Slysatrygging

Örorka

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 82/2018

Fimmtudaginn 31. maí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. mars 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. febrúar 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2015.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á [...] X 2015 þegar hann klemmdist á milli [...]. Þann 4. febrúar 2018 var slysið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun í málinu, dags. 23. maí 2018, þar sem kemur fram að stofnunin telji rétt að hækka örorkumatið úr 8% varanlegri læknisfræðilegri örorku í 10% varanlega læknisfræðilega örorku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2018. Með bréfi, dags. 6. mars 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. apríl 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl. við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir [slysi] X 2015. Slysið hafi orðið með þeim hætti að [...] með þeim afleiðingum að hann hafi klemmst á milli [...]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 20. febrúar 2018, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki hans, þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2017.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

Afleiðingar slyssins séu kunngjörðar í læknisfræðilegum gögnum málsins. Kærandi hafi orðið fyrir miklum bakáverka í slysinu.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna ábyrgðartryggingar vinnuveitanda, en með matsgerð C bæklunarlæknis og D hrl., dags. 4. október 2017, hafi kærandi verið metinn með 12% örorku og 12 stiga miska. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið:

„1) Rof í liðbogum í liðbili L:V-S:I. Rofið var töluvert víðara vinstra megin og mældist þar um 7 mm rof. Hægra megin var gapið minna og mældist tæplega 2 mm.

2) Skrið fram á við á L:V á bilinu 4-5 mm.

3) Töluverð útbungun á brjóski út í bæði taugarrótarop, mun meira hægra megin. Ekki þrenging á mænugangi.

4) Brjósklækkun á milli 4. og 5. lendarliðar og hryggliðlos með rofi í bogum á 5. lendarlið beggja vegna. Skrið um 6 mm og kröftug rótarþrengsli vegna skriðsins og útbungandi brjóskþófa.“

Matsmenn hafi litið til þess að ekki væri saga um mjóbaksáverka fyrir slysið. Matsmenn bendi á að eftir slysið hafi tjónþoli greinst með hryggjarliðlos og brjóskþófalækkun í lendhrygg. Hafi matsmenn metið áverka á lendhrygg sökum slyssins til 12 stiga miska samkvæmt miskatöflum örorkunefndar, sbr. lið VI.A.c. Einnig hafi kærandi verið metinn til 12% örorku en þar sem í mati Sjúkratrygginga Íslands sé aðeins um að ræða mat á læknisfræðilegri örorku sé ekki þörf á að fjalla nánar um þann þátt matsins.

Með matsgerð E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2017, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda aftur á móti aðeins verið metin 8% Í niðurstöðu þess mats segi:

„1) Að [kærandi] hafi hlotið talsvert högg á bak og leitað strax til læknis sökum þessa.

2) Að tölvusneiðmynd og síðan segulómun af hrygg hafi leitt í ljós lítilsháttar brjósklækkun milli 4. og 5. lendhryggjarliða og hryggjarliðslos með rofi í bogum á 5. lendhryggjarlið beggja vegna og skriðið metið um 6 mm eða af gráðu 1-2.

3) Að greinst hafi kröftug rótargangsþrengsli meira hægra megin vegna skriðsins og diskútbungandi brjóskþófa.

4) Að [kærandi] hafi hlotið allslæm tognunareinkenni í baki sem rekja megi til afleiðinga slyssins. Matsmaður felldi áverkann undir VI.A.c í miskatöflu örorkunefndar.“

Matsmaður Sjúkratrygginga Íslands gefi sér að líklega hafi verið til staðar skrið fyrir slysið en um leið vísi hann til þess að ekki liggi fyrir neinar myndir til samanburðar. Nýjar myndir sýni talsvert skrið og óvíst sé hvort það hafi aukist við áverkann. Það hafi heldur gert kæranda viðkvæmari fyrir afleiðingum áverkans en ella. Matsmaður byggi þessar getgátur á umfjöllun í vottorði F þar sem fram komi að ekki sé unnt að fullyrða með vissu hvort um einhverjar breytingar í hrygg hafi verið að ræða fyrir slysið, en F hafi jafnframt tekið fram að ekki hafi verið til neinar myndir til samanburðar fyrir slysið.

Kærandi telji niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka (miski) hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis og D hrl. frá 4. október 2017. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greindur með strax eftir slysið, hafi verið eymsli í hægri öxl, verkur í viðbeini og axlarhyrnulið. Einnig hafi kærandi verið bólginn á lendhrygg. Kærandi hafi svo fjórum dögum síðar verið kominn með mikla verki í lendhrygg og hafi farið fram rannsóknir sem hafi sýnt fram á framangreindar greiningar. Áverkar kæranda hafi verið færðir undir lið VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar og metnir til 12 stiga miska. Undir þeim lið sem kærandi hafi verið færður af hálfu matsmanna séu áverkar eftirfarandi: mjóbaksáverki eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverkur og taugaeinkenni.

Í mati læknis Sjúkratrygginga Íslands sé áverkum kæranda fundinn sami staður í miskatöflu, þ.e. VI.A.c., en þó aðeins til 8 stiga. Undir þeim lið í miskatöflum sé um að ræða mjóbaksáverka eða tognun með miklum eymslum.

Þegar litið sé á gögn málsins, þær greiningar sem liggi fyrir og þann rökstuðning sem liggi að baki matsgerð C læknis og D hrl. frá 4. október 2017, sé ljóst að afleiðingar kæranda séu miklar og afleiðingar hans innan heimfærslu matsmanna samkvæmt matsgerð. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki aðeins til hluta afleiðinganna sem kærandi búi við í dag. Sé því heimfærsla matslæknis Sjúkratrygginga Íslands röng.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis og D hrl. við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 12%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatryggingalaga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé stofnunin ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sú sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur Örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 8% (átta af hundraði). Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal við tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 2. október 2017.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá 2006, lið VI.A.c., mjóbaksáverka eða tognun, mikil eymsli. Ekki hafi verið talið að um taugarótareinkenni væri að ræða í tilviki kæranda.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar með tilvísun til matsgerðar C bæklunarlæknis og D, dags. 4. október 2017. Kærandi telji niðurstöðu E ranga og að miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C og D.

Samkvæmt viðtali og skoðun C læknis, sem hafi farið fram 6. september 2017, hafi kærandi verið sagður vera með verstu verkina í mjóbakinu, í miðlínu og vinstra megin við hryggsúlu, bæði í hvíld og við álag og sérstaklega eftir langan vinnudag. Þar að auki hafi hann kvartað undan verkjaleiðni niður í vinstri ganglim, stundum með dofa. C og D hafi talið einkenni kæranda falla undir lið VI.A.c., mjóbaksáverki eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarnandi rótarverk og taugaeinkennum, í miskatöflum örorkunefndar. Hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið talin hæfilega metin 12% (tólf af hundraði).

Samkvæmt viðtali og skoðun E læknis sem hafi farið fram 21. september 2017 hafi kærandi verið sagður vera með verki í mjóbaki, einkum við langar setur og langar stöður. Þá fengi hann töluverða verki við álag. Þegar skoðun E hafi farið fram hafi kærandi ekki gert mikið úr leiðniverk niður í ganglim. E hafi talið einkenni kæranda falla undir lið VI.A.c., mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli, og hafi hann komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 8% (átta af hundraði).

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að samkvæmt gögnum málsins sjáist ekki brot við myndatöku eftir slysið X 2015. Því verði að mati stofnunarinnar að álykta að rofið sem hafi komið í ljós við myndgreininguna hafi verið gamalt, enda sé það líklegast að liðskrið af þessum toga sé meðfætt. Aftur á móti komi hvergi fram í gögnum málsins að kærandi hafi verið með verkjavandamál út af liðskriðinu fyrir umrætt slys. E gangi út frá því í matsgerð sinni, dags. 2.október 2017, að verkir í mjóbaki verði raktir til tognunar en ekki til skriðsins sem hafi verið til staðar fyrir slysið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verður aftur á móti að gera ráð fyrir því að liðskriðið hafi valdið því að höggið sem kærandi hafi orðið fyrir við slysið hafi leitt til rótareinkenna (verkjavandamála) sem kærandi virðist samkvæmt gögnum málsins ekki hafa verið með fyrir slysið. Það sé því ljóst að E hafi undanskilið þá verki sem rekja megi til liðskriðsins við mat á afleiðingum slyssins sem hér um ræði, en eftir á að hyggja sé rétt að mati Sjúkratrygginga Íslands að fella þá verki, að minnsta kosti að hluta til, undir slysið X 2015. Því til stuðnings megi líta svo á að kærandi hafi verið veikari fyrir vegna liðskriðsins þegar hann hafi orðið fyrir því slysi sem hér um ræði. Þar sem liðskriðið virðist samkvæmt gögnum málsins hafa verið einkennalaust þá verði að mati Sjúkratrygginga Íslands að meta afleiðingar slyssins með hliðsjón af þáverandi ástandi kæranda, þ.e. tjón kæranda hefði að öllum líkindum verið minna ef hann hefði verið fullkomlega líkamlega hraustur á slysdegi. Það sé því ekki rétt að mati Sjúkratrygginga Íslands að taka einkenni vegna liðskriðs ekki með í reikninginn við mat á varanlegum afleiðingum slyssins.  

Af þessu megi ráða að ekki sé óeðlilegt að miða við kafla VI.A.c., mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum, sem gefi allt að 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Hvorki komi fram að um sé að ræða hreyfiskerðingu né viðvarandi rótarverk og taugaeinkenni eins og áskilið sé í þeim lið sem C læknir og D hrl. vísi til í matsgerð sinni. Það að kærandi þurfi hugsanlega síðar að fara í spengingaraðgerð vegna liðskriðsins sé óháð áverkanum þar sem margir sjúklingar með liðskrið þurfi að fara í hryggspengingu vegna einkenna, eða vegna truflana á starfsemi mænu eða tauga sem leiði af liðskriðinu, fyrr eða síðar. Það kunni þó að vera að áverkinn geti flýtt fyrir að gera þurfi slíka aðgerð.

Með hliðsjón af framangreindu telja Sjúkratryggingar Íslands að rétt sé að hækka örorkumatið vegna afleiðinga slyssins 11. október 2015 úr 8% varanlegri læknisfræðilegri örorku í 10%.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X 2015. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun þar sem mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda var hækkað úr 8% í 10%.

Í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. febrúar 2017, segir um tildrög slyss kæranda:

„Vorum að prófa [...].Fórum út fyrir [...].Ég fæ [...] beint aftan á bakið og klemmist á milli [...]. Ég slasast á baki og öxl. Í dag er ég enn að glíma við þetta slys er með liðskrið sem þrýstir inn að mænu,ég er dofinn niður í fót,get sitið kjurr í stutta stund.Ég get ekki stundað neinar íþróttir og er búin að reyna mikið en enda bara rúmliggjandi í nokkra daga eftir slíkar æfingar. Framtíðarform mín voru að fara í G en það verður því miður ekki. Í dag er ég [...] og hef þurft að vera frá vinnu þar vegna bakverkja. Ég þarf að passa mikið uppá að reyna ekki mikið á bakið til að vera þokkalegur. Ég finn til í baki alla daga.“

Í samskiptaseðli H læknis, dags. X 2015, segir meðal annars:

„Var í [...] og fékk [...] yfir sig. Finnur mest til í hæ. öxl, getur ekki hreyft um öxlina. Þreifieymsli lat. yfir clavicula og AC lið.

Einnig bólginn yfir mjóbaki. Engin verkur niður í fætur. Engin dofi.

Rtg öxl. sýnir engin beináverka. Ráðlagt verkjalyf. Endurmat pn.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi í kjölfar slyssins greiningarnar mar á mjóbaki og mjaðmagrind, S30.0, og tognun á öxl, S43.3.

Í niðurstöðu segulómrannsóknar, dags. X 2015, segir meðal annars:

„RTG LENDARLIÐIR-SPJALDHRYGGUR: Fimm lendarliðbolir án rifja. Síðan er lumbosacral yfirgangsliður með transvers processum sem vaxa yfir á massa lateralis sacri og rudimeter disc. Það er aðeins skrið fram á við á L4 miðað við S1 og virðist rof í rótarboganum beggja vegna en mælt er með því að þetta verði skoðað betur með TS rannsókn. Beingerð er heil og órofin í lendarliðbolunum og eðlileg hæð á þeim. NIÐURSTAÐA: Grunur um spondylolisthesis L5 beggja vegna mælt með TS rannsókn af lumbosacral mótum.“

Í niðurstöðu tölvusneiðmyndarannsóknar, dags. X 2015, segir meðal annars:

„TS LUMABLHRYGGUR: Gerð er spiral rannsókn sem nær yfir þrjú neðstu bilin. L3-L4: Eðlilegt. L4-L5: Þrengir ekki að mænugangi eða rótarvösum. L5-S1: Hér er rof á liðbogum lateralt. Rofið er töluvert víðara vinstra megin þar sem að rofið mælist um 7mm. Hægra megin er gapið minna, rofið mælist tæplega 2mm. Skrið fram á við L5 á S1 er á bilinu 4-5mm. Töluverð disc útbungun er í neural foraminin bilateralt, mun meiri hægra megin. Ekki þrengir að mænugangi. NIÐURSTAÐA: Spondylolysa og spondylolisthesa L5 á S1. Töluvert þrengir út í neural foramina vegna disc materials, mun meira hægra megin.“

Í áverkavottorði I læknis, dags. 24. janúar 2017, segir í samantekt og áliti:

„Ingimar lendir í slysi X 2015. Slysið er þess eðlis að það getur hafa leitt til brots eins og hryggjarliðslos. Einkenni voru mikil frá upphafi og fremur óvenjulegt útlit er með mismunandi gliðnun í hryggjarliðslosinu. Það verður hins vegar ekki fullyrt með vissu hvort um hafi verið að ræða einhverjar breytingar fyrir slysið en brjóskþófalækkun getur bent til þess að um hafi verið að ræða einkennalaust hryggjarliðslos/skrið fyrir slysið. Það er hins vegar alveg ljóst að ábending fyrir spengingaraðgerð er vegna afleiðinga slyssins.“

Í matsgerð C bæklunarlæknis og D hrl., dags. 4. október 2017, segir svo um skoðun á kæranda 6. september 2017:

„X karlmaður sem kom vel fyrir og gaf góða sögu.A sat kyrr á meðan á viðtali stóð en upplýsti þó að hann hafi verið slæmur í baki við lengri setur undangengna 2-3 daga þegar hann var á [...]. Fótstaða er góð og ganglimir langir. A er X cm á hæð og X kg að þyngd. Hann er grannvaxinn. Almenn líkamsstaða góð.

A gat gengið eðlilega og eymslalaust á tám. Þegar hann gekk á hælum þá stakk hann aðeins við á vinstri fæti. Sagðist þá finna fyrir eymslum í vinstri hæl og upp í kálfa. A sagði að það tæki í miðlínu neðst í mjóbaki þegar hann settist á hækjur sér. Hann gat gengið í hækjustöðu en fékk þá verri mjóbakseymsli þegar hann færði vinstri fót fram.

Bolvinda 30° til vinstri og 40°- 50° til hægri. Í báðum endastöðum eymsli vinstra megin við neðsta hluta lendhryggsúlu. Eymsli verri við bolvindu yfir til vinstri. Við framsveigju um mjóbak þá fór A í hreyfinguna með nokkuð beint bak. Þegar fingurgómar voru komnir rétt niður fyrir hné þá sagðist hann finna fyrir eymslum vinstra megin við efsta hluta lendhryggsúlu en þegar hann var kominn í endastöðu þ.e. með fingurgóma að miðjum sköflungum þá sagðist hann finna fyrir eymslum í miðlínu neðst í mjóbaki. Þau eymsli héldust í uppréttu. Aftursveigja hins vegar liðug og eymslalaus. Hliðarsveigjur til beggja átta innan eðlilegra marka. Sveigja yfir til hægri eymslalaus en í endastöðu sveigju til vinstri komu fram eymsli vinstra megin við neðsta hluta lendhryggsúlu. Það voru engin fjaðureymsli yfir brjósthryggsúlu. Það voru þreifieymsli yfir langvöðvum vinstra megin við neðsta hluta brjósthryggsúlu en a.ö.l. engin langvöðvaeymsli í brjóstbaki. Það voru fjaðureymsli yfir allri lendhryggsúlu. Þreifanleg aftursveigja neðst í lendhryggsúlunni. Langvöðvaeymsli voru hægra megin við neðsta hluta lendhryggsúlu en vinstra megin voru langvöðvaeymsli meðfram allri lendhryggsúlunni, verst neðst. Engin eymsli voru yfir spjaldliðum eða stóru mjaðmahnútum.

Upplyfta ganglima (SLE) 70° beggja vegna. Hreyfingar takmörkuðust af styttingu í aftanverðum lærvöðvum. Mjaðmahreyfingar beggja vegna eðlilegar og eymslalausar fyrir utan að í fullri beygju um vinstri mjaðmalið þá fann Ingimar fyrir eymslum vinstra megin neðst í mjóbaki.

Gróf taugaskoðun neðri útlima eðlileg fyrir utan að það var aðeins skertur kraftur við að rétta úr vinstri stórutá gegn álagi (EHL).“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X mann sem fyrir um X árum síðan lenti í slysi því sem hér er til umfjöllunar. Hann hefur almennt verið heilsuhraustur og hafði skv. vottorði heilsugæslulæknis ekki fyrri sögu um mjóbaksverki. Degi fyrir slys það sem hér er til umfjöllunar féll tjónþoli á bakið í [...] og kveðst tjónþoli hafa rispast á baki, en áverkinn ekki hamlað honum á neinn hátt. Styður sú staðreynd að hann fór daginn eftir á [...] þá frásögn.

Í slysinu þann X 2015 var tjónþoli í [...] er [...] lenti með [...] á baki hans. Féll hann í [...]. Tjónþola var ekið á J og kvartaði við komu þangað einkum um einkenni í hægri öxl, en var einnig bólginn yfir mjóbaki. Gerð var röntgenrannsókn af hægri öxl sem ekki sýndi neina beinaáverka. Tjónþoli leitaði til læknis fjórum dögum eftir slysið og kvartaði þá um einkenni í baki. Var á næstu dögum gerð bæði röntgen- og sneiðmyndarannsókn af lendarliðum og spjaldhrygg. Sýndi sneiðmyndarannsókn að rof var í liðbogum í liðbili L:V-S:1. Rofið töluvert víðara vinstra megin og mældist þar um 7 mm rof. Hægra megin var gapið minna og mældist tæplega 2 mm. Skrið fram á við á L:V á bilinu 4-5 mm. Töluverð útbungun á brjóski út í bæði taugarrótarop, mun meira hægra megin. Ekki þrenging á mænugangi. Var tjónþoli í sambandi við við sérfræðing í heila- og taugaskurðlækningum sem ráðlagði sjúkraþjálfun og styrktaræfingar. Þá leitaði tjónþoli til I bæklunarlæknis X 2016. Lét I gera segulómunarrannsókn af lendhrygg sem sýndi m.a. lítilsháttar brjóslækkun á milli 4. og 5. lendarliðar og hryggliðlos með rofi í bogum á 5. lendarlið beggja vegna. Skriðið um 6 mm. og kröftug rótarþrengsli vegna skriðsins og útbungandi brjóskþófa. Taldi I að ábending væri fyrir spengingaraðgerð á hrygg, en ekki hefur orðið af henni og óljóst hvort svo verði. Að áliti I er slysið þess eðlis að það geti hafa leitt til brots eins og hryggjarliðlos, einkenni hafi verið mikil frá upphafi og fremur óvenjulegt útlit sé með mismunandi gliðnum í hryggjarliðlosinu. Ekki verði fullyrt með vissu hvort um hafi verið að ræða einhverja breytingar fyrir slysið, en brjóskþófalækkun geti bent til þess að um hafi verið að ræða einkennalaust hryggjaliðlos fyrir slysið. Það sé hins vegar alveg ljóst að ábending fyrir spengingaraðgerð sé vegna afleiðinga slyssins.

Við mat á orsakatengslum milli slyssins og núverandi einkenna líta matsmenn í fyrsta lagi til þess að fyrir slysið hafi tjónþoli ekki sögu um mjóbaksverki fyrir slysið. Þá telja matsmenn ekki líkur til þess að atburður er átti sér stað degi fyrir slysið eigi þátt í núverandi einkennum, með hliðsjón af því sem áður er lýst um þann atburð. Í slysinu fékk tjónþoli þungt högg á bakið af [...] er lenti á honum. Var slysið því augljóslega til þess fallið að valda áverka á bak. Eftir slysið greindist hryggjarliðlos og brjóskþófalækkun í lendhrygg. Eins og fram kemur í vottorði I bæklunarlæknis er ekki hægt að fullyrða með vissu hvort um einhverjar breytingar í hrygg hafi verið að ræða fyrir slysið. Hafi svo verið þá ollu þær breytingar tjónþola ekki einkennum fyrir slysið og hafa þá jafnframt gert hann viðkvæmari en ella fyrir áverka líkt og hann hlaut. Matsmenn telja þó það staðreynd að um mismunandi [...] gliðnun í hryggjarliðlosinu var um að ræða benda til þess að um afleiðingar áverka sé að ræða. Eftir slysið hefur tjónþoli glímt við viðvarandi einkenni í mjóbaki þrátt fyrir þá meðferð sem reynd hefur verið og telur I í áðurnefndu vottorði ábendingu fyrir spengingaraðgerð, sem hann telur ljóst að sé vegna afleiðinga slyssins. Með vísan til alls þess sem að framan greinir telja matsmenn meiri líkur en minni til þess að núverandi mjóbakseinkenni tjónþola séu að rekja til slyssins og orsakatengsl teljist vera fyrir hendi. Eins og fram er komið hefur verið talin ábending fyrir spengingaraðgerð á hrygg vegna liðskriðs tjónþola. Ekkert liggur þó fyrir um hvort og þá hvenær af slíkri aðgerð yrði. Verður því að setja þann fyrirvara við matið að slík aðgerð kunni að draga að nokkru úr einkennum tjónþola. Til þess er hins vegar einnig að líta að ef slík aðgerð er gerð á ungum manni, líkt og tjónþoli er, þá eykur spengingin álag á aðra hluta lendhryggjar með aukinni slithættu og óþægindum af þeim sökum.“

Niðurstaða matsgerðarinnar er 12 stiga varanlegur miski og um það mat segir í matsgerðinni:

„Við mat á varanlegum miska leggja matsmenn eins og áður segir til grundvallar varanlegan áverka á lendhrygg. Við matið er eins og áður segir settur sá fyrirvari að gert er ráð fyrir því að með aðgerð í framtíðinni megi draga úr einkennum, en á móti komi þá aukin slithætta í öðrum hluta lendhryggs sem valdið geti óþægindum. Að teknu tilliti til þess telst varanlegur miski hæfilega metinn 12 stig og er við matið höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar, lið VI.A.c,.“

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 2. október 2017, segir svo um skoðun á kæranda 21. september 2017:

„Um er að ræða hávaxinn, X mann í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hann hreyfir sig lipurlega. Við mat á líkamsstöðu telst hún innan eðlilegra marka.

Við skoðun á mjóbaki er hann með skerta hreyfingu í öllum hreyfiferlum. Um 40cm vantar upp á að fingur nái gólfi í framsveigju, kvartar um óþægindi neðst í mjóbaki. Það eru þreifieymsli í vöðvum hliðlægt í mjóbaki og einnig talsverð eymsli yfir hryggjartindum í mjóbaki. Væg þreifieymsli í kveikjupunktum í rasskinnum beggja vegna. SLR neikvætt og taugaskoðun innan eðlilegra marka.“

Niðurstaða örorkumatstillögunnar er 8% varanleg læknisfræðileg örorka og í forsendum hennar segir meðal annars:

„Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ekki kemur annað fram en að ofanritaður hafi verið einkennalaus frá mjóbaki fyrir slys það sem hér er fjallað um. Líklega hefur verið um að ræða einkennalaus hryggjarliðslos og skrið fyrir slysið en ekki kemur fram að hann hafi farið í röntgenmynd af mjóbaki áður.

Við slysið fær hann talsvert högg á bakið og leitar strax til læknis og var með töluverða verki í mjóbaki í kjölfar slyssins. Hann var einnig með óþægindi í öxl sem jöfnuðu sig. Tölvusneiðmynd og síðan segulómun af hrygg leiddu í ljós lítilsháttar brjósklækkun milli 4. og 5. lendhryggjarliða og hryggjarliðslos með rofi í bogum á 5. lendhryggjarlið beggja vegna og var skriðið metið um 6mm eða af gráðu 1-2. Þá voru kröftug rótargangsþrengsli meira hægra megin vegna skriðsins og diskútbungandi brjósksþófa.

Telja verður meiri líkur en minni á því að einkenni ofanritaðs í dag verði rakin til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um. Skrið hefur líklega verið til staðar fyrir slysið en ekki liggja fyrir neinar fyrri myndir til samanburðar en nýjar myndir sýna talsvert skrið og er óvíst að það hafi aukist við áverkann heldur gert hann viðkvæmari fyrir afleiðingum áverkans en ella. Matsmaður telur þannig að öll einkenni hans í mjóbaki verði rakin til afleiðinga slyssins sem eru allslæm tognunareinkenni.

[…] Til grundvallar eru lagðar miskatöflur Örorkunefndar, liður VI. A.c. Ekki er um taugarótareinkenni að ræða. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi, sem var [...] með þeim afleiðingum að kærandi klemmdist [...]. Í matsgerð E læknis, dags. 2. október 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera allslæm tognunareinkenni í mjóbaki. Samkvæmt matsgerð C bæklunarlæknis og D hrl., dags. 4. október 2017, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera viðvarandi einkenni frá mjóbaki.

Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að meiri líkur en minni séu á að fyrir slysið hafi kærandi verið með einkennalaust skrið á hryggjarlið sem hafi við slysið versnað að því marki að valda bæði verkjum og einkennum um rótarklemmu. Ekki er lýst teljandi hreyfiskerðingu hjá kæranda af völdum slyssins. Þá telur úrskurðarnefndin að gögn málsins beri ekki með sér að kærandi hafi hlotið brot í hrygg við slysið. Í miskatöflum örorkunefndar fjalla liðir VI.A.c. um afleiðingar áverka á lendhrygg. Áskilnaður er um hreyfiskerðingu í liðum VI.A.c.4. og VI.A.c.5. og liðir VI.A.c.6. til VI.A.c.8. fjalla um brot á lendhrygg. Í ljósi þess að hvorki verður ráðið af gögnum málsins að kærandi búi við teljandi hreyfiskerðingu né hafi hlotið brot í hrygg koma framangreindir liðir ekki til greina við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda. Samkvæmt lið VI.A.c.3. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum til allt að 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Að mati úrskurðarnefndar lýsir sá liður best ástandi kæranda. Telur nefndin rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda til fulls samkvæmt þeim lið.

Að framansögðu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X 2015 sé hæfilega metin 10% með hliðsjón af lið VI.A.c.3. í miskatöflum örorkunefndar frá 2006. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2015, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir