 2023, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Var ferðatímabil tilgreint X til X og af gögnum málsins má sjá að kærandi var inniliggjandi á sjúkrahúsi þar frá X til X og hafði kærandi því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. janúar 2023, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrirframsamþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu X til X. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.

Í 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er heimild til endurgreiðslu kostnaðar vegna nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu þegar sjúkratryggður er tímabundið staddur erlendis í EES-ríki. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður framangreint ákvæði ekki skilið öðruvísi en svo að það eigi einungis við þegar um bráðaaðgerð sé að ræða. Ráða má af gögnum málsins að ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða hjá kæranda og hún hafi því ekki verið nauðsynleg í skilningi 12. gr. reglugerðarinnar. Skilyrði endurgreiðslu á grundvelli 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, eru því ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson